Актуальность обезболивания в раннем послеоперационном периоде у больных после обширных операций на органах брюшной полости

В последние годы предметом клинических и научных поисков стало лечение послеоперационной боли. Почти все пациенты в послеоперационном периоде испытывают боль выраженной интенсивности, которая либо не купируются, либо корригируется недостаточно. В большинстве случаев для профилактики и интенсивной терапии послеоперационной боли в настоящее время используют опиоидные аналгетики (Эпштейн С.А., Николаев И.В., 1999). В последние годы все больше внимания стали уделять роли НПВП (нестероидным противовоспалительным препаратам) в лечении послеоперационной боли. В отношении побочных эффектов они более выгодны по сравнению с опиоидными анальгетиками. Методом монотерапии, либо в сочетании с опиоидами, они дают хорошие клинические результаты в коррекции боли после абдоминальных операций.

Актуальность: В последние годы предметом клинических и научных поисков стало лечение послеоперационной боли. Почти все пациенты в послеоперационном периоде испытывают боль выраженной интенсивности, которая либо не купируются, либо корригируется недостаточно. Этому существует много объяснений: недостаточное знание патофизиологических механизмов возникновения острой боли, а также фармакодинамических и фармакокинетических свойств анальгетиков. Более того, принято считать, что послеоперационная боль - это неизбежное естественное следствие хирургической травмы. Даже сейчас, при наличии многих эффективных анальгетиков, лечение послеоперационной боли бывает неадекватным. С другой стороны, гораздо сложнее разработать примерную схему терапевтических алгоритмов лечения послеоперационной боли, которая должна учитывать различие индивидуальных характеристик пациентов, вид оперативного вмешательства, методику анестезии, возможности медицинского персонала и другие.

В большинстве случаев для профилактики и интенсивной терапии послеоперационной боли в настоящее время используют опиоидные аналгетики (Эпштейн С.А., Николаев И.В., 1999). Хорошо известны побочные эффекты и особенности действия опиоидов:

• неуправляемость аналгетического эффекта,
• малая терапевтическая широта,
• частое угнетение дыхания при сохранении болевой чувствительности,
• патологические изменения в балансе вегетативной нервной системы,
• возможность развития опиатной зависимости.

Так, после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у каждого третьего больного требуется введение опиоидов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Это заставляют искать новые пути и методы профилактики боли (Осипова Н.А., 2001; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998 - 2000).

В последние годы все больше внимания стали уделять роли НПВП (нестероидным противовоспалительным препаратам) в лечении послеоперационной боли. В отношении побочных эффектов они более выгодны по сравнению с опиоидными анальгетиками. Методом монотерапии, либо в сочетании с опиоидами, они дают хорошие клинические результаты в коррекции боли после абдоминальных операций. Следует подчеркнуть, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта. Простагландин E2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза PGE2 и снижения деградации протеина. Так же получены некоторые данные по использованию нестероидных противовоспалительных средств в комплексе упреждающей анальгезии, которые, в отличие от опиоидов, воздействуют непосредственно на периферический химический компонент боли (Осипова Н.А., 2001). При этом не угнетается сознание, гемодинамика и функция внешнего дыхания, стабилизируются вегетативные реакции (Петров В.И., Вознесенский А.Г., 1999., Осипова Н.А., 1994-2001; Никода В.В., Лебедева Р.Н., 1996-2001; Г. Хоббс, 1998; Bugge J.F., 1995; Wielbalck C.A., 1995; и др.).

Целью нашего исследования явилось сравнение качества обезболивания при использовании опиоидного препарата и аналгезии на основе НПВП ксефокама у больных при оперативных вмешательств на органах брюшной полости 

Материалы и методы: В исследование включались пациенты которым было показано экстренное и плановое оперативное вмешательство на органах брюшной полости с диагнозом острый холецистит, острый аппендицит, кишечная непроходимость, паховая и послеоперационная вентральная грыжа. В исследование не включались беременные женщины и женщины в период лактации, пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, с острым желудочно-кишечным кровотечением, синдромом гипокоагуляции, пациенты, имеющие противопоказания к использованию НПВП, а так же имеющие противопоказания к использованию НПВП согласно инструкции. Перед оперативным вмешательством все пациенты были разделены на две группы по 31 и 29 человек соответственно. Все пациенты в возрасте (54 ± 6,6 года) с разнообразной сопутствующей патологией (III ASA), которым в условиях общей анестезии выполнены обширные операции на органах брюшной полости. Обе группы были сопоставимы по характеру оперативных вмешательств, физическому состоянию, возрасту и полу пациентов. Испытуемые были рандомизированы на две группы с различиями в премедикации: 1 группа - группа контроля [31 пациент]: традиционная схема премедикации с использованием атропина, димедрола, промедола. 2 группа - группа сравнения (группа "Ксефокам") [29 пациентов]: для периоперационного обезболивания во второй группе внутримышечно назначался лорноксикам (ксефокам «Takeda Nycomed») 8 мг однократно до операции ( по принципу превентивной аналгезии, за 30 минут до индукции в наркоз) и в течение первых-вторых суток после операции планово 2 раза в сутки по 8-16 мг и при необходимости добавлялся опиоидный аналгетик. Оперативное вмешательство выполнялось под общим многокомпонентным обезболиванием в условиях ИВЛ с использованием, в том числе наркотических аналгетиков. Всем пациентам после операции в соответствии с индивидуальными особенностями проводилась плановая инфузионная, антибактериальная и дегидратационная терапия.

Качество послеоперационной анальгезии оценивали по шкале вербальных оценок - ШВО (0 - боли нет, 1 балл - слабая боль при движении, 2 балла - слабая боль в покое и умеренная при движении, 3 балла - умеренная боль в покое и сильная при движении, 4 балла - сильная боль в покое и очень сильная боль при движении) и по суточной потребности в опиоидах. Учитывали побочные эффекты НПВП. Проводили непрерывный мониторинг АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ и динамическое наблюдение за показателями кислотноосновного состояния, основными биохимическими показателями; для оценки возможного увеличения кровоточивости под влиянием НПВП использовали метод электрокоагулографии. Для чистоты исследования и предотвращения геморрагических осложнений антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) пациентам, получавшим НПВП, не назначали.

Результаты: Первая группа пациентов получала наркотические аналгетики в обычной дозировке до полного купирования болевого синдрома после оперативного вмешательства. Интенсивность первой послеоперационной боли колебалась от 1,6 до 2,1 балла (т. е. от слабой до умеренной) в зависимости от характера выполненной операции. Во второй группе, где для периоперационного обезболивания внутримышечно назначался ксефокам 8 мг однократно до операции ( по принципу превентивной аналгезии, за 30 минут до индукции в наркоз) первую послеоперационную дозу ксефокама 8 мг внутримышечно вводили в отделении интенсивной терапии при появлении первых признаков боли, не дожидаясь ее усиления. Интенсивность первой послеоперационной боли колебалась от 1,0 до 1,6 балла (т. е. от слабой до умеренной). Объективизацию эффекта ксефокама проводили через 1 ч после его введения.

Таблица 1 - Показатели аналгезии в послеоперационном периоде у больных, получавших ксефокам в сравнении с традиционными опиоидами

После окончания операции болевой синдром отсутствовал у 25 (86 %) больных, получивших профилактическую дозу ксефокама, в течение первых 1,5- 2 ч после операции. Учитывали так же время первого требования наркотического аналгетика после окончания оперативного вмешательства (ВПТ) выраженное в минутах, дозу наркотического аналгетика в первые сутки после оперативного вмешательства (ДвПС), выраженная в миллилитрах.

Время первого требования аналгетика в контрольной группе, являющееся косвенным признаком выраженности болевого синдрома, составило 68,3±34 мин. У пациентов с показателями ВАШ выше 3 баллов ВПТ составило 53,79±30,55 мин. То есть, чем выраженнее был болевой синдром, тем быстрее применялся наркотический аналгетик. Сокращение времени первого требования на фоне постнаркозной депрессии, по данным анонимного опроса анестезиологов и хирургов, значительно увеличивает частоту осложнений в виде угнетения дыхания, развития вторичного сна.

Доза опиатов, введенных в первые сутки после операции в контрольной группе, составила в среднем 4,72±0,81 мл. 2% раствора Промедола. Таким образом, в первые сутки вводилось 53% общей дозы опиатов в послеоперационном периоде, что повышает риск развития побочных эффектов и снижает уровень безопасности больных.

Доза опиатов, введенных в первые сутки после операции в группе "Ксефокам" составила 2,57±0,95 мл. 2% раствора Промедола, что достоверно меньше чем в контрольной группе (P меньше 0,05). Применением Ксефокама удалось уменьшить потребность опиатов в первые сутки на 55%. Многочисленные данные свидетельствуют о снижении дозы опиатов на 30-50% в первые сутки при использовании Ксефокама в комбинации с наркотическими аналгетиками для лечения послеоперационной боли. Таким образом, применение Ксефокама для профилактики боли в премедикации более эффективно, чем для лечения уже развившейся боли и также подтверждает правильность концепции упреждающей аналгезии.

Суммарная доза опиатов за весь послеоперационный период составила в контрольной группе 8,86±0,69 мл. 2% раствора Промедола, при длительности послеоперационного обезболивания в среднем 3 суток. В группе "Ксефокам" - 6,74±0,25 мл. 2% раствора Промедола (P меньше 0,05), что достоверно меньше, чем в контрольной группе.

Сила влияния Ксефокама на данный показатель достоверна, но весьма незначительна (18 %). С другой стороны, опиаты на 2 - 3 сутки, как правило, назначались врачами профильного отделения автоматически. Это позволяет предположить, что применение опиатов на 2 - 3 сутки превышало потребность в них.

Динамика показателей гемодинамики при обезболивании ксефокамом отражена в таблице 3. Она характеризуется реакцией организма пациента на адекватное обезболивание.

Таблица 3 - Показатели гемодинамики при обезболивании ксефокамом

Обсуждение: Системное введение опиоидных анальгетиков на протяжении многих лет рассматривалось практически как безальтернативный метод послеоперационного обезболивания. В ряде случаев и сегодня мы не можем, да и не должны отказываться от опиоидов, выбирая метод обезболивания для того или иного пациента. На Западе золотым стандартом опиоидной анальгезии остается морфин. Кроме того общеизвестны и побочные эффекты применения опиоидных анальгетиков. В связи с этим приведем некоторые данные доказательной медицины, касающиеся их послеоперационного назначения (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).

• Частота клинически значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер (доказательства II уровня).
• У взрослых пациентов возраст в большей степени, чем масса тела, определяет требуемую дозу опиоидов (доказательства IV уровня).
• Нарастание уровня седации является более ранним признаком угнетения дыхания опиоидами, чем снижение частоты дыхания.

Применение же НПВП позволяет значительно снизить дозу опиоидов и даже полностью отказаться от них. Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании хронической боли является показанием для обязательного включения НПВП в схему лечения послеоперационной боли. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Можно утверждать, что НПВП являются средствами патогенетической терапии боли.

Во время и после операции из поврежденных тканей высвобождаются медиаторы боли и простагландины, а НПВП специфически уменьшают локальную, спинальную и центральную сенсибилизацию по отношению к возникающим болевым импульсам. Важен и противовоспалительный эффект НПВП, вследствие

подавить боли, а стрессовую возникновение также снизить реакцию на которого значительно улучшается течение репаративных процессов, уменьшается отек, снижается риск расхождения швов.

С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВП за 30-40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей аналгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков.

Выводы:

• Препарат "Ксефокам" высоко эффективен при проведении профилактики боли у пациентов сразу после пробуждения. Назначение НПВП «КСЕФОКАМ» в премедикации 8 мг за 30 мин до операции для профилактики послеоперационной боли, с учетом концепции "упреждающей анальгезии" позволяет значительно послеоперационной нейрогуморальную операционную травму с целью оптимизации ведения послеоперационного периода.
• Внедрение препарата "Ксефокам" в анестезиологическую практику позволит добиться как значительного экономического эффекта, так и повысить качество анестезиологического пособия.
• Анальгетики, обладающие противовоспалительными свойствами, эффективны в лечении послеоперационной боли при обширных абдоминальных вмешательствах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Вознесенский А. Г. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. - Волгоград: 1999. - 188 с.
2. Кемпбелл С. "Анестезия, реанимация и интенсивная терапия". - М.: 2000. - 264 с.
3. Лебедева Р.Н., Никода В.В "Послеоперационная боль: проблема адекватной аналгезии и пути ее решения"//Анналы РНЦХ РАМН. - 1999. - С. 84-90.
4. Лебедева Р.Н., Никода В.В., Маячкин Р.Б. Проблема адекватного обезболивания в послеоперационном периоде.// Анестезиология и реаниматология. - 1999. - N 5. - С. 66 - 69.
5. Насонов Е.Л. Анальгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при заболеваниях опорнодвигательного аппарата: баланс эффективности и безопасности //Консилиум Медикум, 2000. - С. 27-33.
6. Насонова В.А., Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце ХХ века. // РМЖ. - 2000. - Том 8. - N 17. - С. 78-82.
7. Никода В.В. "Послеоперационная боль: применение нестероидных противовоспалительных средств". //Фармацевтический вестник. - N13 (N164). - С. 55-59.