Варианты оперативного лечения спондилолистеза поясничных позвонков

Целью настоящей работы является выбор оптимального метода оперативного лечения поясничного спондилолистеза. Под нашим наблюдением находилось 64 больных со спондилолистезом поясничных позвонков. Выполнены следующие методы оперативного лечения: 1) Передняя межтеловая стабилизирующая операция костным трансплантатом из забрюшинного доступа - 23 больным; 2) Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция из забрюшинного доступа - 12 больным; 3) Двухэтапные (переднезадние) декомпрессирующе-стабилизирующие операции – 11 больным; 4) Заднияя декомпримирующе-стабилизирующая операция (репозиция и транспедикулярная фиксация) - 18 больным. У большинства пациентов (92%) в отдаленном периоде получены положительные результаты. Число неудовлетворительных результатов составило 8%. Анализ показал, что у всех пациентов плохой результат лечения был связан либо с техническими, либо с тактическими ошибками.

Спондилолистез наблюдается у 3-4% населения и в 8-10% случаев служит причиной пояснично-крестцовых болей (1,2). Причиной спондилолистеза могут быть дегенеративные изменения межпозвонковго диска и суставов позвонков (дегенеративный спондилолистез) или наличие какого-либо дефекта в суставах, обычно соединяющих вместе позвонки. Этот дефект может быть врожденным, т.е. на почве спондилолиза (истинный спондилолистез) или развиться в результате полученной травмы (посттравматический спондилолистез).

Спондилолистез поясничных позвонков является одной из наиболее тяжелых форм патологии позвоночника (3,4). Целью настоящей работы является выбор оптимального метода оперативного лечения поясничного спондилолистеза.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 64 больных со спондилолистезом поясничных позвонков. Локализация: Л5-S1 - у 32 больных, Л4-Л5 - у 28 больных, Л3-Л4 - у 4 больных. У восьми больных спондилолистез имел место на двух уровнях - Л4-Л5 и Л5-S1. Истинный спондилолистез (на почве спондилолиза) имелся у 41 больного, дегенеративный спондилолистез - у 19 больных, и посттравматический - у 4х больных. Все больные подвергались клиническому (ортопедо-неврологическому) обследованию, обзорной и функциональной рентгенографии, КТ и МРТ-исследованию.

64 больным выполнены следующие методы оперативного лечения: 1) Передняя межтеловая стабилизирующая операция костным трансплантатом из забрюшинного доступа - 23 больным; 2) Передняя декомпримирующе- стабилизирующая операция из забрюшинного доступа - 12 больным; 3) Двухэтапные (передне-задние) декомпрессирующе-стабили-зирующие операции - 11 больным; 4) Заднияя декомпримирующе-стабилизирующая операция с транспедикулярной фиксацией - 18 больным.

При передней стабилизирующей операции выполнялся правосторонний забрюшинный доступ к телам поясничных позвонков, производилась дискэктомия и между телами позвонков туго устанавливался костный аутотрансплантат. В случаях смещения III - IV степени, производился чрезтеловой спондилодез по Коржу.

Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция заключалась в том, что из забрюшинного доступа удалялось тело нижележащего позвонка до твердой мозговой оболочки (т.е. производилась декомпрессия нервнососудистых структур) с последующим межтеловым спондилодезом аутокостью или каким-либо имплантатом (в т.ч. пористым никелид-титаном).

Двухэтапные декомпрессирующе-стабилизирующие операции заключались в том, что через 3 - 36 месяцев после переднего межтелового спондилодеза, производилось удаление задне-верхних отделов тела нижележащего позвонка из заднего доступа.

Задние декомпримирующе-стабилизирующие операции заключались в одномоментной декомпрессии и межтеловой стабилизации задним доступом.

При передней стабилизирующей операции выполнялся правосторонний забрюшинный доступ к телам поясничных позвонков, производилась дискэктомия и между телами позвонков туго устанавливался костный аутотрансплантат. В случаях смещения III - IV степени, производился чрезтеловой спондилодез по Коржу.

Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция заключалась в том, что из забрюшинного доступа удалялось тело нижележащего позвонка до твердой мозговой оболочки (т.е. производилась декомпрессия) с последующим межтеловым спондилодезом аутокостью или каким-либо имплантатом (в т.ч. пористым никелид-титаном).

Двухэтапные декомпрессирующе-стабилизирующие операции заключались в том, что через 3 - 36 месяцев после переднего межтелового спондилодеза, из заднего доступа производилось удаление задне-верхних отделов тела нижележащего позвонка из позвоночного канала.

Задние декомпримирующе-стабилизирующие операции заключались в одномоментной декомпрессии (репозиции тела смещенного позвонка) и транспедикулярной стабилизации конструкциями “Stryker”.

Результаты лечения

Анализ результатов хирургического лечения проводился в различные сроки послеоперационного периода: ранние (до 3 месяцев), ближайщие (до 6 месяцев) и отдаленные (1 год и более).

Сравнительную оценку эффективности способов открытого вправления позвонков проводили по результатам рентгенологического исследования непосредственно после операции. Оценку эффективности «первичной» фиксации - в раннем и ближайшем, а «вторичной» стабилизации в отдаленном послеоперационном периоде с учетом сроков перестройки трансплантатов и образования костного блока между позвонками. В этих же периодах оценивалась динамика регресса ортопедической и неврологической симптоматики, социальная реабилитация больных, проводились клинико-рентгено-логические сопоставления, анализировались причины ошибок и осложнений.

Рентгенологические признаки перестройки трансплантата при межтеловом спондилодезе проявлялись уже к 3 месяцу, образуя к 6 месяцу фиброзную спайку и костный блок к 11,5 годам.

Анализ клинических результатов оперативного лечения спондилолистеза показал, что у большинства пациентов (92%) в отдаленном периоде получены положительные результаты. Изучение динамики восстановления неврологических нарушений свидетельствует о том, что наилучшие результаты отмечены у больных, которым производилась не только стабилизация, но и целенаправленная декомпрессия нервных структур позвоночного канала. Ортопедические проявления в отдаленном периоде характеризовались ограничением объема движений в поясничном отделе, связанным, главным образом, с внутренней стабилизацией позвоночника и развитием костного блока.

Число неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде составило 8%. Анализ показал, что у всех пациентов плохой результат лечения был связан либо с техническими, либо с тактическими ошибками. Из этого следует, что выработка правильных показаний к оперативным вмешательствам и их безошибочное исполнение может снизить до минимума число неудовлетворительных исходов, улучшив тем самым результаты хирургического лечения больных со спондилолистезом.

Из осложнений встречались: задержка мочеиспускания, временное нарастание корешковой симптоматики и нагноение операционной раны (1 больной). В отдаленном послеоперационном периоде основные осложнения были связаны с прогрессированием, либо развитием дегенеративно-дистро-фических процессов в вышележащих сегментах позвоночника.

Обсуждение

Анализ литературы свидетельствует, о том, что в последние годы многие вопросы оперативного лечения спондилолистеза нашли должное отражение в публикациях отечественных и зарубежных авторов (2,4). Поиски оптимальных способов лечения передних смещений поясничных позвонков привели к утверждению оперативных методов как единственно радикальных. В то же время, существует ряд невыясненных и спорных вопросов, особенно в отношении методов хирургического лечения спондилолистеза.

Проведя анализ существующих методов оперативного лечения спондилолистеза, мы классифицировали их следующим образом:

  1. Одномоментное вправление смещенного позвонка с последующей стабилизацией сегмента (из переднего или из заднего доступа);
  2. Передние (межтеловые) стабилизирующие операции (из переднего или из заднего доступов) без репозиции смещенного позвонка;
  3. Передние декомпримиирующе-стабилизирующие операции (удаление «клина» из позвоночного канала и межтеловой спондилодез);
  4. Задние стабилизирующие операции (репозиция и фиксация транспедикулярными конструкциями);
  5. Задние декомпремиирующе-стабилизирующие операции (ламинэктомия и межтеловой спондилодез);
  6. Комбинированный передне-задний спондилодез;
  7. Двухэтапные (передне-задние) декомпримирующе- стабилизирующие операции

Результаты хирургического лечения спондилолистеза, несмотря на большие успехи, достигнутые отечественной и зарубежной медициной, даже по материалам ведущих клиник, оказываются положительными только у 80-85% больных (2,4).

Характер выполняемой операции и результат лечения, несомненно, зависят от локализации, степени выраженности и распространенности патологических изменений в позвоночнике, характера их взаимоотношения с нервными образованиями этой области. Дифференцированное применение различных методов оперативного лечения спондилолистеза с учетом типа и стадии заболевания позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения. Из этого следует, что выработка правильных показаний к оперативным вмешательствам и их безошибочное исполнение может снизить до минимума число неудовлетворительных исходов, улучшив тем самым результаты хирургического лечения больных со спондилолистезом.

В настоящее время не подлежит сомнению, что операциями выбора при спондилолистезе являются декомпримирующе- стабилизирующие операции, направленные на устранение причин, вызывающих неврологическую симптоматику и создание костного блока между позвонками на уровне смещения. Операции передней декомпрессии нервных структур позвоночного канала наиболее показаны больным с II степенью дегенеративного спондилолистеза. Операции на задних отделах позвоночника по показаниям могут применяться в качестве вспомогательных операций для дополнительной фиксации сегментов после передней декомпрессии и спондилодеза с целью ранней активизации больных в послеоперационном периоде.

Наилучшие результаты, полученные при двухэтапных оперативных вмешательствах (репозиция и фиксация транспедикулярными конструкциями с последующим передним межтеловым спондилодезом аутокостью), дают нам основания рекомендовать их к более широкому применению у больных с поясничным спондилолистезом. Заключение.

Основным элементом хирургического лечения спондилолистеза является декомпрессия нервных структур позвоночного канала и стабилизация пораженного сегмента позвоночника. Дифференцированное применение различных методов оперативного лечения спондилолистеза с учетом типа и стадии заболевания позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Митбрейт И.М. Спондилолистез. - М.:1978. - С. 280.
  2. Чикунов А.С. Клинико-рентгенологические особенности и хирургическое лечение дегенеративного спондилолистеза: автореф. дисс. … канд. мед. - Харьков: 1982. - С.20.
  3. Klemencsics ZL, Kiss RM. Biomechanics in the pathogenesis of spondylosis and spondylolisthesis. - Orv Hetil, Feb 4. - 2001. - №142(5). - Р. 227-233.
  4. Mizuno J, Nakagama H. Threaded fusion cage for lumbar spondylolisthesis. //Neurol Med Chir (Tokyo). - Mar 1998. - № 38(3). - Р. 155160.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...