Сложности при освоении трансплантации печени

Представленный опыт четырех успешных трансплантаций печени в РБ показывает возможности полноценной социальной и медицинской реабилитации и спасения жизни больных с терминальными заболеваниями печени. Авторы считают что, подобные операции должны выполняться в специализированных центрах, обладающих опытом в хирургии печени, сосудистой хирургии, трансплантации почки и ведения больных после трансплантации органов.

Актуальность: Трансплантация печени является наиболее эффективным и единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями хронических диффузных и врожденных метаболических заболеваний печени, врожденных атрезий желчных протоков, а также опухолевыми поражениями печени. В мировой клинической практике ортотопическая трансплантация печени (ОТП) успешно применяется уже более 40 лет. В России активное развитие трансплантологических программ началось лишь в последнее десятилетие.

В Республике Башкортостан (РБ) на 2012 г. по данным Минздрава РБ циррозом печени страдало 1117 человек. Ежегодно более 300 больных в РБ погибает от осложнений цирроза печени. В Российской Федерации ежегодная потребность в трансплантации печени составляет 10-20 на 1 млн. населения (С.В. Готье). Таким образом, в трансплантации печени в РБ нуждаются не менее 40 пациентов.

Материалы и и методы: С 2007 г. целью формирования листа ожидания трансплантации печени (ЛОТП), в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе РКБ им. Г.Г. Куватова было госпитализировано на обследование и лечение 180 пациентов с циррозом печени различной этиологии класса А, В и С по Чайдл-Пью. Каждый из поступавших больных анализировался на предмет необходимости и возможности включения в ЛОТП. Помимо рутинных лабораторных обследований, всем пациентам из ЛОТП проводили детальное вирусологическое и бактериологическое исследование, радиоизотопное исследование печени и почек, комплексное УЗИ и КТ с ангиографией.

Показаниями для включения пациентов в ЛОТП явились терминальные стадии диффузных болезней печени с неблагоприятным прогнозом для жизни, а также связанные с ними значительное снижение качества жизни и потеря трудоспособности. Противопоказаниями считали цирроз печени, обусловленный вирусным гепатитом «В» (HВV) с репликацией HBV-ДНК (по данным полимеразной цепной реакции), злокачественные поражения печени с внепеченочным распространением, внепеченочный сепсис, тяжелые некорригируемые нарушения функций легких и сердечно-сосудистой системы, активный алкоголизм, отсутствие у пациента осознания серьезности собственного заболевания и необходимости оперативного вмешательства. В результате проведенного обследования в ЛОТП были внесены 94 пациента с терминальной стадией билиарного, вирусного, токсико- аллергического циррозов печени, первичным склерозирующим холангитом, паразитарным альвеокковым поражением печени, болезнью Вильсона- Коновалова, болезнью Кароли и аутоиммунными заболеваниями печени.

В целом состояние ЛОТП крайне изменчиво из-за нестабильного состояния пациентов по основному заболеванию и высокой смертностью. От осложнений цирроза печени умерли 48 (51,1%) пациентов после включения их в ЛОТП, исключая 3 (3,2%) пациентов, у которых смерть наступила от причин, не связанных с заболеванием печени. Часть больных отказалась от операции, у других возникли противопоказания.

Таблица 1 - Основные характеристики больных в ЛОТП 2007-2014 гг. (n=94)

Как видно из таблицы 1, в ЛОТП включались в основном лица трудоспособного возраста (средний возраст - 44,3 года), максимально перспективные в плане социальной реабилитации и дальнейшего трудоустройства. Большинство составили женщины - 69 (73,4%), что можно связать с тем, что 22 (57,9 %) больных в ЛОТП - пациенты холестатическими и аутоиммунными заболеваниями печени (АИГ, ПБЦ), которыми в большинстве случаев страдают женщины. У больных в ЛОТП прогноз выживаемости определяли по показателям МELD (более 16) и Чайдл-Пью (класс С), по которым трансплантация печени должна быть выполнена в ближайшее время.

В таблице 2 представлены данные по ЛОТП по состоянию на 1 октября 2014 г.

Таблица 2 - Распределение больных в ЛОТП по нозологиям

Как видно из таблицы 2, самую большую долю среди пациентов, включенных в ЛОТП, составляют больные с ПБЦ - 44,4%, следующей по численности группой является пациенты ЦП неустановленной этиологией - 19,4% и больные с вирусной этиологией цирроза печени - 16,6%.

С целью обучения и освоения методик проведения трансплантации печени и основ интра- и послеоперационного лечения пациентов были организованы стажировки врачей хирургов и анестезиологов-реаниматологов в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова. Кроме того, в течение двух последних лет отрабатывались методики мультиорганного забора и консервации во время забора почечных трансплантатов.

За период с 1990 по 2013 годы в центре хирургической гепатологии РКБ им. Г.Г. Куватова были достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении очаговых и диффузных заболеваний печени. Количество обширных резекций достигло более 250, реконструктивновосстановительных операции на желчевыводящих путях 150, на поджелудочной железе 100, шунтируюшие операции при портальной гипертензии 120, в том числе ТИПС 80, а также получен большой опыт успешного лечения больных с печеночной недостаточностью, включая применение экстракорпоральной очистки крови с использованием молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы. После проведения подготовительных организационных мероприятий 04 апреля 2013 года в РКБ им. Г.Г. Куватова впервые в РБ при непосредственном участии специалистов Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова была выполнена первая ортотопическая трансплантация печени. Этим событием в РБ было положено начало новому направлению в клинической практике, отвечающему современному уровню развития мировой медицины.

Обсуждение. Клинические примеры.

В статье приведена информация о 4 трансплантациях печени. Во многом успех трансплантации печени зависит от корректного выбора реципиента. Главным является состояние его здоровья к моменту пересадки, способность перенести тяжелую операцию. Поэтому во всех случаях в день операции непосредственно из дома были вызваны несколько кандидатов соответствующей группой крови из ЛОТП. Всем пациентам проведены обследования. После обсуждения результатов обследования пациентов коллегиально выбрали наиболее походящего реципиента.

Пациентка И., 43 лет, Диагноз: Первичный билиарный цирроз печени класс «В» по Child-Pugh, MELD 15 баллов. Осложнения: Портальная гипертензия. Гепатоцеллюлярная недостаточность: холестаз средней степени активности, гипоальбуминемия, гипопротеинурия. Печеночная энцефалопатия I ст.

04.04.2013 г. Ортотопическая трансплантация трупной печени по модифицированной методике Piggy-Back.

Пациент Б., 60 лет, Диагноз: Цирроз печени неустановленной этиологии класс «С» по Child-Pugh, MELD 28 баллов. Осложнения: Портальная гипертензия. ВРВП III ст. Диуретикорезистентный асцит.

24.09.2013 г. Ортотопическая трансплантация трупной печени по классической методике.

Осложнения: Внутрибрюшное кровотечение.

Гемоперитонеум. Подпеченочная гематома.

02.10.2013 г. Релапаротомия, эвакуация гематомы, редренирование брюшной полости.

Пациентка В., 47 лет, Диагноз: Первичный билиарный цирроз печени, класс «В» по Child-Pugh, MELD 12 баллов. Осложнения: Портальная гипертензия. ВРВП II-III ст.

28.04.2014 г. Ортотопическая трансплантация трупной печени по классической методике.

Пациент Б., 52 лет, Альвеококкоз печени с распадом и прорастанием в ворота печени. Осложнения: Полный наружный желчный свищ. Поддиафрагмальный желчный свищ. Правосторонний гидропневмоторакс.

13.08.2014 г. Ортотопическая трансплантация трупной печени по классической методике.

Сразу же после визуальной оценки печени во время операции на доноре и принятия окончательного решения о годности трансплантата (по результатам срочного гистологического исследования) реципиенты направлялись в операционную.

Визуальными критериями отбора трансплантата во время мультиорганного забора явились цвет печени, ее эластичность и размеры. Гистологическим критерием пригодности донорского органа служило наличие или отсутствие признаков жировой дистрофии. Коричневый цвет печени, мягкий эластичный острый ее край, отсутствие выраженного отека, признаков активного гепатита и тяжелого жирового гепатоза (более 50% гепатоцитов) по данным гистологического исследования, позволили нам использовать донорские органы для трансплантации.

Под эндотрахеальным наркозом производилась катетеризация подключичных вен справа, слева, внутренней яремной вены справа, бедренной артерии справа. Осуществляли непрерывный мониторинг гемодинамики с использованием мониторов PiCCO-plus и Mindray PM-7000. Интраоперационно осуществляли антибиотикопрофилактику амоксициллином 1,2 в/в №2 и проводили индукцию иммуносупрессии: симулект 20 мг в/в, солумедрол 500 мг в/в.

Мобилизацию печени начинали с пересечения круглой и серповидной связок до уровня устий печеночных вен. Далее пересекали левую треугольную, левую венечную, печеночно-желудочную связки. Данная манипуляция позволила повысить подвижность печени и перейти к следующему этапу операции. На втором этапе выполняли пересечение правой треугольной и правой венечной связок, мобилизацию правой доли печени до НПВ. На третьем этапе произведена мобилизация печеночно-двенадцатиперстной связки. Идентифицировали все трубчатые структуры: в максимальной близости к воротам печени были раздельно выделены и пересечены общий желчный проток, правая и левая печеночная артерия с оставлением длинной культи собственно печеночной артерии. Далее тупым путем была выделена и взята на турникет воротная вена. После чего перевязали и пересекли задний листок печеночнодвенадцатиперстной связки. Затем выделили над и подпеченочные отделы НПВ, под которые подвели держалки и взяты на турникеты.

Стандартные этапы наложения анастомозов при трансплантации печени:

1. Кава-кавальный анастомоз
2. Портальный анастомоз
3. Артериальный анастомоз
4. Холедохо-холедохеальный

У первой пациентки проводилась гепатэктомия с сохранением НПВ по модифицированной методике (PiggyBack, J.Belghiti) и имплантацией печени с формированием кава-кавального анастомоза по типу «конец в бок». Мобилизована правая печеночная вена с последующим пережатием, пересечением и ушиванием. Перевязаны, клиппированы и пересечены малые печеночные вены. Затем наложен зажим на воротную, срединную и левую печеночные вены, после чего произвели гепатэктомию, Дефекты НПВ ушиты нитью Prolen 5/0. Устья печеночных вен ушиты нитью Prolen 4/0. Снят зажим с НПВ. Длительность пережатия НПВ 25 мин. Выполнено боковое отжатие НПВ, выполнен линейный разрез по передней поверхности НПВ длиной до 6 см, трансплантат помещен в рану и сформирован кава-кавальный анастомоз по типу «конец в бок».

Остальным пациентам выполнена классическая операция - ортотопическая трансплантация печени с гепатэктомией и удалением позадипеченочного отдела НПВ. Надпеченочный отдел НПВ трансплантата печени анастомозирован с культей НПВ реципиента по типу «конец в конец» непрерывным швом Prolen 4/0. Подпеченочный отдел трансплантата анастомозирован с культей НПВ реципиента по типу «конец в конец» непрерывным швом Prolen 4/0.

Следует отметить, что во всех случаях в виду стабильности гемодинамики и благодаря хорошей хирургической технике и адекватному анестезиологическому пособию подключение обходного вено-венозного шунтирования (ВВШ) не понадобилось.

Остальные анастомозы у пациентов не отличались.

Перед наложением портального анастомоза печень отмыта через канюлю в воротной вене 400 мл 5% раствора альбумина с тем, чтобы удалить консервирующий раствор и накопившиеся метаболиты из ее сосудистого русла. Анастомоз воротной вены выполнен по типу «конец в конец» непрерывным швом нитью Prolen 6/0. После чего произведен пуск кровотока: последовательно сняты зажимы с надпеченочного и подпеченочного отделов полой вены, воротной вены и восстанавливается кровоток в печени. У всех пациентов печень приняла равномерную бледнорозовую окраску и удовлетворительный тургор. Общая печеночная артерия трансплантата анастомозирована по типу «конец в конец» с общей печеночной артерией реципиента непрерывным швом нитью Prolen 6/0. Пуск артериального кровотока. Анастомозы проходимы, кровотечения по линии анастомозов нет, кровоток удовлетворительный. В обоих случаях отмечается интраоперационное выделение желчи. Следующим этапом выполнена холецистэктомия и сформирован холедохо- холедохоанастомоз отдельными узловыми швами нитью PDS 6|0 12 швов. Брюшная полость дренирована 4 дренажными трубками через контрапертуры: правое и левое поддиафрагмальное пространство, под гепатодуодельную связку и малый таз. Операционная рана ушита послойно наглухо. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Таблица 3 - Показатели, влияющие на течение послеоперационного периода

При морфологическом исследовании удаленной печени реципиентов выявлены тяжелые структурные изменения.

У первой пациентки морфологически определились глубокие структурные изменения, характерные для первичного билиарного цирроза печени: нарушения микроархитектоники; тонкие фиброзные тяжи совместно с гистиолимфоцитарным инфильтратом проникают от портальных трактов в глубь паренхимы; отмечается также очаговая регенерация гепатоцитов, двуядерные гепатоциты, пролиферация клеток Купфера и трансформация их в фибробласты. Склероз портальных трактов с разрушением и запустеванием мелких желчных протоков, перидуктальный фиброз.

У второго пациента - изменения, характерные для запущенного алиментарно-токсического мелко,- крупноузлового цирроза печени: узлы регенераты окружены фиброзными септами, имеются дополнительные венозные сосуды в венозных прослойках, в них же лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью лейкоцитов; нарушения структуры печени: полиморфизм гепатоцитов, выраженная мелко- и крупнокапельная жировая дистрофия; имеются также структуры ярко окрашенного гиалина в цитоплазме гепатоцитов.

У третьей пациентки изменения, характерные для аутоиммунного гепатита с исходом в микро,- макронодулярный цирроз печени.

У четвертого пациента по данным патогистологического заключения - альвеолярный эхинококкоз печени.

Все пациенты пришли в сознание в ближайшие часы после трансплантации печени и были экстубированы в среднем через 9 ч после операции. Особое внимание уделяли нормализации показателей кислотно-щелочного состава крови в первые несколько суток после операции, раннему энтеральному питанию, адекватному восполнению энергетических потерь (не менее 1500 ккал/сут) и ранней активизации пациентов после операции. Проводилась профилактика бактериальных, грибковых и вирусных инфекций медикаментозными препаратами.

Послеоперационную иммуносупрессию проводили по 4х- компонентной схеме. Индукция иммуносупрессии: симулект 20 мг в/в в день операции и на 4 сутки и солумедрол в/в 250 мг-125 мг-75 мг с переходом на метилпреднизолон в таблетках. Базовая иммуносупрессия: такролимус 0,1 мг/кг со снижением дозы под контролем концентрации препарата в крови в пределах 8-12 нг/мл, препараты микофеноловой кислоты 1440 мг в сутки, метилпреднизолон по снижающей схеме до 8 мг в сутки к концу 1 месяца.

Послеоперационный период у первой, третьей и четвертого пациента гладкий, без осложнений. Нормализация биохимических показателей на 10 сутки.

Послеоперационный период у второго больного осложнился внутрибрюшным коагулопатическим кровотечением.

Ввиду неэффективности консервативной терапии и выявленной по данным УЗИ и КТ недренирующейся гематомы в подпеченочном пространстве, на 8-е сутки было принято решение о проведение пациенту релапаротомии. Во время операции была выявлена подпеченочная и позадипеченочная гематома до 500 мл без конкретного источника кровотечения на фоне коагулопатии. Произведено удаление гематомы и редренирование брюшной полости. Дальнейший период протекал без осложнений.

Таблица 4 - Показатели ультразвукового дуплексного сканирования трансплантата через 1 мес.

Как видно из таблицы 4, показатели кровотока трансплантатов у всех пациентов удовлетворительные.

Все пациенты на 33, 40, 44 и 48-е сутки были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.

Динамическое наблюдение заключается в ежемесячном контроле уровня такролимуса в крови, биохимических показателей крови, общих анализов крови и мочи, а также регулярном ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях. Больные получили подробную информацию о режиме питания, схемах приема медикаментов и графиках амбулаторных посещений.

Заключение. Представленный опыт четырех успешных трансплантаций печени в Башкирии показывает возможности полноценной социальной и медицинской реабилитации и спасения жизни больных с терминальными заболеваниями печени. Несомненно, подобные операции должны выполняться в специализированных центрах, обладающих опытом в хирургии печени, сосудистой хирургии, трансплантации почки и ведения больных после трансплантации органов. По трудоемкости, технической сложности, а также травматичности операция трансплантации печени справедливо считается наиболее сложным хирургическим вмешательством на органах брюшной полости и требует специальных условий. В клиниках обязательно должны быть квалифицированные трансплантологические и реанимационно анестезиологические бригады врачей, современное диагностическое и хирургическое оборудование и развитая лабораторная служба.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ильин В.А. Результаты хирургического лечения высоких свищей прямой кишки // В.А. Ильин, А.В. Воробей, Г.Я. Хулуп, И.А. Швед // Колопроктология. - 2005. - № 2. - С. 8-15.
2. Van Onkelen R.S. Treatment of anal fistulas with high intersphincteric extension / R.S. van Onkelen, M.P. Gosselink, W.R. Schouten // Dis. Colon Rectum. - 2013. - Vol. 56, №8. - P. 987-991.
3. Основы колопроктологии // Под. Ред. Г.И. Воробьева. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 432 с.
4. Чернов А.А. Оптимизация хирургического лечения больных со сложными экстрасфинктерными и чрессфинктерными параректальными свищами //А.А. Чернов, Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев //Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88, № 6. - С. 604605.