Опыт лечения раненых с взрывной травмой в мирное время

В статье приводятся опыт лечения 12 пострадавших в результате взрыва гранаты. У пациентов преобладали множественные осколочные ранения и сочетанные повреждения. Всего выполнены 11 операции, из них 5 пациентам – большие операции (в 2 случаях – торакаоскопическое ушивание ранений легкого), 6 пациентам – первичная хирургическая ран с удалением крупных металлических осколков.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить тактику лечения при массовом поступлении больных с взрывной травмой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучены результаты лечения 12 учащихся, поступивших одновременно в лечебное учреждение городской больницы скорой неотложной помощи (ГБСНП) после случайного взрыва гранаты в колледже. Все пациенты доставлены в больницу бригадами скорой помощи в течение 30 – 60 минут после взрыва с множественными осколочными ранениями. У пострадавших наблюдались множественные и сочетанные повреждения, преобладали множественные осколочные ранения туловища – 50% (6 больных) верхних и нижних конечностей – 33,3% (4 больных), головы - 17% (2 больных). Средний возраст пострадавших составлял 15,1 ± 1,8.

Состояние 2 пострадавших при поступлении в приемное отделение расценивалось как крайне тяжелое, обусловленное травматическим шоком, с низкими показателями гемодинамики. В одном случае диагностированы проникающие осколочные ранения груди и живота, в другом – открытая черепно-мозговая травма, проникающее осколочное ранение глубинных структур головного мозга. Оба пациента сразу были поданы в операционную, начаты оперативные вмешательства, параллельно проводились противошоковые мероприятия, лабораторно-инструментальные исследования.

У 3 пациентов имели место множественные осколочные ранения туловища, головы, лица, верхних и нижних конечностей, травматический шок. После проведения необходимых обследований в условиях реанимационного отделения и уточнения повреждения внутренних органов были проведены минимально инвазивные оперативные вмешательства с использованием эндовидеоскопического оборудования.

Состояние 7 пациентов расценены как средней тяжести, имели место множественные осколочные ранения грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних и нижних конечностей в пределах мягких тканей без повреждения внутренних органов. Всем детям в течение 1 – 3 часов проведены оперативные вмешательства - первичная хирургическая обработка, которая заключалась в широком иссечении некротизированных тканей, ревизии всех раневых каналов с удалением инородных включений (осколков), многократном орошении операционной раны, дренировании с помощью силиконовых трубок.

Всем раненым проводилось комплексное обследование, которое включало в себя физикальные, лабораторные, рентгенологические и функциональные методы исследования, КТ. Основным методом диагностики была рентгенография, которая позволяла распознать характер повреждения различных органов и систем, обнаружить инородные тела и установить их локализацию.

В оказании помощи пострадавшим детям были задействованы ведущие специалисты из других клиник города: офтальмологи, торакальные хирурги, челюстнолицевые хирурги, ЛОР-врачи, сурдологи, психологи. Вследствие взрыва гранаты в замкнутом пространстве у всех детей диагностированы посттравматический перфоративный средний отит, тугоухость различной степени. В одном случае было повреждено правое глазное яблоко.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Лечение раненых в послеоперационном периоде включало анальгетики, инфузионно-трансфузионную, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Стойкой утраты нетрудоспособности не было ни у кого.

Приводим пример успешного лечения пациентки К. Больная поступила через 30 минут после взрыва гранаты в крайне тяжелом состоянии с клинической картиной травматического шока с наличием множества ран в области грудной клетки слева, левой верхней конечности, наличие раны в области головы, общую слабость.

Объективно: Общее состояние крайне тяжелое.

Заторможена, на вопросы не отвечает. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые и кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Сердечные тоны приглушены, ритм учащен. АД 80/50 мм. рт. ст. Пульс - 115 уд. в мин. Живот не вздут, правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в левой половине. Печень у края реберной дуги. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается.

St. localis: Грудная клетка обычной конфигурации, симметрично участвует в акте дыхания. При нагрузке на грудной каркас – болезненность в области ребер слева по передней подмышечной линии. Над легкими слева несколько ослабленное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Начиная с 3 ребра по 8 ребро по средней ключичной и передней подмышечной линий слева имеются множественные раны 0,3-0,5см в Д неправильной формы. Одна рана в области 8 ребра по передней подмышечной линии = 2,5х1,5см. Все раны кровоточат. Живот не вздут, правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в левой половине. Печень у края реберной дуги. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается. В височной области головы рана 3,0 х 0,8см не кровоточит.

Обзорная Р-графия грудной клетки – данных за гемо,- пневмоторакс нет. Инородные тела в грудной клетке слева. Границы сердца не расширены. Перелом 8 ребра слева.

ОАК: гем-98г/л, эр-3,12, лейк-17,92. Нст-30,17. Тромбоциты- 293.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 8,2 ммоль/л, АлТ – 15,0, АсТ – 18,0, билирубин общ. – 10,4 ммоль/л, амилаза – 27,0 мккат,л, общ.белок - 49,5, альбумин - 34,9, мочевина - 4,8, креатинин - 86,0. Коагулограма: ПВ-15,8, ПТИ - 94%, ТВ - 16,9, АЧТВ - 34,5, Ф-н - 4,3, МНО - 0,98.

В экстренном порядке произведена операция - лапаротомия. Спленэктомия. Ушивание ран нижней доли левого легкого, желудка, левой почки. Удаление инородных тел (осколков), санация дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства слева. Лигатурная пластика 8 ребра. Дренирование левой плевральной полости по Бюлау. Установка стент-катетера слева, люмбостомия слева.

После операционный диагноз: Множественные торакоабдоминальные осколочные ранения грудной клетки слева с повреждением нижней доли левого легкого, диафрагмы, селезенки, левой почки, желудка. Открытый перелом VII ребра слева. Забрюшинная гематома. Осколочное ранение височной области слева и множественное осколочное ранение левой плечевой области. Травматический шок.

Больная находилась в ОАиР на продленной ИВЛ. Проводилась массивная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, переливание СЗП, эритромассы, альбумина, парэнтеральное питание, средства улучшающие реологию крови, анальгетики, спазмолитики.

УЗИ ОБП и почек 19.11.2014г: Свободная жидкость в брюшной полости в небольшом количестве. Застой желчи. Состояние после операции по поводу травмы левой почки. Небольшое количества жидкости в верхней полости левой почки.

УЗИ ОБП и почек 20.11.2014г. Состояние после операций. Диффузные изменения в паренхиме панкреас. Стент в левой почке.

21.11.2014г. Небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости, малом тазу, в левом боковом канале. Признаки хронического холецистита. Умеренный холестаз. Выпот в плевральных полостях.

Заключение КТ: инородное тело нижней доли левого легкого. Пневмоторакс слева. Очаговая нижнедолевая левосторонняя пневмония. Двухсторонний выпот в плевральной полости. Множественные инородное тела мягких тканей грудной клетки слева. Диффузные изменение паренхимы печени. Гепатомегалия. Состояние после спленэктомии, ложа чистое. Стент катетер левого мочеточника.

КТ гр.кл.: КТ картина выпот в плевральной полости слева. Инородное тело в нижней доли левого легкого.

ЭЭГ заключение: Биоэлектрическая активность головного мозга изменения за счет ее низкоампледудности при наличии дифференциации двух физиологических состояний: бодрствования и начальной стадии сна.

Эхокардиографическое обследования: Камеры не расширены. Клапаны интактны. Дополнительные хорды в ЛЖ. В области перегородок шунты не зарегистрированы.

Обзорная Р-гр грудной клетки от 19.11.2014г закл: Перелом 7-го ребра слева, подкожная эмфизема левой боковой стенки грудной клетки слева. Инородное тело боковой стенки грудной клетки и живота слева.

В после операционном периоде у больной наблюдалась высокая температура до 39,0С, лейкоциты в крови повысились до 20 тыс, СОЭ до 45 мм/час. КТ от 05.12.14г. Жидкость в паранефральной клетчатке слева. Стент катетер мочеточника слева.

06.12.2014г выполнена операция: Люмботомия по Федорову слева. Ревизия, удаление капсулы почки. Санация и дренирование забрюшинного пространства.

Послеоперационный диагноз: Острый левосторонний пиелонефрит, серозная стадия. Пузырно-мочеточниковопочечный рефлюкс слева. Серозный паранефрит слева. Синдром системного воспалительного ответа. В послеоперационном периоде отмечалось повышение температуры тела до 38-38,5С, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, тромбоцитоз. Продолжалась антибактериальная терапия со сменой препаратов с учетом чувствительности, дренажные трубки удалены на 6 и стент катетер на 7 сутки. Больная в удовлетворительном состояний выписана из стационара 31 сутки для прохождения дальнейшей реабилитации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение больных с взрывной травмой в отделении общехирургического профиля явление редкое, хороших результатов лечения можно добиться при комплексном подходе к лечению пострадавших, при взаимодействий специалистов различного профиля: хирургов, реаниматологов, торакальных хирургов, урологов, травматологов, нейрохирургов, врачей функциональной диагностики.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Алиева Х.Г., Кадиева Г.М. Лапароскопические возможности лечения внематочной беременности // Пробл. репрод. - 2009. - С.226-226.
  2. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. — 2-е изд., доп. — М.: Мед.книга; Н.Новгород: НГМА, 2003. - С. 69.
  3. Lee D., Patton P.E. Tubal surgery and treatment of infertility // Glob. Libr. Women's med.2008; DOI 10.3843/GLOWM.10370 Undate due 2010.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...