Периоперационное ведение пациентов с сахарным диабетом

Тактика ведения больных с сахарным диабетом может варьировать в зависимости от объема оперативного лечения, исходного состояния больного и типа имеющегося у него СД. Среди тех целей, которые должен ставить перед собой врач при ведении больного СД в периоперационном периоде, можно выделить следующие: предотвращение послеоперационных осложнений, обеспечение нормального заживления раны, исключение гипогликемии, исключение кетоацидоза и гипергликемии.

При неотложных состояниях тактика ведения больных сахарным диабетом (СД) имеет свои особенности. Так, оперативные вмешательства резко повышают риск декомпенсации диабета и без необходимой коррекции терапии могут приводить к угрожающим жизни последствиям. Важной проблемой является также коррекция углеводного обмена у больных сахарным диабетом с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно в условиях операционного стресса[1].

Возникновение необходимости оперативного лечения у больных, страдающих сахарным диабетом, требует изменения тактики рекомендуемой сахароснижающей терапии.

Любое хирургическое вмешательство резко увеличивает риск декомпенсации СД и без соответствующей коррекции терапии может привести к серьезным, нередко угрожающим жизни последствиям. Целый ряд факторов способен оказать негативное влияние на углеводный обмен как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Само заболевание, вызвавшее необходимость проведения операции (воспаление, абсцессы, перитониты, опухоли и т.д.), может оказывать существенное влияние на метаболизм глюкозы. Хирургическое лечение обычно сопровождается периодом голодания и сопряжено с риском инфекционных осложнений, что увеличивает риск декомпенсации СД. Кроме того, препараты, назначаемые в процессе оперативного лечения, также могут влиять на содержание глюкозы в крови. Наконец, сама по себе хирургическая травма и гормональный ответ контринсулярных гормонов (кортизол, катехоламины) на стресс вызывают значительные изменения, приводят к активации катаболических процессов, гипергликемии и кетогенезу.

На фоне оперативного вмешательства, как и на фоне любого стресса, резко повышается инсулинорезистентность. Снижение чувствительности к инсулину отмечается даже после небольших по объему и неосложненных хирургических вмешательств. Так, Brandi и соавт. показали, что в первые 24 часа после хирургического лечения необходимая для поддержания эугликемии доза инсулина может повышаться в 8 раз. После проведения лапароскопической холецистэктомии чувствительность к инсулину снижалась на 50%. Развившаяся инсулинорезистентность сохранялась на протяжении 5 дней после операции [2].

Основными причинами смерти при СД на фоне оперативного лечения являются инфаркт миокарда, кетоацидоз и инфекционные осложнения. Hjortrup и соавт. установили, что при своевременной и оптимальной коррекции сахароснижающей терапии смертность в послеоперационном периоде у больных СД не отличается от таковой у здоровых лиц. Между указанными группами не отмечалось различий и по частоте послеоперационных осложнений [3].

Вопрос о целевых значениях гликемии до, во время и после операции продолжает обсуждаться. Очевидно, что гипергликемия ухудшает прогноз сопутствующего заболевания, ведет к повышению риска электролитных нарушений, дегидратации и послеоперационных инфекционных осложнений. В то же время стремление к обязательному достижению нормогликемии увеличивает риск гипогликемии. Так, Hjortrup и соавт. показали, что у лиц, перенесших операцию и имеющих в послеоперационном периоде нормогликемию (<6 ммоль/л), частота различных осложнений была выше, чем у больных с относительно более высоким уровнем гликемии [3]. В настоящее время оптимальными показателями, которые необходимо поддерживать на фоне хирургического вмешательства, считаются уровни гликемии в пределах от 6,0 до 12 ммоль/л [1].

В литературе относительно немного публикаций, обобщающих тактику ведения больных СД при хирургических вмешательствах и содержащих оценку используемых при этом схем лечения. В одной из них рассматривалось влияние периоперационного контроля гликемии на развитие инфекционных осложнений у больных СД, которым проводилась операция аортокоронарного шунтирования [4]. Было обнаружено, что постоянное внутривенное введение инсулина во время операции и в течение двух послеоперационных суток, обеспечивающее в условиях мониторинга поддержание гликемии на уровне ниже 200 мг/дл, полностью предупреждало развитие ранних осложнений, в т.ч. глубокой инфекции в операционной ране. Уместно отметить, что такое осложнение приводит к увеличению сроков госпитализации в среднем на 16 дней и увеличивает стоимость лечения. В работе было четко продемонстрировано, что гипергликемия в послеоперационном периоде является независимым фактором риска развития инфекции (раневой, мочевых путей, пневмоний). Обнаружилось также, что инфузионное введение инсулина обеспечивает снижение летальности в раннем послеоперационном периоде.

В исследовании VanderBerghe и соавт. (2001) оценивались результаты назначения интенсивной инсулинотерапии в отделении реанимации хирургической клиники по данным наблюдения за 1548 больными. При ее проведении гликемия поддерживалась на уровне между 80 и 100 мг/дл (4,4-6,1 ммоль/л). Использование этого метода привело к снижению смертности с 8,0% (при обычном лечении) до 4,6%. За счет применения интенсивной инсулинотерапии общая внутригоспитальная смертность уменьшилась на 34%, частота острой почечной недостаточности, требующей проведения диализа, - на 41%, число случаев переливания эритроцитарной массы - на 50%, частота инфекций - на 46% [5].

При подготовке к операции необходимо учитывать не только показатели уровня гликемии, но и состояние жизненно важных органов, имея в виду вероятность развития поздних осложнений СД. Особенно важна оценка функции сердца и почек, уровня артериального давления (АД), так как эти факторы могут определять риск развития сердечной недостаточности в послеоперационном периоде. Особую опасность представляет автономная кардиальная нейропатия (АКН), которая может сопровождаться «немой ишемией» миокарда. Ее наличие коррелирует с внезапной смертью в периоперационном периоде и повышением потребности в вазопрессорных препаратах во время операции. Поэтому в обязательный перечень обследований, проводимых перед операцией, должно включаться и выявление АКН. Частота этого осложнения СД высока, но на практике такой диагноз ставится редко. Это связано, прежде всего, с плохой осведомленностью врачей о значимости АКН и отсутствием навыков ее диагностики[6].

Среди тех целей, которые должен ставить перед собой врач при ведении больного СД в периоперационном периоде, можно выделить следующие: поддержание глюкозы крови в пределах 6,1-10 ммоль/л – у тяжелых больных, 4,4- 6,1ммоль/л у крайне тяжелых больных. Такое поддержание гликемии позволяет снизить смертность, укоротить сроки госпитализации, уменьшить частоту инфекционных осложнений[1].

Тактика ведения больных может варьировать в зависимости от объема оперативного лечения, исходного состояния больного и типа имеющегося у него СД. При проведении "малых хирургических вмешательств" длительностью не более 2-х часов и периодом послеоперационного голодания не более 4-х часов необходимо обеспечить нормогликемию как минимум за 2-3 дня до операции, а операция должна назначаться на максимально раннее утреннее время. Пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) отменяются утром в день операции. Рекомендуется, по возможности, избегать внутривенного введения крахмалсодержащих растворов и растворов, содержащих лактат (раствор Рингера-лактат). В послеоперационном периоде следует восстановить прием ПССП (с первым приемом пищи после операции). Контроль гликемии осуществляется каждые 2 часа. Однако такое лечение возможно лишь при условии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена. Когда речь идет о больных с декомпенсацией СД или осуществляется "большое хирургическое вмешательство", рекомендуется другая тактика ведения пациентов. В этих случаях у больных СД 2 типа ПССП или обычная инсулинотерапия отменяются. Проводится тщательный контроль уровня гликемии и содержания калия в крови: за 1 час до операции, каждые 2 часа от начала инфузионной терапии, минимум один раз во время операции, если операция длится менее 1 часа, и каждый час, если она продолжается более 1 часа. Инфузионный режим одинаков при CД 1 и 2 типов. Рекомендуется внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы из расчета 100 мл/час. Инсулин быстрого действия и калий (обычно в виде раствора KCl) добавляются в раствор глюкозы. Введение инсулина рекомендуется отдельно в инфузомате в виде непрерывного болюсного введения или на 0,9% растворе хлорида натрия. При этом скорость введения и, соответственно, доза инсулина будет варьировать в зависимости уровня гликемии. При уровне гликемии до 15 ммоль/ доза инсулина составляет 0,5 Ед/кг/час, при уровне гликемии более 15 ммоль/л - 1Ед/кг/час. При наличии сопутствующего ожирения и декомпенсации СД дозу инсулина можно увеличить до 2Ед/кг/час [7].

Если уровень калия не известен, то следует добавлять по 10 ммоль КCl (10мл 7,4% раствора КCl) во вводимый раствор. В послеоперационном периоде (по окончании инфузионной терапии) при возобновлении приема пищи и питья больные СД 2 типа переводятся на обычную сахароснижающую терапию. При СД 1 типа подсчитывается суточная доза инсулина, предшествующая операции. Эта доза (в виде инсулина быстрого действия) вводится подкожно в 4-6 инъекциях за 24 часа. При стабильном течении послеоперационного периода возобновляется обычная инсулинотерапия.

Подходы к тактике ведения больных с СД 1 типа претерпевали существенные изменения на протяжении последних десятилетий. Двадцать лет назад рекомендовалось отменять инсулинотерапию на период операции, что, естественно, сопровождалось гипергликемией, риском кетогенеза и кетоацидоза. Поэтому было предложено вводить инсулин подкожно, а энергетическую потребность в период голодания покрывать введением раствора глюкозы. Но и в этих рекомендациях имелись разночтения. Некоторые авторы предлагали вводить обычные дозы инсулина утром, до операции; другие - вводить только пролонгированный инсулин или различные доли утренней дозы инсулина. Болюсное введение инсулина параллельно с внутривенным введением глюкозы также не всегда обеспечивало желаемый эффект. Описываемые колебания уровня гликемии составляли от 11,3 до 30,2 ммоль/л [2].

Отсутствие ясности в рекомендациях и неудовлетворительные результаты лечения привели к внедрению внутривенных систем для введения инсулина. Предлагалось использовать постоянный режим введения глюкозы - 100 мл 10% раствора в час, а инсулин вводить параллельно с помощью инфузомата (шприцевая помпа с 50 ЕД инсулина быстрого действия в 50 мл 0,9% раствора NaCl). При этом доза инсулина меняется ежечасно в зависимости от уровня глюкозы (обычно 2-3 ЕД в час). Этот гибкий и физиологичный метод, но он требует наличия специальной аппаратуры и очень четкой работы лабораторной службы. Его следует рекомендовать при проведении сложных операций на открытом сердце и т.п [7].

Был предложен также метод раздельного внутривенного введения глюкозы и инсулина. Однако при его использовании, в случае блокирования введения одного из веществ, может возникнуть тяжелая, угрожающая жизни ситуация - развитие тяжелой гипогликемии или гипергликемии. Это, а также необходимость упрощенной системы лечения, привело к широкому использованию глюкозо-инсулин-калиевой (ГИК) смеси. ГИК смесь - это 500 мл 10% раствора глюкозы + 10 ЕД растворимого инсулина быстрого действия + 10ммоль KCl. Рекомендуемый обычно режим ее введения составляет 100 мл в час. Таким образом, ежечасно в организм больного поступает 2 ЕД инсулина, 2 ммоль KCl и 10 г глюкозы. В зависимости от показателей гликемии и калиемии, обнаруживаемых при мониторинге, содержание инсулина и калия во вводимом растворе меняется[7].

Инфузия ГИК смеси продолжается до тех пор, пока пациент не сможет перейти на самостоятельный прием пищи и жидкости. При продолжительности инфузии более 24 часов следует осуществлять контроль креатинина и азота крови, рассмотреть вопрос о переводе больного на энтеральное питание, при неполноценности последнего на парентеральное питание или смешанное энтеральнопарентеральное. При необходимости ограничения объема вводимой жидкости у пожилых больных и пациентов с сердечной недостаточностью состав и режим введения ГИК смеси могут быть модифицированы следующим образом:

  • 500 мл 20% раствора глюкозы;
  • 20 ЕД инсулина быстрого действия;
  • 20 ммоль KCl. Скорость инфузии 50 мл/час

При осложнениях, инфекциях и сопутствующей терапии глюкокортикоидами потребность в инсулине возрастает и составляет 0,4-0,8 ЕД на 1 г вводимой глюкозы. Во время операции каждые 5 минут проводится мониторинг АД и ЧСС, контролируется цвет кожи и температура. При снижении температуры и появлении потливости необходимо немедленно исключить гипогликемию. В случае ее наличия внутривенно струйно вводится 50 мл 40% раствора глюкозы[2].

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. П. А. Бакумов, М. В. Левкина Периоперационное ведение пациентов с сахарным диабетом // Лекарственный вестник. – 2012. - № 6 (46). - Том 6. - С. 39-47.
  2. ЧазоваТ.Е. Коррекция углеводного обмена у больных сахарным диабетом при неотложныхсостояниях // Фарматека для практикующих врачей. – 2002. - №5. – С. 78-85.
  3. Hjortrup A, Sorensen C, Dyrmose E, Kehlet H. Morbidity in diabetic and non-diabetic patients after abdominal surgery // ActaChirScand. – 1985. - №151. – Р. 445-447.
  4. The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) Research Group. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the diabetes control and complication trial // Am J Cardiol. – 1995. - №75. – Р. 894-903.
  5. Van den Berge J, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit // N Engl J Med. – 2001. - №345. – Р.1417-1418.
  6. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. - М. 2011.- С.271-274.
  7. Perioperative guidelines for management of diabetes patients. Management of adults undergoing surgery and elective procedures // NHS Diabetes. - 2011.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина