Актуальность. Оценка эффективности аутодермопластики, регрессивные метаморфозы кожных трансплантатов Свободная аутодермопластика расщеплёнными кожными лоскутами занимает центральное место в комплексе мероприятий, направленных на стабилизацию состояния больного с обширными глубокими гнойными некртическими поражениями кожи и мягких тканей после травм и ожогов, и на сокращение сроков госпитализации у пациентов с ограниченными глубокими поражениями. Многочисленность операций при закрытии обширных кожных дефектов считается неотъемлемой принадлежностью хирургии при гнойно-некротических процессах и ожогах. Косметические дефекты и деформации в местах гнойно некротических повреждений длительно заживающих ран ,самостоятельной эпителизации и рубцевания ожогов III Б-IV степени имеет место в 100% случаев. Существенно уменьшить эти отрицательные моменты и увеличить вероятность выздоровления больного с критическим поражением можно, если гнойнохирургическое лечение своевременно, адекватно и эффективно, что всё ещё остаётся основной проблемой современной отечественной гнойной хирургии. Вопросы своевременности (когда оперировать ?) и адекватности ( сколько ран иссекать или закрывать трансплантатами?) решаются совместно с реанимационной и анестезиологической службами, эффективность операции - прерогатива службы хирургической.
Материалы и методы исследования. Дерматомная кожная пластика является основным оперативным пособием при травматических дефектах кожи и мягких тканей (Б.А. Петров 1950;1970; В.А. Емельянов с соавт. 1976; Л.П. Логинов 1989, 1994 и др.). К настоящему времени техника дерматомной пересадки кожи в основном усилиями специалистов - комбустиологов доведена до совершенства. Возможно, поэтому пострадавшие вследствие гнойно-некротических процессов дефектами кожи и мягких тканей довольно часто лечатся в отделениях хирургичких инфекций и ожоговых стационарах. Имея 5 летний опыт оперативного лечения подобных больных в условиях отделения хирургических инфекций и термических поражений БСНП мы смогли выявить ряд особенностей дерматомной пересадки кожи. Свободная пересадка кожи на травматические дефекты была выполнена 50 больным (мужчин 28, женщин 22) в возрасте от 15 до 84 лет. Наиболее часто были поражены нижние (35 больных) и верхние (15 больных) конечности. Бытовая травма имела место у 49 пациентов, производственная у 1. Площадь травматических дефектов составляла от 10 до 1200 см2. Свободные пересадки кожи у всех 50 больных выполнялись на гранулирующие раны в сроки от 16 до 50 суток с момента травмы. Подготовка ран к пластическому закрытию осуществлялась частой сменой повязок с различными лекарственными препаратами в зависимости от состояния раневого ложа.
Остатки нежизнеспособных тканей удалялись механически после проведенного химического некролизиса, ежедневной сменой повязок с раствором октенилина Раствор октенилина хорошо зарекомендовал активным адсорбированием гнойного отделяемого, способствовал уменьшению интоксикации и тем самым улучшению общего состояния пациентов при обширных дефектах. Для подавления патогенной микрофлоры при использовании октенилина нет необходимости использовать антисептические растворы (фурацилин, хлоргексидин, йодовидон, повидон-йод, диоксидин и др.). Наряду с удобством применения, малой травматичностью при смене повязок у всех больных отмечалось уменьшение гнойного отделяемого с раневой поверхности уже после 7 перевязок, снижение уровня бактериальной обсемененности раны, улучшение характера грануляционной ткани. При избыточных грануляциях, появляющихся в поздние сроки после травмы, для их оздоровления успешно применяли мази, содержащие гидрокортизон. Подобные препараты способствовали уплотнению и оседанию грануляций, сглаживанию грубой зернистости, исчезновению отека. К удалению грануляций прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться их хорошего состояния консервативными методами.
Степень готовности раневого ложа к восприятию кожного лоскута оценивалась визуально, противопоказанием для аутодермопластики считали наличие в ране b- гемолитического стрептококка и большую обсемененность ран микрофлорой. У подавляющего числа больных (98%) применяли сплошные кожные аутотрансплантаты; при тяжелом состоянии пациента, вызванном обширным дефектом кожи и сопутствующей патологией сердечнососудистой и дыхательной систем, использовали сетчатые трансплантаты. Большое значение для получения хороших функциональных и косметических результатов лечения имеет правильный выбор толщины срезаемого кожного лоскута. Если для закрытия ран функционально пассивных областей вполне достаточен лоскут толщиной 0,30,4 мм, то для закрытия области суставов используем лоскуты толщиной 0,50,6 мм, а на опорных и постоянно подвергающихся механическому воздействию поверхностях (стопы, ладонная поверхность кистей, культи бедер и голеней) используем аутотрансплантаты толщиной 0,70,8 мм. Сроки заживления донорских ран после срезания лоскутов такой толщины увеличиваются до 33,5 недель вместо 1,52 недель при срезании более тонких трансплантатов. В связи с большей подверженностью толстого трансплантата инфекции для профилактики нагноения в послеоперационном периоде трансплантаты защищаем наложением повязок с антисептическими растворами или антибиотиками. Косметический и функциональный результат зависит также от сроков проведения аутодермопластики: чем раньше выполнено пластическое закрытие раневого дефекта, тем лучше результат лечения. Проиллюстрировать вышесказанное можно следующими клиническими примерами.
Пример : Больной Т., 15 лет, доставлен БСНП бригадой скорой медицинской помощи. Известно, что больной попал в ДТП, был сбит автомашиной
Диагноз: Сочетанная травма, обширная рвано-ушибленная рана левого бедра, ягодицы и промежности с размозжением наружной порции 4-х главой мышцы(5% поверхности тела). Закрытый перелом седалищной кости слева без смещения. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга Ушиб мягких тканей лица. Постггеморрагическая анемия, тяжелой степени. Травматический шок шок 2-3ст. При осмотре выявлено отсутствие кожи по наружно-задней поверхности левого бедра. Дном раны являлись подкожно-жировая клетчатка, мышцы, фасция, бедра. Произведена хирургическая обработка раны и наложена повязка с раствором йод- повидона. Проведены противошоковые мероприятия. На 3-и сутки у больного развилась гнилостная анаэробная флегмона левого бедра с некрозом кожи латеральной поверхности бедра с распространением гнойного процесса на переднюю брюшную стенку, спину. В условиях операционной под внутривенным наркозом произведено вскрытие и дренирование гнилостной флегмоны левого бедра, ягодица, поясничной области, передней брюшной стенки.
В дальнейшем ежедневно проводились расширенные перевязки под в/в наркозом с иссечением гнойнонекротических тканей, с нанесением контрапертурных разревов гнойных затеков, с дальнейшим постоянным орошением ран растворами антисепиков,перевязки с октенилином. Озонотерапия ,ГБО. На 15 сутки у больного отмечалось очищение ран от гнойно-некротических масс с появлением участков грануляций. На 40 сутки произведена дерматомная пересадка кожи. Раны полностью закрыты сплошными трансплантатами. Достигнуто полное приживление кожных лоскутов. Наблюдался в течение 2 лет. Движения в тазобедренном суставе практически в полном объеме. Кожные покровы в хорошем состоянии.
Таким образом, при травматических дефектах кожи и мягких тканей, с последующей гнойно-некротическими осложнениями усугубляющими первичное повреждение, необходимо 1) после первичной хирургической обработки раны госпитализировать в ОХИ в виду высокой вероятности гнойных осложнений. 2) октенилин является антисептиком выбора при гнойно-некротических процессах. 3) свободную пересадку кожи следует считать методом выбора, а строгое и последовательное соблюдение принципов хирургического лечения позволяет добиваться хороших функциональных и косметических результатов лечения у большинства пострадавших.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Петров Б.А. Свободная пересадка кожи при больших дефектах. - М.: Медгиз, 1950. – 247 с.
- Мессина Б.М. Первичная кожная пластика при травме мягких тканей лица. - М.: Медицина, 1970. – 397 с.
- Емельянов В.А. Лечение больных с открытыми повреждениями кисти. В кн.: ｫ Открытые тяжелые повреждения кисти. - Л.: 1976. - С. 1617.
- Логинов Л.П. Свободная пересадка кожи при травматических дефектах.Труды V Национальной конференции по ожогам и пластической хирургии. – София: 1988. – 439 с.
- Логинов Л.П. Особенности свободной пересадки кожи при травматических дефектах. Мат. конференции Пластическая хирургия при ожогах и ранах. - М.: 1994. - С. 4951.
- Malinovskii N.N., Reshetnikov E.A., Rubashnaia I.E., Mal'nikova GN, Mitiukov AP. Antiseptics on the base of Octenidine Hydrochloride (russ) // Khirurgiya. – 1997. – № 8. – P. 8–10.