Целью настоящей работы является выбор оптимального метода оперативного лечения поясничного спондилолистеза. Под нашим наблюдением находилось 64 больных со спондилолистезом поясничных позвонков. Выполнены следующие методы оперативного лечения: 1) Передняя межтеловая стабилизирующая операция костным трансплантатом из забрюшинного доступа - 23 больным; 2) Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция из забрюшинного доступа - 12 больным; 3) Двухэтапные (переднезадние) декомпрессирующе-стабилизирующие операции – 11 больным; 4) Заднияя декомпримирующе-стабилизирующая операция (репозиция и транспедикулярная фиксация) - 18 больным. У большинства пациентов (92%) в отдаленном периоде получены положительные результаты. Число неудовлетворительных результатов составило 8%. Анализ показал, что у всех пациентов плохой результат лечения был связан либо с техническими, либо с тактическими ошибками.
Спондилолистез наблюдается у 3-4% населения и в 8-10% случаев служит причиной пояснично-крестцовых болей (1,2). Причиной спондилолистеза могут быть дегенеративные изменения межпозвонковго диска и суставов позвонков (дегенеративный спондилолистез) или наличие какого-либо дефекта в суставах, обычно соединяющих вместе позвонки. Этот дефект может быть врожденным, т.е. на почве спондилолиза (истинный спондилолистез) или развиться в результате полученной травмы (посттравматический спондилолистез).
Спондилолистез поясничных позвонков является одной из наиболее тяжелых форм патологии позвоночника (3,4). Целью настоящей работы является выбор оптимального метода оперативного лечения поясничного спондилолистеза.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 64 больных со спондилолистезом поясничных позвонков. Локализация: Л5-S1 - у 32 больных, Л4-Л5 - у 28 больных, Л3-Л4 - у 4 больных. У восьми больных спондилолистез имел место на двух уровнях - Л4-Л5 и Л5-S1. Истинный спондилолистез (на почве спондилолиза) имелся у 41 больного, дегенеративный спондилолистез - у 19 больных, и посттравматический - у 4х больных. Все больные подвергались клиническому (ортопедо-неврологическому) обследованию, обзорной и функциональной рентгенографии, КТ и МРТ-исследованию.
64 больным выполнены следующие методы оперативного лечения: 1) Передняя межтеловая стабилизирующая операция костным трансплантатом из забрюшинного доступа - 23 больным; 2) Передняя декомпримирующе- стабилизирующая операция из забрюшинного доступа - 12 больным; 3) Двухэтапные (передне-задние) декомпрессирующе-стабили-зирующие операции - 11 больным; 4) Заднияя декомпримирующе-стабилизирующая операция с транспедикулярной фиксацией - 18 больным.
При передней стабилизирующей операции выполнялся правосторонний забрюшинный доступ к телам поясничных позвонков, производилась дискэктомия и между телами позвонков туго устанавливался костный аутотрансплантат. В случаях смещения III - IV степени, производился чрезтеловой спондилодез по Коржу.
Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция заключалась в том, что из забрюшинного доступа удалялось тело нижележащего позвонка до твердой мозговой оболочки (т.е. производилась декомпрессия нервнососудистых структур) с последующим межтеловым спондилодезом аутокостью или каким-либо имплантатом (в т.ч. пористым никелид-титаном).
Двухэтапные декомпрессирующе-стабилизирующие операции заключались в том, что через 3 - 36 месяцев после переднего межтелового спондилодеза, производилось удаление задне-верхних отделов тела нижележащего позвонка из заднего доступа.
Задние декомпримирующе-стабилизирующие операции заключались в одномоментной декомпрессии и межтеловой стабилизации задним доступом.
При передней стабилизирующей операции выполнялся правосторонний забрюшинный доступ к телам поясничных позвонков, производилась дискэктомия и между телами позвонков туго устанавливался костный аутотрансплантат. В случаях смещения III - IV степени, производился чрезтеловой спондилодез по Коржу.
Передняя декомпримирующе-стабилизирующая операция заключалась в том, что из забрюшинного доступа удалялось тело нижележащего позвонка до твердой мозговой оболочки (т.е. производилась декомпрессия) с последующим межтеловым спондилодезом аутокостью или каким-либо имплантатом (в т.ч. пористым никелид-титаном).
Двухэтапные декомпрессирующе-стабилизирующие операции заключались в том, что через 3 - 36 месяцев после переднего межтелового спондилодеза, из заднего доступа производилось удаление задне-верхних отделов тела нижележащего позвонка из позвоночного канала.
Задние декомпримирующе-стабилизирующие операции заключались в одномоментной декомпрессии (репозиции тела смещенного позвонка) и транспедикулярной стабилизации конструкциями “Stryker”.
Результаты лечения
Анализ результатов хирургического лечения проводился в различные сроки послеоперационного периода: ранние (до 3 месяцев), ближайщие (до 6 месяцев) и отдаленные (1 год и более).
Сравнительную оценку эффективности способов открытого вправления позвонков проводили по результатам рентгенологического исследования непосредственно после операции. Оценку эффективности «первичной» фиксации - в раннем и ближайшем, а «вторичной» стабилизации в отдаленном послеоперационном периоде с учетом сроков перестройки трансплантатов и образования костного блока между позвонками. В этих же периодах оценивалась динамика регресса ортопедической и неврологической симптоматики, социальная реабилитация больных, проводились клинико-рентгено-логические сопоставления, анализировались причины ошибок и осложнений.
Рентгенологические признаки перестройки трансплантата при межтеловом спондилодезе проявлялись уже к 3 месяцу, образуя к 6 месяцу фиброзную спайку и костный блок к 11,5 годам.
Анализ клинических результатов оперативного лечения спондилолистеза показал, что у большинства пациентов (92%) в отдаленном периоде получены положительные результаты. Изучение динамики восстановления неврологических нарушений свидетельствует о том, что наилучшие результаты отмечены у больных, которым производилась не только стабилизация, но и целенаправленная декомпрессия нервных структур позвоночного канала. Ортопедические проявления в отдаленном периоде характеризовались ограничением объема движений в поясничном отделе, связанным, главным образом, с внутренней стабилизацией позвоночника и развитием костного блока.
Число неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде составило 8%. Анализ показал, что у всех пациентов плохой результат лечения был связан либо с техническими, либо с тактическими ошибками. Из этого следует, что выработка правильных показаний к оперативным вмешательствам и их безошибочное исполнение может снизить до минимума число неудовлетворительных исходов, улучшив тем самым результаты хирургического лечения больных со спондилолистезом.
Из осложнений встречались: задержка мочеиспускания, временное нарастание корешковой симптоматики и нагноение операционной раны (1 больной). В отдаленном послеоперационном периоде основные осложнения были связаны с прогрессированием, либо развитием дегенеративно-дистро-фических процессов в вышележащих сегментах позвоночника.
Обсуждение
Анализ литературы свидетельствует, о том, что в последние годы многие вопросы оперативного лечения спондилолистеза нашли должное отражение в публикациях отечественных и зарубежных авторов (2,4). Поиски оптимальных способов лечения передних смещений поясничных позвонков привели к утверждению оперативных методов как единственно радикальных. В то же время, существует ряд невыясненных и спорных вопросов, особенно в отношении методов хирургического лечения спондилолистеза.
Проведя анализ существующих методов оперативного лечения спондилолистеза, мы классифицировали их следующим образом:
- Одномоментное вправление смещенного позвонка с последующей стабилизацией сегмента (из переднего или из заднего доступа);
- Передние (межтеловые) стабилизирующие операции (из переднего или из заднего доступов) без репозиции смещенного позвонка;
- Передние декомпримиирующе-стабилизирующие операции (удаление «клина» из позвоночного канала и межтеловой спондилодез);
- Задние стабилизирующие операции (репозиция и фиксация транспедикулярными конструкциями);
- Задние декомпремиирующе-стабилизирующие операции (ламинэктомия и межтеловой спондилодез);
- Комбинированный передне-задний спондилодез;
- Двухэтапные (передне-задние) декомпримирующе- стабилизирующие операции
Результаты хирургического лечения спондилолистеза, несмотря на большие успехи, достигнутые отечественной и зарубежной медициной, даже по материалам ведущих клиник, оказываются положительными только у 80-85% больных (2,4).
Характер выполняемой операции и результат лечения, несомненно, зависят от локализации, степени выраженности и распространенности патологических изменений в позвоночнике, характера их взаимоотношения с нервными образованиями этой области. Дифференцированное применение различных методов оперативного лечения спондилолистеза с учетом типа и стадии заболевания позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения. Из этого следует, что выработка правильных показаний к оперативным вмешательствам и их безошибочное исполнение может снизить до минимума число неудовлетворительных исходов, улучшив тем самым результаты хирургического лечения больных со спондилолистезом.
В настоящее время не подлежит сомнению, что операциями выбора при спондилолистезе являются декомпримирующе- стабилизирующие операции, направленные на устранение причин, вызывающих неврологическую симптоматику и создание костного блока между позвонками на уровне смещения. Операции передней декомпрессии нервных структур позвоночного канала наиболее показаны больным с II степенью дегенеративного спондилолистеза. Операции на задних отделах позвоночника по показаниям могут применяться в качестве вспомогательных операций для дополнительной фиксации сегментов после передней декомпрессии и спондилодеза с целью ранней активизации больных в послеоперационном периоде.
Наилучшие результаты, полученные при двухэтапных оперативных вмешательствах (репозиция и фиксация транспедикулярными конструкциями с последующим передним межтеловым спондилодезом аутокостью), дают нам основания рекомендовать их к более широкому применению у больных с поясничным спондилолистезом. Заключение.
Основным элементом хирургического лечения спондилолистеза является декомпрессия нервных структур позвоночного канала и стабилизация пораженного сегмента позвоночника. Дифференцированное применение различных методов оперативного лечения спондилолистеза с учетом типа и стадии заболевания позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Митбрейт И.М. Спондилолистез. - М.:1978. - С. 280.
- Чикунов А.С. Клинико-рентгенологические особенности и хирургическое лечение дегенеративного спондилолистеза: автореф. дисс. … канд. мед. - Харьков: 1982. - С.20.
- Klemencsics ZL, Kiss RM. Biomechanics in the pathogenesis of spondylosis and spondylolisthesis. - Orv Hetil, Feb 4. - 2001. - №142(5). - Р. 227-233.
- Mizuno J, Nakagama H. Threaded fusion cage for lumbar spondylolisthesis. //Neurol Med Chir (Tokyo). - Mar 1998. - № 38(3). - Р. 155160.