Особенности лечения шейно-затылочной травмы

Целью настоящей работы является разработка тактики дифференцированного патогенетического лечения больных с шейнозатылочным механизмом травмы. Были изучены особенности течения шейно-затылочной травмы у 722 пострадавших, находившихся на лечении в нейрохирургической клинике. Результаты исследования: характерной особенностью шейно-затылочной травмы является сочетание церебральных и спинальных симптомов и синдромов. Клиническая картина всех форм ШЗТ обусловлена преимущественной заинтересованностью стволовых отделов головного мозга и верхних шейных сегментов спинного мозга, расположенных в зоне васкуляризации позвоночных артерий и их ветвей.Консервативная терапия проводилась 555 больным; оперативные методы лечения 167 больным. Совершенствование методов диагностики, изучение патогенеза и разработка дифференцированного подхода к хирургическому лечению и интенсивной терапии позволили улучшить исходы среди пострадавших с шейно-затылочной травмой.

Среди причин смертельной травмы головы падение навзничь и удар затылочной областью о твердую поверхность является одной из наиболее частых и составляет 25% всей ЧМТ. Немногие обращают внимание на специфичность данной травмы. Между тем, именно механизм получения травмы предопределяет все особенности течения, морфологические изменения и клинические формы черепно-мозговой и позвоночноспинномозговой травм.

Целью настоящей работы является разработка тактики дифференцированного патогенетического лечения больных с данным механизмом травмы.

Материал и методы исследования.

Нами были изучены особенности течения шейнозатылочной травмы у 722 пострадавших, находившихся на лечении в нейрохирургической клинике.

При обследовании пострадавших использовали клинико- неврологичес-кий осмотр, специальные рентгенологические методики, компьютерную потенциалы (АСВП, супратенториального внутричерепного вертебробазиллярного кровотока.

Больные были распределены на следующие клинические группы:

  1. группа - 131 больной с легкой шейно-затылочной травмой:

а) сотрясение головного мозга (95 больных);

б) ушиб головного мозга легкой степени (36 больных).

  1. группа - 559 больных с тяжелой и средней тяжести шейно-затылочной травмой: а) гематомы задней черепной ямки (50 больных);

б) контузионная шейно-затылочная травма (509 больных) Из числа этих больных на наш взгляд большой интерес представляли пострадавшие: в) с сопутствующими тяжелой шейно-затылочной травме супратенториальными поражениями мозга (212 больных);

г) с сопутствующей шейно-затылочной травме, осложненной травме верхних шейных позвонков (32 больных).

Результаты исследования. Результаты проведенных исследований позволили выявить основные факторы патогенеза ШЗТ, имеющие существенное значение в определении лечебной тактики. Были определены также основные патогенетические механизмы вторичного поражения мозга. Как показали проведенные исследования, характерной особенностью шейно-затылочной травмы является сочетание церебральных и спинальных симптомов и синдромов. Результаты показали, что клиническая картина всех форм ШЗТ обусловлена преимущественной заинтересованностью стволовых отделов головного мозга и верхних шейных сегментов спинного мозга, расположенных в зоне васкуляризации позвоночных артерий и их ветвей. Сочетание симптоматики поражения мозжечково-стволовых отделов мозга с верхнешейными сегментами спинного мозга свидетельствует о едином патогенезе их происхождения.

Компьютерно-томографические исследования выявили преимущественную локализацию очагов ушибов в задненижних и боковых отделах полушарий мозжечка, соответственно линии перелома затылочной кости. При исследовании эпидурального супратенториального и субтенториального внутричерепного давления были выявлены определенные закономерности в динамике посттравматического периода.

Из всех дислокационных синдромов задней черепной ямки при тяжелой шейно-затылочной травме наибольшее значение имеют следующие:

  • нисходящая дислокация миндалин мозжечка в шейнозатылочную дуральную воронку - у 64% больных;
  • восходящая транстенториальная дислокация мозжечка - у 36%.

Во всех случаях травматических поражений структур ЗЧЯ имелась корреляция между величиной субтенториального ВЧД и изменениями со стороны АСВП и ТНВП, что для супратенториальной травмы не характерно.

Полученные данные позволяют считать, что течение тяжелой шейно-затылочной травмы во многом определяется степенью гемодинамических расстройств в вертебробазилярном бассейне и что именно нарушение мозговой гемоциркуляции является одним из главных факторов, обусловливающих плохие исходы тяжелой ШЗТ. Таким образом, у пострадавших с контузионной травмой ЗЧЯ развивается посттравматический отек и набухание мозжечка, которые обуславливают гипертензию в ЗЧЯ, окклюзию ликворных пространств, смещение мозжечка с компрессией ствола, а также развитие нисходящей или восходящей дислокации мозжечка. Все это можно отнести к вторичным механизмам повреждения, в значительной степени определяющим тяжесть состояния и динамику тяжелой ШЗТ.

Методы лечения. На основании анализа проведенных исследований и выявления основных патогенетических механизмов шейно-затылочной травмы, были разработаны методы лечения больных данной группы, которые в ряде случаев отличаются от общепринятых способов лечения ЧМТ. Консервативная терапия проводилась 555 больным; оперативные методы лечения 167 больным. Наряду с общепринятыми медикаментозными методами лечения легкой ШЗТ обоснованными являлись следующие: мероприятия ортопедического характера (иммобилизация шейного отдела позвоночника); мануальная терапия; рефлекторно-медикаментозная терапия (новокаиновые блокады); дерецепция шейных дисков.

Наши исследования обосновали дифференцированные подходы к использованию методов и средств, направленных на улучшение мозгового вертебробазилярного кровотока и улучшение церебральной перфузии.

Оперативное лечение было предпринято:

  • у 38 пострадавших с гематомами ЗЧЯ,
  • у 135 больных с контузионной шейно-затылочной травмой
  • у 32 пострадавших с острой атланто-аксиальной травмой. Показаниями для оперативного вмешательства при тШЗТ являлись:
  • гематома задней черепной ямки;
  • наличие КТ-выявляемого очага размозжения полушария мозжечка (ушиб II вида) с прогрессирующей симптоматикой компрессии ствола;
  • диффузное увеличение объема мозжечка вследствие ушиба и отека, сопровождающиеся прогрессирующим повышением ВЧД в ЗЧЯ до 40 мм рт ст и выше, и не поддающиеся интенсивной медикаментозной терапии;
  • вдавленные переломы затылочной кости.

Основой лечения травматических повреждений атланта и аксиса является правильная оценка характера и объема повреждений костей и капсульно-связочного аппарата краниовертебральной области т.е. выбор лечения должен быть строго индивидуальным - каждому виду травмы необходим индивидуальный подход. С этой целью нами были разработаны алгоритмы лечения пострадавших с острой травмой на уровне С0-С1-С2.

Результаты лечения и обсуждение.

Как показали результаты анализа, за последние годы отмечалась отчетливая тенденция к снижению летальности (с 33% до 18,9%) в наиболее тяжелой категории пострадавших. При дифференцированной оценке исходов по шкале исходов Глазго выявлено также увеличение числа больных (с 58% до 68,7%%) с удовлетворительными исходами (хорошее восстановление или умеренная инвалидизация).

У 107 (19%) больных летальный исходы был обусловлен интракраниальными причинами – прогрессирующим отеком мозга с дислокацией и компрессией ствола мозга, повторными кровоизлияниями в очаги ушибов, а также внутричерепными гнойно-воспалительными осложнениями. У 8,5% больных основными причинами смерти были интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения (менингит, вентрикулит), причем у всех была открытая тяжелая ШЗТ.

У 34 (6%) больных непосредственными причинами летальных исходов были экстракраниальные осложнения – пневмонии, сепсис, печеночно-почечная недостаточность и пр.

Отдаленные исходы тяжелой шейно-затылочной травмы прослежены у 368 больных. Катамнестические исследования охватывают период от 3 до 10 лет. Хорошее восстановление отмечено у 42% больных; умеренная инвалидизация – у 46% больных; глубокая инвалидизация – у 12% больных.

До последнего времени никто из авторов не выделял такой формы нейротравмы, как тяжелая шейно-затылочная травма. Это обусловливает определенные трудности в сопоставлении результатов лечения в различных клиниках. Тем не менее, сравнительный анализ исходов у больных, пролеченных в последние годы, свидетельствует об их улучшении.

Закючение. Шейно-затылочная травма является особой разновидностью нейротравмы, которая отличается специфическим механизмом повреждения черепа, верхнешейного отдела позвоночника и позвоночных артерий при падении навзничь или при ударе твердым предметом по затылку. Тяжелая травма, полученная по шейно-затылочному механизму, является единственным видом ЧМТ, при которой могут повреждаться как супратенториальные, так и субтенториальные структуры головного мозга, а также верхние шейные позвонки и позвоночные артерии. Шейно-затылочный механизм получения травмы предопределяет возникающие изменения головного и спинного мозга, особенности течения и включает совокупность различных клинических форм повреждения мозга. Совершенствование методов диагностики, изучение патогенеза и разработка дифференцированного подхода к хирургическому лечению и интенсивной терапии позволили улучшить исходы среди пострадавших с шейно-затылочной травмой.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Dickman C.A. Papadopoulos S.M., Sonntag VKH. Traumatic Occipitoatlantal Dislocation// J.Spinal Disorders.-1993.-Vol.6, №4. -P.300313.
  2. Green K.A. et al. Acute Axis Fractures: Analisis of Management and Out-come in 340 Consecutive Cases // Spine.-1997.-Vol.22, №16.- P.1843-1853.
  3. Cuneo R.A., Caronna J.J., Pitts L. Upward transtentorial herniation: Seven cases and literature review. Arch.Neurol.-1979.-Vol.36, №10.- P.618-623.
  4. Davis D., Bohlman H., Walker A.E. et al. The pathological findings in fatal craniospinal injuries// J.Neurosurg.-1971.-Vol.24, №5.-C.603- 613.
  5. В.В.Крючков. Шейно-затылочная травма. Дисс…докт.мед.наук - Новосибирск, 2000. – 450 с.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...