Совместный эффект артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа на возникновение коронарной болезни сердца, смертности от болезней системы кровообращения, частоту ампутаций нижних конечностей и другие осложнения

Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) 2-го типа увеличивают риск коронарной болезни сердца (КБС) независимо друг от друга. Но при их сочетании риск КБС возрастает драматически, особенно у женщин. Среди больных СД 2-го типа распространенность АГ значительно выше, чем в общей популяции. Большинство из них получают 2 или более гипотензивных лекарств, а 30% принимают 3 и более лекарств. Установлена U-образную зависимость между АД и развитием КБС у афроамериканцев и у белых американцев в возрасте 30-49 лет. Обратная связь была установлена в старших возрастных группах (60 лет и старше). Агрессивное снижение АД (менее 120/70 мм рт.ст.) приводило к увеличению риска возникновения КБС в обеих расово-этнических группах. АГ и СД считаются независимыми факторами риска развития застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Поэтому улучшение контроля АД очень важно для первичной профилактики ЗСН у больных сахарным диабетом 2-го типа. За последние 10 лет численность больных СД 2-го типа удвоилась, прежде всего, в результате старения населения и увеличения распространенности ожирения, возросло также число ампутаций нижних конечностей.

Совместный эффект АГ и СД 2-го типа на возникновение коронарной болезни сердца (КБС) и смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в Финляндии был изучен Hu G. et al. (2007). В исследование были включены 49775 финнов в возрасте 25-74 лет без КБС и мозгового инсульта в анамнезе. При мульти-вариантном стандартизированном анализе рисков была установлена частота КБС 1,25; 1,69; 1,25; 1,83; 1,85; 2,39; 2,15 и 3,31 (p < 0,001) соответственно у мужчин с АГ 1-й степени (АД 140-159/90-94 мм рт.ст. или прием гипотензивных препаратов в начале исследования, но АД менее 160/95 мм рт.ст.), с АГ II-й степени (АД более 160/95 мм рт.ст.), возникновение диабета только во время длительного наблюдения, сочетание АГ 1-й степени и СД, сочетание АГ II-й степени и СД, диабет в анамнезе только в начале исследования, сочетание АГ 1-й степени и СД в анамнезе, сочетание АГ II -й степени и СД в анамнезе по сравнению с мужчинами без вышеуказанных состояний. Аналогичные данные были получены и среди женщин. Авторы пришли к заключению о том, что АГ и СД 2-го типа увеличивают риск КБС независимо друг от друга. Но при их сочетании риск КБС возрастает драматически, особенно у женщин.

Gudbjornsdottir S. et al. (2009), обследовав 1612 больных СД 2-го типа с впервые возникшей КБС до 2002 года и 4570 пациентов с впервые возникшей КБС до 2005 года из Шведского национального регистра СД, установили, что они редко лечатся в соответствии с рекомендациями клинических руководств. Проспективные исследования (2002-2005 годы) показали стабильно высокий уровень распространения факторов риска: избыточная масса тела - 86%/85%, ожирение - 41%/42% и курение среди лиц до 65 лет - 16%/19%. Поэтому, по мнению авторов, необходимы основанные на доказательной медицине превентивные вмешательства для вторичной профилактики СД 2-го типа и КБС.

В США прогнозируется увеличение числа больных СД 2-го типа с 23,7 млн. человек в 2009 году до 44,1 млн. человек к 2034 году. При этом расходы здравоохранения возрастут соответственно с 113 млрд. до 336 млрд. долларов США (Tashko G., Gabbay R., 2010). Эти исследователи отмечают, что среди больных СД 2-го типа распространенность АГ значительно выше, чем в общей популяции. Большинство из них получают 2 или более гипотензивных лекарств, а 30% принимают 3 и более лекарств. Тем не менее, лишь у 2,7% из 30% больных достигается уровень АД менее 130/80 мм рт.ст. (Godley P. et al., 2005; Prevost G. et al., 2005; Mann D. et al., 2009).

АГ и СД считаются независимыми факторами риска развития застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Поэтому улучшение контроля АД очень важно для первичной профилактики ЗСН у больных сахарным диабетом 2-го типа (Zhao W. et al., 2014).

Учитывая эти обстоятельства, современные Американские и Европейские клинические руководства рекомендуют проводить более агрессивную тактику снижения АД (соответственно менее 140/80 мм рт.ст. и 140/85 мм рт.ст.) у больных с СД по сравнению с пациентами без СД (АД менее 140/90 мм рт.ст.) (American Diabetes Association, 2013; ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension, 2013). Однако, как будет изложено ниже, очень низкие уровни АД ассоциируются с увеличением риска развития коронарной болезни сердца, мозгового инсульта и застойной сердечной недостаточности (Zhao W. et al., 2013, 2014).

У многих больных АГ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа плохо контролируется АД. Duqqirala M. et al. (2005) установили следующие предикторы плохого контроля АД в США: 1) изначально изолированная АГ, 2) изначально неконтролируемая АГ, 3) прием гипогликемических препаратов вместо диеты и физических упражнений или прием инсулина, 4) прием трех или более гипотензивных лекарств и 5) пожилой возраст. Предикторами хорошего контроля АД оказались: 1) прием нитратов, 2) ишемическая болезнь сердца в анамнезе, 3) как минимум один ежегодный визит к врачу.

По данным Baynouna L. et al. (2014), в ОАЭ предиктором хорошего контроля АД и сахара крови у 512 больных АГ в сочетании с СД была клиника, в которой они лечились.

McLean D. et al. (2006) также указывают на плохой контроль АГ у больных СД 2-го типа. Эти авторы провели систематический обзор 44 исследований, охвативших 77649 больных СД 2-го типа, из которых у 47964 (62%) имели АГ. 83% пациентов с АГ принимали гипотензивные препараты, но только у 12% из них осуществлялся эффективный контроль АД (130/85 мм рт.ст. и менее). Вместе с тем, установлена прямая связь между систолическим или диастолическим АД и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2-го типа (The Canadian Hypertension Society, 2005). Однако врачи лучше контролируют сахар крови, нежели АД у больных СД 2-го типа. Например, АД ниже 140/90 мм рт.ст. было отмечено только у 9% пациентов с СД 2-го типа, в то время как данный уровень АД был обнаружен у 13% пациентов без СД 2-го типа (McLean D. et al. (2006).

Большинство клинических руководств по лечению больных АГ в сочетании с сахарным диабетом рекомендуют снижать АД до менее 140/90 мм рт.ст. и более интенсивное или агрессивное снижение АД до менее 130/80 мм рт.ст. (Bangalore S. et al., 2011).

В исследовании ACCORD Study Group (2010), охватившем 4733 больных сахарным диабетом 2-го типа, пациенты были рандомизированы на 2 группы в зависимости от интенсивности контроля АД. В первой группе систолическое АД (САД) снижалось до менее 120 мм рт.ст. путем интенсивной терапии, а во второй группе проводилось стандартное лечение, при котором САД было менее 140 мм рт.ст.

В течение 4,7 лет проводилось наблюдение за «конечными точками», а именно, не смертельным инфарктом миокарда, не смертельным мозговым инсультом и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.

Установлено, что интенсивность контроля САД не влияет на частоту «конечных точек».

Вместе с тем, Zhao W. et al. (2013) указывают, что эффективный контроль АД приводит к снижению риска мозгового инсульта у больных СД 2-го типа, однако неизвестно при каком уровне АД этот риск становится наименьшим. Поэтому авторы провели проспективное 6,7летнее исследование среди 17536 афроамериканцев и 12618 белых пациентов с СД. За вышеуказанный период наблюдения были диагностированы 2949 случаев мозгового инсульта. Мульти-вариантный стандартизированный анализ рисков позволил установить U-образную зависимость между АД и развитием мозгового инсульта афроамериканцев и белых американцев. Агрессивное снижение АД (менее 110/65 мм рт.ст.) и высокое АД (более или равное 160/100 мм рт.ст.) вызывало увеличение риска развития мозгового инсульта.

Результаты этого обширного исследования также показали U-образную зависимость между АД и развитием КБС у афроамериканцев и у белых американцев в возрасте 30-49 лет. Обратная связь была установлена в старших возрастных группах (60 лет и старше). Агрессивное снижение АД (менее 120/70 мм рт.ст.) приводило к увеличению риска возникновения КБС в обеих расово-этнических группах.

Arguedas J. et al. (2013) провели обширное электронное исследование, включая базу данных тезисов обзоров эффективности (the Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, DARE), Кохрейновскую базу данных систематических обзоров (the Cochrane Database of Systematic Reviews), специализированный регистр группы гипертензии (the Hypertension Group Specialized Register, January 1946 - October 2013), Кохрейновский центральный регистр контролируемых исследований (the Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, 2013, Issue 9), MEDLINE (January 1946 - October 2013), EMBASE (January 1974 - October 2013), Clinical Trials.gov., и платформу регистра международных клинических исследований ВОЗ (the International Clinical Trials Registry Platform, WHO ICTRP). Авторы обнаружили 5 рандомизированных исследований, которые включали 7314 больных с АГ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа и они наблюдались 4,5 года. Исследования показали, что в группе больных, которые получали интенсивное лечение (САД менее 120 мм рт.ст.), включавшее большое количество гипотензивных препаратов, по сравнению с группой больных на стандартной терапии (САД менее 140 мм рт.ст.) было отмечено лишь одно отличие, а именно, снижение частоты мозгового инсульта. Более того, в группе с САД ниже 120 мм рт.ст. было обнаружено увеличение числа ряда негативных осложнений.

Что касается низкого диастолического артериального давления (ДАД) (менее 80 мм рт.ст.) при интенсивном лечении, то по сравнению со стандартной терапией (ДАД менее 90 мм рт.ст.) не было выявлено существенных различий в клинических исходах (инфаркт миокарда, мозговой инсульт или застойная сердечная недостаточность).

По данным длительного проспективного исследования в Великобритании (The United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS, 2013), было установлено, что улучшенный контроль сахара крови у больных СД 2-го типа снижает риск развития инфаркта миокарда на 16%. Строгий контроль АД у больных с впервые выявленным СД 2-го типа с использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или бета-блокаторов по сравнению с группой больных, не получавшей этих препаратов, уменьшает риск «конечных точек», обусловленных СД, на 24%, риск смертей, связанных с СД, на 32%, риск мозгового инсульта на 44% и микроваскулярных осложнений на 37% (Holman R. et al., 2008).

При обследовании 3500 новых случаев сахарного диабета 2го типа Bakris G. (2014) выявил у 39% из них артериальную гипертензию. Причем у каждого второго больного АГ возникла до начала микро-альбуминурии умеренной степени. АГ имела сильную связь с ожирением, высоким риском возникновения болезней сердца и смертности от них.

Bangalore S. et al. (2011), проведя анализ результатов рандомизированных исследований по базам данных PUBMED, EMBASE и CENTRAL, пришли к выводу о том, что для больных с АГ в сочетании с сахарным диабетом оптимальным уровнем САД является 130-135 мм рт.ст.

Наблюдение в течение 4,7 лет за 4687 больными с АГ в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа и различной степенью центрального ожирения не выявило каких-либо преимуществ интенсивного лечения (САД менее 120 мм рт.ст.) по сравнению со сходной группой больных, получавших стандартную терапию (САД менее 140 мм рт.ст.) (Barzilay J. et al., 2012).

Margolis K. et al. (2014), обследовав 10251 больных сахарным диабетом 2-го типа с АГ, установили, что тактика интенсивного снижения АД (САД менее 120 мм рт.ст.) и интенсивной липидо-снижающей терапии (симвастатин+фенофибрат) по сравнения со стандартными методами (САД менее 140 мм рт.ст.) и симвастатин+плацебо в 2-х группах больных с интенсивной и стандартной терапии гликемии (соответственно менее 42 ммоль/л и 5363 ммоль/л) привела к улучшению «конечных точек» (смертность от болезней системы кровообращения, не смертельных инфарктов миокарда и мозгового инсульта). Результаты этих исследований важны, поскольку Zhao W. et al. (2014) на основе 6- летнего наблюдения за 17510 афроамериканцами и 12592 белыми американцами было выявлено 7258 новых случаев коронарной болезни, которые имели статистически достоверную связь с уровнем гликогемоглобина крови (HbA1c). Эта ассоциация сохранялась при стратификации на пол, возраст, статус курения, использование сахаро-снижающих медикаментов и доход домохозяйств.

Эффективный контроль АД может снизить риск застойной сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа, однако, до настоящего времени не было известно какой уровень АД приводит к этому. В связи с этим, Zhao W. et al. (2014) провели проспективное когортное исследование 17181 афроамериканцев и 12446 белых американцев с АГ в сочетании с СД 2-го типа без ишемической болезни сердца и ЗСН в возрасте 30-94 лет. В течение 6,5 лет наблюдения было установлено 5089 (2229 белых американцев и 2860 афроамериканцев) случаев застойной сердечной недостаточности. Авторы выявили U-образную зависимость увеличения риска возникновения ЗСН как у белых американцев, так и у афроамериканцев. Другими словами, при низком АД (менее 120/70 мм рт.ст. - базовая линия и менее 130/80 мм рт.ст. - при проспективном наблюдении) и при высоком АД (более или равен 160/100 мм рт.ст. – базовая линия и более или равен 140/90 мм рт.ст. – при проспективном наблюдении) отмечалось повышение риска развития ЗСН.

The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (2014) в результате мета-анализа, охватившего 67475 индивидуумов из которых 51917 были включены в исследование, 4167 (8%) имели сердечно-сосудистые катастрофы в течение 4-х летнего наблюдения. Участники исследования были подразделены на 4 группы с момента начала исследования с риском возникновения кардиоваскулярных осложнений, которые включали мозговой инсульт, сердечную атаку, сердечную недостаточность и сердечную смерть, менее 11%, 11-15%, 15-21% и более 21%. Проведенный мета-анализ установил, что снижение АД в каждой из перечисленных 4-х групп приводит к статистически достоверному уменьшению сердечнососудистых осложнений.

Сахарный диабет ассоциируется с высоким риском ампутации нижних конечностей (Li Y. et al., 2012; Jeffcoate W., Margolis D., 2012). Вместе с тем, в последние годы наблюдается снижение частоты ампутаций нижних конечностей, в таких странах, как Нидерланды, Финляндия и США (соответственно на 37%, 49% и 65%) (Van Houtum W. et al., 2004; Ikonen T. et al., 2010; Li Y. et al., 2012).

Частота малых и больших ампутаций среди больных СД и в общей популяции Шотландии в 2004-2008 годах была изучена Kennon B. et al. (2012) (таблица 1).

Таблица 1 - Частота малых и больших ампутаций среди больных СД и в общей популяции Шотландии в 2004-2008 годах (Kennon B. et al., 2012]

За период 2004-2008 годов 2382 больных СД в Шотландии подверглись ампутации нижних конечностей, при этом 57,1% (1359 больных) прошли большие ампутации.

Количество общих ампутаций среди лиц с СД 2-го типа снизилось за 5-летний период на 29,8% (с 3,04 на 1000 в 2004 году до 2,13 на 1000 в 2008 году, p < 0,001). Частота больших ампутаций нижних конечностей уменьшилась на 40,7% (с 1,87 на 1000 в 2004 году до 1,11 на 1000 в 2008 году, p < 0,001).

В Англии, где за последние 10 лет численность больных СД 2-го типа удвоилась, прежде всего, в результате старения населения и увеличения распространенности ожирения, возросло также число ампутаций нижних конечностей (Department of Health survey for England, 2007).

Выводы:

1. АГ и СД 2-го типа увеличивают риск КБС независимо друг от друга. Но при их сочетании риск КБС возрастает драматически, особенно у женщин;
2. Среди больных СД 2-го типа распространенность АГ значительно выше, чем в общей популяции. Большинство из них получают 2 или более гипотензивных лекарств, а 30% принимают 3 и более лекарств;
3. АГ и СД считаются независимыми факторами риска развития застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Поэтому улучшение контроля АД очень важно для первичной профилактики ЗСН у больных сахарным диабетом 2-го типа;
4. За последние 10 лет численность больных СД 2-го типа удвоилась, прежде всего, в результате старения населения и увеличения распространенности ожирения, возросло также число ампутаций нижних конечностей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ACCORD Study Group, Cushman W., Evans G. et al. Effects of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. - N England J Med, 2010. - №362. - Р. 1575-1583.
2. American Diabetes Association. Summary of revisions for the 2013 clinical practice recommendations. - Diabetes Care, 2013. - №36 (1). - Р. 3.
3. Arguedas J., Leiva V., Wright J. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database System. Rev., 2013, October 30.
4. Bakris G. Treatment of hypertension in patients with diabetes mellitus. - UpToDate. - 2014.
5. Bangalore S., Kumar S., Lobach I., Messerli F. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and Bayesian random-effects meta-analysis of randomized trials. - Circulation, 2011. - 123 (24). - Р. 27992810.
6. Barzilay J., Howard A., Evans G. et al. Intensive blood pressure treatment does not improve cardiovascular outcomes in centrally obese hypertensive individuals with diabetes: the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Blood Pressure Trial. - Diabetes Care, 2012. - 35 (7). - Р. 1401-1405.
7. Baynouna L., Nagelkerke N., Al Ameri T. et al. Determinants of diabetes and hypertension control in ambulatory healthcare in Ali Ain, United Arab Emirates. - Oman Med J., 2014. - 29 (3). - Р. 234-238.