Определение степени вероятности наличия ТЭЛА у больных ИБС

Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена тяжестью, высокой летальностью, трудностями своевременной диагностики из-за полиморфизма клиники. Оценка значения определения уровня D-димера плазмы крови способствует правильной диагностике. Но она должна интерпретироваться с данными других исследований. Использование клинического алгоритма с определением степени вероятности наличия ТЭЛА у больных ИБС при повышенном уровне Д-димера будет способствовать более целенаправленному диагностическому поиску.

Актуальность. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) одна из основных причин внезапной сердечной смерти. Летальность при нераспознанной ТЭЛА составляет около 30 %, при распознанной — 2-8 %, а доля среди госпитальной смертности — 12-15 %, [1,2]. У каждого третьего больного с тромбозом глубоких вен ТЭЛА протекает бессимптомно. У 40-70% больных ТЭЛА не диагностируют. Клиническая картина ТЭЛА весьма разнообразна, что, безусловно, затрудняет своевременную диагностику. Предложенный в последнее время тест с определением уровня Д-димера, бесспорно, является информативным и его используют в качестве метода скрининга, а повышенный уровень служит основанием для дальнейшего обследования. В то же время результаты определения уровня D-димера у госпитализированных пациентов зачастую оказываются ложноположительными из-за его повышения вследствие коморбидных состояний и тромбозов, не связанных с ТЭЛА [4]. У пожилых пациентов специфичность определения уровня D-димера, как диагностического теста, снижается до критических значений. Существенным ограничением к применению определения уровня D-димера в плазме крови в клинической практике является тот факт, что у пациентов с наличием в анамнезе явлений процессов тромбообразования в бассейне глубоких вен нижних конечностей содержание D-димера в плазме крови повышено по сравнению с общей популяцией, даже при отсутствии острых процессов тромбообразования. В то время как у пациентов, получавших ранее лечение по поводу тех или иных тромбозов, уровень D-димера может оставаться в пределах нормы даже при развитии массивных острых тромботических процессов по причине исходно сниженной его концентрации.

Для оперативного определения тактики ведения пациента с подозрением на ТЭЛА рекомендуется клинический алгоритм, основанный на сочетании ряда клиникоанамнестических признаков (табл. 1) [5,6] — таких как клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей, частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, резкое ограничение физической активности в течение трех дней или оперативные вмешательства в последние 4 недели, диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе, переливания крови в анамнезе, онкологические заболевания, в результате оценки которых можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента. При проверке этого алгоритма в клинической практике была показана его достаточно высокая диагностическая точность и воспроизводимость при использовании разными врачами.

Целью нашего исследования явилось изучение степени вероятности наличия ТЭЛА с учетом клинического алгоритма у больных при подозрении на ТЭЛА.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 59 больных ИБС с повышенным содержанием Д-димера. Все больные поступали в экстренном порядке с болевым синдромом в городской кардиологический центр. Мужчин было 37, женщин - 22, средний возраст составил 63,2±1,4. Для определения степени вероятности наличия ТЭЛА использовали таблицу.

Таблица 1 - Алгоритм определения вероятности наличия ТЭЛА у пациентов

Клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей, которые сочетались с резким ограничением физической активности в течение последних 2-х недель, установлены у 1 больного с нестабильной стенокардией и у 3-х больных с инфарктом миокарда, суммарная вероятность ТЭЛА у этих больных была определена как средняя. Тахикардия (число сердечных сокращений свыше 100 ударов в минуту) была выражена у большинства больных: у 26 (44%). У 2-х больных с нестабильной стенокардией и у 5-ти больных с инфарктом миокарда, она сочеталась с переливанием крови в анамнезе, по сумме баллов они также были отнесены в группу со средней вероятностью наличия ТЭЛА. ТЭЛА в анамнезе и тахикардия были выявлены у 4-х больных с инфарктом миокарда, по сумме баллов степень вероятности наличия ТЭЛА составила среднюю. По результатам нашего изучения степени вероятности наличия ТЭЛА у больных с повышенным уровнем Д-димера при нестабильной стенокардии она установлена как низкая у 17 больных (85%), у 3-х (15%) - как средняя. При инфаркте миокарда вероятность наличия ТЭЛА была значительно выше: в 30,8% случаев (12 больных) была расценена как средняя и в 69,2% (27 больных) - как низкая. Высокой степени вероятности ТЭЛА не было обнаружено. Значение определения повышенного уровня D-димера для оценки вероятности венозных тромбозов достаточно велико, особенно в сочетании с ультразвуковыми методами исследования [2,6,7]. Для подтверждения или исключения диагноза ТЭЛА в большинстве случаев необходимо провести несколько неинвазивных тестов или ангиопульмонографию [2,3,7]. Выявление средней степени вероятности ТЭЛА у больных ИБС может быть связано с наличием хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая была установлена у наших пациентов: 1 ст. - у 14; II ст. - у 39 т III ст. - у 6 больных. Многочисленные исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи уровня Д-димера с высоким риском тромбоэмболических осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Н.М. Воробьевой с соавт. (2009) на основе ретроспективного анализа 279 больных ХСН определено значение повышения уровня Д-димера при декомпенсации хронической сердечной недостаточности с высокой чувствительностью (79%) и специфичностью (65%). Уровень Д-димера превышал верхнюю границу нормального распределения у 146 (52%) больных ХСН, частота декомпенсации ХСН составила 27%. Проведенный корреляционный анализ обнаружил прямую взаимосвязь между содержанием Д- димера и возрастом, женским полом, наличием тромбоэмболических осложнений, декомпенсацией и ФК ХСН, систолическим давлением в легочной артерии и обратную — между уровнем Д-димера и ФВ ЛЖ. Из 57 пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности уровень Д-димера был нормальным у 21% и повышенным — у 79%. Среди 173 больных с компенсированной ХСН содержание Д-димера было в норме у 65% и превышало норму у 35%.

Таким образом, определение степени вероятности наличия ТЭЛА у больных ИБС, бесспорно, имеет большое значение в клинической практике, особенно при сочетании клинических признаков и симптомов тромбоза глубоких вен нижних конечностей с резком ограничением физической активности в течение последних 2- 4 х недель; тахикардией, наличием ТЭЛА и переливания крови в анамнезе.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Bernardi E., Prandoni P., Lensing A.W.A. et al. D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study // BMJ. — 1998. — №317. — Р. 1037-1040.
2. О.В. Булашова, М.И. Малкова. Значение Д-димера в диагностике и прогнозе тромбоэмболических осложнений у кардиологических больных.
3. Carson J.L., Kelley M.A., Duff A. et al. The clinical course of pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. — 1992. — №326. — Р. 1240-1245.
4. Долгов В.В., Спирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. — М.: Триада. 2005. - №142. -Р. 143 - 227.
5. Cushman M., Folsom A.R., Wang L. et al. Fibrin fragment D-dimer and the risk of future venous thrombosis // Blood. — 2003. — 101(4). — Р. 1243-1248.
6. Fancher T.L., White R.H., Kravitz R.L. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review // BMJ doi:10.1136/bmj.38226.719803.EB (published 21 September 2004).
7. Венозные тромбозы и эмболии у больных с сердечной недостаточностью Аверков О.В., Шевченко И.В., Мирилашвили Т.Ш., Кобалава Ж.Д. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №10 (4). — С. 101-106.