Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу является патофизиологическим состоянием организма,проявляющееся в первую очередь нарушением церебрального гомеостаза [1,2]. Среди нарушений церебрального гомеостаза при геморрагическом инсульте важное значение имеют такие его элементы, как внутричерепная гипертензия, нарушение функции коры головного мозга, вегетативный дисбаланс, гемодинамические расстройства, изменение которых при различных формах ОНМК изучена недостаточно [3].
Цель исследования - изучение церебральной гемодинамики, динамики ликворного давления, вегетативных нарушений у больных в остром периоде геморрагического инсульта.
Материалы и методы. Клинические наблюдения и исследования проведены у 68 больных в возрасте от 45 до 70 лет (средний возраст 58,3±8,2 года). Все больные госпитализированы в остром периоде ОНМК по геморрагическому типу. Больные разделены на две группы. В 1-ую группу вошли 46 больных, у которых на компьютерной томографии головного мозга отмечены очаги геморрагии без симптомов «сдавления» головного мозга. У 22 больных, вошедшие во 2-ю группу, отмечены симптомы «сдавления» головного мозга из-за формирующейся внутримозговой гематомы [4].
Исследовали параметры церебрального компонента гомеостаза. Нарушение психоневрологического статуса оценивали в баллах по шкале Глазго (ШКГ). Уровень нарушения баланса в вегетативной нервной системе оценивали, рассчитывая вегетативный индекс Кердо и вегетативный коэффицинетаХилдебрандта. Уровень внутричерепной гипертензии учитывали по двум параметрам: ликворному давлению (ЛД) и церебральному перфузионному давлению (ЦПД), которое рассчитывали как разницу среднего артериального давления и ЛД.
Изучение исследуемых показателей проводили на 3-5-7-10- ые сутки после перенесенного ОНМК. В обе группы вошли пациенты различного возраста с теми или иными сопутствующими заболеваниями. Тщательный подбор пациентов по данному классу болезней позволил обеспечить достаточную чистоту исследования и сопоставимость полученных результатов. Полученные в ходе всего клинического исследования данные обработаны методом вариационной статистики с расчетом средней арифметической - M и средней ошибки - m, достоверности разности двух средних с применением t-критерия Стьюдента и корреляционным анализом [5].
Результаты исследования и их обсуждения. В 1-й группе получены следующие средние значения показателей за первые 10 суток: количество баллов по шкале ШКГ 7,5±0,8; ЦПД 112,02±8,6 мм рт.ст.; ЛД 182±17,4 мм вод.ст. Причем наименьшие значения ШКГ отмечались на 1-ые сутки. В последующие сутки количество баллов по ШКГ постоянно росла, достигая на 10-е сутки своего пикового уровня (9,1±0,8) (таблица 1).
Таблица 1- Сравнительная динамика параметров церебрального гомеостаза у больных с ОНМК по ГТ
|
Показатель |
Группа больных |
Сутки |
||||
|
1-е |
3-и |
5-и |
7-е |
10-е |
||
|
ШКГ, баллы |
первая |
6,2±0,3 |
6,9±0,9 |
7,5±1,05 |
7,9±1,05 |
9,1±0,8 |
|
вторая |
5,5±0,7 |
4,5±0,4 |
4,9±0,5 |
5,3±0,3 |
7,5±0,8 |
|
|
ЛД, ммвод.ст. |
первая |
220±20,3 |
262±30,5 |
196±15,5 |
124±11,6 |
10±9,6 |
|
вторая |
302±18,7 |
393±43,9 |
290±20,9 |
274±23,7 |
242±20,7 |
|
|
ЦПД ммрт.ст. |
первая |
126,3±9,9 |
118,9±9,9 |
117,1±9,2 |
119,8±6,8 |
78±7,2 |
|
вторая |
65,5±6,8 |
55,6±6,5 |
53,9±5,3 |
61,2±7,2 |
65,3±6,05 |
|
Во второй группе получены значения показателей, достоверно отличающиеся от данных 1-ой группы: увеличение параметров ШКГ в первые сутки до 5,5±0,7; а затем снижение ее количеств до 4,5±0,4. Начиная с 5-х суток, исследуемый показатель церебрального гомеостаза постепенно возрос до уровня 7,5±0,8, что дает достоверное различие между исследуемыми группами (P<0,05). Причем наименьшие значения ШКГ второй группы (количество баллов ниже, чем соответствующие значения 1-й группы, на 26%) отмечались на 3-и сутки.
При анализе полученных показателей можно заключить, что ликворнаянормотензия, встречающаяся в остром периоде геморрагического инсульта без сдавления головного мозга, сопровождается значительным нарушением психоневрологического статуса, симпатотонией и увеличением церебральной перфузии. Ликворная гипертензия, чаще встречающаяся при геморрагическом инсульте со сдавлением головного мозга, сопровождается еще более значительным нарушением психоневрологического статуса на 3-и сутки до 4,5±0,4 баллов по ШКГ, снижением ЦПД на 5-ые сутки до 53,9±5,3 мм рт.ст. иваготонией.
Наибольшие значения ЛД первой группы отмечены на 3-и сутки болезни; у первой группы -262±30,5, что соответствовало уровням ликворного давления второй группы - 393±43,9 (рисунок 1).
Изучение динамики ликворного давления больных с ОНМК в 1-7-ые сутки посттравматического периода показывает разные значения ЛД. У лиц первой группы, начиная с 5-х суток, уровень ЛД постепенно снижался, достигая на 10-е сутки 10±9,6, что давало высокое достоверное различие показателей между исследуемыми группами (P<0,001).
При изучении известных параметров ЦПД выявлено, что в обеих группахизменения наблюдались,начиная с первых суток постинсультного периода. Значительное снижение ЦПД до 78±7,2 было отмечено на 10-ые сутки у лиц первой группы; а у лиц второй группы до исходного уровня (65,3±6,05). При этом надо отметить, что в 1-е сутки у первой группы значения ЦПД регистрировались на уровне 126,3±9,9, т.е. снижение ЦПД на 37,5% у лиц,перенесших ОНМК без сдавления головного мозга (первая группа), было на 10-е сутки (достоверность между группами P<0,05).
При неблагоприятном течении заболевания эти нарушения являются стойкими и сохраняются вплоть до наступления летального исхода. При благоприятном же течении болезни, по истечении 3-5 суток, происходит восстановление параметров центрального гомеостаза.
Выводы:
- Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу протекает с ликворнойдистензией, уровень которой зависит от характерагеморрагий (с образованием внутримозговой гематомы или без него), а именно от сдавления головного мозга или отсутствия такового.
- При ОНМК со сдавлением головного мозга отмечается значительное повышение ЛД, нарушения сознания и снижение церебральной перфузии с ваготонией.
- У больных без сдавления головного мозга наблюдаются симпатикотония с выраженной гиподинамией церебрального кровообращенияи нормальное значение ЛД.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Виленский B.C.: Неотложные состояния в невропатологии. – Ленинград: 1986. – С.69.
- Скоромец А.А., Сорокоумов В.А., Можаев С.В. и соавт. Изменения сердечно-сосудистой системы и мозговые инсульты. - СПб.: Врач.Ведомости, 1997. - № 16. - С.45-48.
- Bouma GJ, Muizelaar JP, Bandoh K, et al: Blood pressure and intracranial pressure-volume dynamics in severe head injury: Relationship with cerebral blood flow. J Neurosurg . – 1992. - №77. – Р. 15-19.
- Bouma GJ, Muizelaar JP: Cerebral blood flow in severe clinical head injury // New Horizons. – 1995. - №3. – Р. 384-394.
- Cruz J, Jaggi JL, Hoffstad OJ: Cerebral blood flow, vas-cular resistance, and oxygen metabolism in acute brain trauma: redefining the role cerebral perfusion pressure? // Crit Care Med. - 1995. - №23. – Р. 1412-1417.
- Edvinsson L, Owman С, Siesjo В: Phisiological role of cerebrovascular nerves in the autoregulation of cerebral blood flow // Brain Res. – 1976. - №117. - Р.519-523.