Эффективность интенсивной терапии желудочкой пароксизмальной тахикардии

Желудочковая тахикардия — это три или более комплекса QRS желудочкового происхождения с частотой более 100 в минуту. Клинические проявления желудочковой тахикардии могут быть разнообразными, они зависят от состояния больного, ЧСС, наличия органического поражения сердца и сопутствующей патологии. У одних больных желудочковая тахикардия протекает бессимптомно, у других же вызывает обмороки и внезапную смерть.

Все желудочковые тахикардии можно разделить на возникающие при ишемии миокарда и не связанные с ишемией. Ишемия влияет на формирование потенциала действия, продлевает рефрактерность и нарушает распространение возбуждения. Изменяется биохимическая среда клетки, в том числе состав электролитов и кислотность. При инфаркте миокарда некроз кардиомиоцитов происходит неравномерно: в области инфаркта рубцовая ткань соседствует с работающим миокардом. Это создает морфологический субстрат для повторного входа возбуждения (два пути с разной скоростью проведения и однонаправленной блокадой проведения водном из них). Желудочковая тахикардия, вызванная ишемией миокарда, обычно бывает полиморфной. При ишемии может происходит удлинение интервала QT, нередко в сочетании с инверсией зубцов Т. Удлинение интервала QT при полиморфных желудочковых тахикардиях, обусловленных ишемией миокарда, не столь выражено, как при другой разновидности полиморфной желудочковой тахикардии — пируэтной тахикардии. Ишемия — самая частая причина полиморфной желудочковой тахикардии на фоне нормального интервала QT.

Неишемические желудочковые тахикардии. К этим тахикардиям относятся реципрокная тахикардия с участием ножек пучка Гиса, желудочковая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка, желудочковая тахикардия из верхушки левого желудочка, пируэтная тахикардия на фоне врожденного удлинения интервала QT и другие наследственные желудочковые тахикардии, идиопатическая полиморфная желудочковая тахикардия, лекарственные желудочковые тахикардии, тахикардии при аритмогенной дисплазии правого желудочка, а также желудочковые тахикардии при воспалительных и инфекционных заболеваниях

Считается, что почти половина смертей от сердечнососудистых заболеваний происходит внезапно. Желудочковые аритмии — причина почти половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому изучение данной проблемы является весьма актуальной.

Материал и методы: нами изучены 192 карт вызова скорой медицинской помощи к больным с желудочковыми нарушениями сердечного ритма. Причиной возникновения аритмий у изучаемых больных были: острая ишемия миокарда- 36 (19%), постинфарктный кардиосклероз - 121 (63%), кардиомиопатии – 18 (9%), неишемические поражения сердца – 17 (9%). Время, прошедшее от начала приступа до обращения в скорую медицинскую помощь составило от 45 минут до 2-х часов. Состояние большинства больных было средней тяжести или тяжелое, почти у 12% оно было расценено как крайне тяжелое. Практически у всех больных нарушение ритма сопровождалось нестабильностью гемодинамики: от незначительного снижения артериального давления до развития аритмического шока.

Для уточнения диагноза аритмии всем больным проводилась регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Для желудочковой тахикардии характерны правильный ритм и расширенные комплексы QRS одинаковой формы, однако у 21% больных регистрировалась полиморфная желудочковая тахикардия, ритм был неправильным и отмечались уширенные комплексы QRS разной формы. Желудочковую тахикардию следует дифференцировать от наджелудочковых тахикардий с аберрантным проведением и блокадой ножек пучка Гиса, а также с расширением комплексов QRS, обусловленным метаболическими нарушениями. Отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой с аберрантным проведением — задача непростая. Поэтому в условиях скорой медицинской помощи при дефиците времени, информации и невозможности проведения дополнительных методов диагностики, любую тахикардию с широкими комплексами у больного с ИБС следует считать желудочковой, если не доказано обратное. По данным некоторых авторов более 80% всех тахикардий с широкими комплексами у больных с ИБС- желудочковые.

ЖТ у подавляющего большинства больных представляет реальную угрозу жизни - как ввиду резко отрицательного влияния на гемодинамику, так и из-за большой вероятности перехода в фибрилляцию желудочков.

Полученные результаты. Схемы купирования ЖТ хорошо известны и отработаны. Традиционным является начальное применение лидокаина или амиодарона. При отсутствии эффекта дальнейшее медикаментозное лечение нецелесообразно, хотя имеются данные об эффективности многих из них,

Купирование аритмии, у больных находящихся в стабильном состоянии (149- 80%), начинали с внутривенного введения лидокаина в дозе 3мг/ кг внутривенно струйно в течении 30-40 секунд, или кордарона 150-300 мг. внутривенно струйно в течении 5 минут. Если в анамнезе больного имелось указание на эффективность конкретного антиаритмического препарата, купирование пароксизма начинали с введения этого препарата. Чаще всего это были ритмилен,соталол, ß- адреноблокаторы. При применении противоаритмических препаратов пароксизм ЖТ купирован у 103 (69%) больных. Введение второго противоаритмического препарата было проведено 46 больным, что привело к купированию пароксизма у 16 (11%) больных. У 30 (20%)восстановить ритм не удалось. Госпитализировано всего 48 больных в городской кардиологический центр. Всем больным во время транспортировки проводилось мониторирование сердечного ритма, артериального давления, поводилось внутривенная капельная инфузия противоаритмических препаратов (лидокаин, кордарон)

У больных с нестабильной гемодинамикой, низким артериальным давлением, признаками левожелудочковой недостаточности (37- 20%) для купирования желудочковой тахикардии применялась электрическая кардиоверсия. Перед проведением кардиоверсии проводилась оксигенотерапия, вводились наркотические аналгетики (фентанил 0,05 мг, либо промедол 10 мг в/в), больной вводился в медикаментозный сон (диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания; электрический импульс синхронизируется с зубцом R на ЭКГ; используются хорошо смоченные прокладки или специальный гель, разряд производился на выдохе, в момент нанесения разряда электроды плотно прижимаются грудной клетке. При проведении кардиоверсии необходимо строго соблюдать правила техники безопасности: больной должен лежать на ровной твердой поверхности, не касаться металлических предметов, персонал во время нанесения разряда не должен касаться больного.После проведения первого разряда мощностью 100 ДЖсинусовый ритм восстановился у 22 (59%) больных. Проведение повторного разряда мощностью 200 ДЖ проведено 15 (41%) больным. Восстановление синусового ритма после второго разряда произошло у всех больных. После восстановления ритма и стабилизации артериального давления все больные госпитализированы в реанимационное отделение городского кардиологического центра. Во время транспортировки проводилась инфузионная терапия антиаритмическими препаратами, вазопрессорами при постоянном мониторировании сердечного ритма, артериального давления, оксигенотерапия через носовые катетеры.

Выводы. Диагностика пароксизмальных желудочковых тахикардий в большинстве случаев не представляет затруднений, однако, даже при наличии сомнений, любая аритмия с широким комплексом QRS в условиях скорой помощи должна рассматриваться как желудочковая.Лечение аритмии при стабильной гемодинамике и аритмии с известным способом подавления можно начинать с введения противоаритмических препаратов. Лечение аритмий сопровождающихся нестабильностью гемодинамики, левожелудочковой недостаточностью необходимо начинать с проведения электроимпульсной терапии. Правильно выбранная тактика является залогом эффективного купирования приступа и своевременной госпитализации больного в профильный стационар.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. А. В. Ардашева Клиническая аритмология. -М.: Медпрактика-М, 2009. -1220 с.
  2. Дощицин B.JI. Лечение больных с желудочковыми аритмиями // Рус.мед. журн. - 2001. - Т. 9, № 18/ - С. 736-742.
  3. Недоступ A.B. Принципы комбинированной антиаритмической терапии / A.B. Не доступ, О.В.Благова // Рус.мед. журн. - 2005. -Т. 13, №Ц. -С. 767-774.
  4. Ю. Н. Беленков Кардиология: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. - 1232 с.
  5. И. А. Латфуллин Кардиология: учебное пособие. - М.:МЕДпресс-информ, 2006. - 219 с.
  6. Л. И. Агапитов, Ю. М. Белозеров, В. В. Березницкая. Клиническая кардиология: руководство. - 2004. - Т. 5. - 396 с.
  7. Ю. И. Гринштейн Неотложная помощь в терапии и кардиологии: учебное пособие. - М.: Гэотар Медиа, 2008. - 213 с.
  8. Г. И. Сторожаков Руководство по кардиологии : в 3-х т. - М.: Гэотар Медиа, 2008. - Т. 1. - 2008. - 669 с.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...