В данной статье проанализировано применение небулайзерной терапии с беродуалом при остром бронхообструктивном синдроме на догоспитальном этапе. Для проведения данной работы использовали компрессорный небулайзер и комбинированный препарат - беродуал. Всем больным проводилось комплексное клиническое обследование, включавшее анализ жалоб, анамнеза, физикальных и инструментальных методов.
Эффективность лечения беродуалом через небулайзер оценивали по купированию острого приступа удушья, количеству повторных обращений за СНМП, частоте госпитализаций больных и показателями компьютерной спирометрии проводимой до и после лечения.
Проведенная терапия с беродуалом через небулайзер позволила купировать приступ удушья у 97 % больных в течение 10-15 минут, только 5,2% больным потребовалась дополнительное внутривенное введение бронхолитиков и глюкокортикостероидов. Использованный нами препарат и способ его доставки являются наиболее эффективными и безопасными для купирования приступов удушья в условиях скорой медицинской помощи, поликлиники.
Применение небулайзерной терапии с беродуалом позволяет получить быстрый и устойчивый результат при лечении бронхиальной обструкции. Кроме того преимуществом данной терапии является отсутствие побочных эффектов, уменьшение количества повторных вызовов и госпитализации.
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма являются одной из актуальнейших проблем современной пульмонологии, так как занимают ведущее место среди болезней органов дыхания [1].
Многие исследователи рассматривают курение как главный фактор риска. Считается, что если человек выкуривает больше 20 сигарет ежедневно в течение 20 лет, вероятность ХОБЛ у него очень высока. Однако ХОБЛ может развиваться и у некурящих. По некоторым данным, ХОБЛ развивается только у 15-25 % заядлых курильщиков. Другие факторы риска ХОБЛ - это профессиональные вредности и загрязнение атмосферы или воздуха в помещениях(особенно высокое содержание оксидов Выбросы загрязнителей воздуха могут учащения госпитализаций больных ХОБЛ. Генетические дефекты, например антитрипсина, обусловливают развитие эмфиземы у некурящих и более раннее начало, увеличение тяжести и скорости прогрессирования ХОБЛ у курильщиков. Перенесенные в раннем детстве (до года) острые заболевания органов дыхания (в частности, пневмония и круп) могут вызывать бронхоэктазы, что связывают с бронхообструкцией и дальнейшим прогрессированием ХОБЛ. Пассивное курение у детей тоже может приводить к нарушению функции легких во взрослом возрасте и к увеличению смертности от ХОБЛ.
Бронхообструктивный синдром (БОС), несмотря на его различные клинико-функциональные и цитоморфологические проявления, является типичным для БА и ХОБЛ [2].
Лечение бронхообструктивного синдрома складывается из многих элементов, главными из которых являются обучение больных, отказ от курения, бронходилатирующая терапия (регулярный прием холиноблокаторов, глюкокортикоидов, антибактериальная комплексные реабилитационные мероприятия. Успех лечения БОС зависит от знания современных подходов к медикаментозной терапии заболевания.
бета2-адреностимуляторов, M- теофиллина), применение муколитическая терапия, терапия, кислородотерапия и
При всех стадиях ХОБЛ необходимы:
- исключение факторов риска;
- ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной;
- бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической пролонгированного «Атровент", тиотропиум бромид «Спирива";
терапии действия
ХОБЛ - короткого, (ипратропиум бромид
- ингаляционные кортикостероиды, системные кортикостероиды (бекламетазон дипропионат, будесонид, флютиказона пропионат);
- кислородотерапия;
- хирургическая редукция объема легких;
- искусственная вентиляция легких.
Несмотря на разработку и внедрение в медицинскую практику новых методов лечения и эффективных препаратов для купирования приступов удушья, в практике врачей скорой медицинской помощи, поликлиники в основном применяются такие препараты, как эуфиллин, магния сульфат, преднизолон, антигистаминные средства [2,3,4]. Все это обуславливает высокую повторную обращаемость и госпитализацию больных. Поэтому применение короткодействующих бронхолитических препаратов для оказания неотложной помощи при развитии бронхообструктивного препарата с использованием небулайзера сохраняет свою актуальность.
Главное звено патогенеза обструкции бронхов при ХОБЛ - бронхоспазм холинергического происхождения, который может быть подавлен антихолинергическими средствами. Эти средства блокируют опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва, вызванную самыми разными причинами. Данный эффект антихолинергических средств проявляется как при их использовании до начала действия провоцирующих факторов, так и при развившемся бронхоспазме.
Единственным обратимым компонентом бронхоспазма при ХОБЛ является парасимпатический тонус. Именно поэтому ингаляционные M-холиноблокаторы являются средством выбора при ХОБЛ. Наиболее широко применяется ипратропия бромид (ИТБ).
Благодаря слабой диффузии через слизистую бронхов ингаляционные M- холиноблокаторы при правильном использовании не вызывают системных побочных эффектов.
Особенно эффективно длительное применение ИТБ, что было доказано при сравнении монотерапии этим препаратом с длительной монотерапией бета2- адреностимуляторами. По данным мета-анализа 7 клинических испытаний, при монотерапии ИТБ улучшались показатели функции внешнего дыхания - ОФВ1 и ЖЕЛ и усиливался постбронходилатационный ответ. Длительное применение ИТБ нормализует сон и повышает РаО2 у больных ХОБЛ, снижая частоту обострений заболевания.
ИТБ используется преимущественно в виде аэрозоля в ингаляторах-дозаторах (20 мкг ИТБ в одной ингаляционной дозе). Рекомендуемая схема лечения: 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Бронхолитическое действие ИТБ развивается медленно, достигает максимума через 30-60 минут и продолжается в течение 5-8 часов. Медленное наступление эффекта в ряде случаев может расцениваться больными как отсутствие действия лекарства.
При легкой ХОБЛ ИТБ назначают преимущественно в периоды ухудшения состояния больных. Длительность его применения не должна быть менее 3 недель. Однако необходимо помнить, что применение ИТБ может вызывать синдром отмены.
При ХОБЛ средней и тяжелой степени ИТБ применяют постоянно. Рекомендуется оценка эффективности лечения при 3-недельном использовании, так как результаты бронходилатационного теста недостаточно информативны. Снижение клинической симптоматики и увеличение ОФВ1 на 15 % и более за 3 недели подтверждает эффективность применения ИТБ. У больных ХОБЛ среднего и тяжелого течения возможно увеличение дозы ИТБ. Однако и в таких случаях не всегда удается подавить бронхоспазм. У больных этой категории эффективно комбинированное лечение M-холиноблокаторами и бета2- адреностимуляторами.
Сочетание бета2-адреностимуляторов с M- холиноблокаторами потенцирует бронходилатирующий эффект и позволяет существенно снизить суммарную дозу бета-адреностимуляторов и тем самым снизить риск побочного действия последних. Преимуществом комбинированной терапии является также воздействие на два патогенетических механизма бронхоспазма и быстрое начало бронходилатирющего действия. Весьма удобна комбинация ИТБ 20 мкг + фенотерол 50 мкг препаратов в одном ингаляторе, особенно для купирования острого бронхообструктивного синдрома.
Целью нашего исследования была сравнительная оценка эффективности применения комбинированного бронхолитика, вводимого с помощью небулайзера для купирования острого бронхообструктивного синдрома.
Материалы и методы: для проведения данной работы использовали компрессорный небулайзер «Бореал», Италия. Небулайзер - это устройство для преобразования жидкости в аэрозоль, оптимальные для проникновения в мелкие бронхи и альвеолы. К преимуществам небулайзерной терапии относятся отсутствие координации вдоха и ингаляции, создание высокой дозы лекарственного препарата в дыхательных путях за короткий период времени, простота и удобства выполнения [3,4].
Из препаратов применяли комбинированный препарат - беродуал («Берингер Ингельхайм», Германия), во флаконах 20 мл, в состав которого входят стимулятор b2 адренорецепторов фенотерол и М-холинолитик- атровент. Большинство исследователей отмечают, что использование комбинированных препаратов при купировании приступов удушья приводить к большему эффекту по сравнению с монотерапией b2-агонистами. Так как при их совместном применении бронхолитический эффект увеличивается за счет воздействия этих препаратов на разные механизмы бронхообструкции и разные точки приложения действия (проксимальные и дистальные бронхи) [4].
Небулайзерная терапия c беродуалом была применена у 97 больных со среднетяжелыми и тяжелыми приступами удушья, обратившихся на станцию скорой медицинской помощи и в поликлинику ВОВ. Средний возраст обследованных больных составил (54,2±7,1) лет, из них мужчин было 43 (45,2%), женщин - 54 (54,8%). Контрольную группу составили 75 больных, получавших традиционную терапию с применением препаратов эуфиллина 2,4% -10,0 в/в, преднизолона 30-60 мг в/в, магния сульфат 10,0 в/в.
Длительность заболевания обследуемых больных колеблется от 2 до 8 лет, и в среднем составила (5,8±3,0) лет. Частота приступов удушья колебалось от единичных случаев у одних пациентов до 2-5 приступов в сутки у других. Всем больным проводилось комплексное клиническое обследование, включавшее анализ жалоб, анамнеза, физикальных и инструментальных методов.
Эффективность лечения беродуалом через небулайзер оценивали по купированию острого приступа удушья, количеству повторных обращений за СНМП, частоте госпитализаций больных и показателями компьютерной спирометрии проводимой до и после лечения.
Результаты и обсуждение: по данным компьютерной спирометрии наилучшие показатели функций внешнего дыхания были получены у больных через 15 минут после проведения небулайзерной терапии: ОФВ1 увеличился на 11,5%, тогда как в контрольной группе больных результаты были несколько ниже. Через 30 минут практически все показатели спирометрии в двух группах достоверно увеличились. В группе больных получавших беродуал через небулайзер: ОФВ1 - на 17,1%, индекс Тиффно - на 13,9%, тогда как в контрольной группе: ОФВ1
- 12,0%, индекс Тиффно - 10,8%. Изменения показателей спирометрии через 60 минут после купирования приступа была более значимым у больных получавших беродуал через небулайзер, чем в контрольной группе. В группе больных после применения небулайзерной терапии ОФВ1
- достоверно увеличился на 18,6%, индекс Тиффно - 13,3%. В контрольной группе только на 2,3%, ОФВ1 - увеличился на 13,0%, индекс Тиффно -на 10,1% (рисунок 1).
Проведенная терапия с беродуалом через небулайзер позволила купировать приступ удушья у 97 % больных в течение 10-15 минут, только 5,2% больным потребовалась дополнительное внутривенное введение бронхолитиков и глюкокортикостероидов. Больные в госпитализации не нуждались. Побочных эффектов не наблюдали. Согласно данным некоторых авторов, терапия комбинированными препаратами позволяет значительно уменьшить дозу b2- агонистов и таким образом снизить потенциал развития побочных реакций [4,5].
У больных получавших традиционную терапию наблюдали такие побочные эффекты как повышение артериального давления у 10,6 %, тахикардия у 18,7 %, аритмии у 13,3 %. Среди них в госпитализации нуждались 4 (5,3%) больных. Полученный результат согласуется с данными литературы [4,5] и еще раз доказывает отрицательное действие эуфиллина на возбудимость миокарда.
При применении небулайзерной терапии с беродуалом повторная обращаемость составила 4,2%, тогда как у больных контрольной группы она была почти в 2 раза больше (8,2%).
Выводы: полученные данные свидетельствуют, что использованный нами препарат и способ его доставки являются наиболее эффективными и безопасными для купирования приступов удушья в условиях скорой медицинской помощи, поликлиники. Применение неб ул а й з е рной терапии с беродуалом позволяет получить быстрый и устойчивый результат при лечении бронхиальной обструкции. Кроме того преимуществом данной терапии является отсутствие побочных эффектов, уменьшение количества повторных вызовов и госпитализации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for astma management and prevention Updated 2011 / / http// www.ginastma.org
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lang Disease. Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011// http// www
- Авдеев С.Н. Роль комбинированного использования b2 агонистов и антихолинергических препаратов при бронхиальной астме / Пульмонология.- 2003.- №2. - С. 117-122.
- Верткин А.Л., Намазова Л.С., Элькис И.С., Вилковыский Ф.А., Бараташвили В. и др. Эффективность и безопасность небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе // Пульмонология.- 2002.- №
- - С.110- 116.
- Бендер С.Б., Визель А.А. Современные подходы к лечению приступа удушья у больных бронхиальной астмой // Тер. Архив, 2000.- № 8.- С.10 - 12.