Эффективность аутодермопластики при обширных травматических дефектах кожи и мягких тканей

Дерматомная кожная пластика является основным оперативным решением при травматических дефектах кожи и мягких тканей. К настоящему времени техника дерматомной пересадки кожи в основном усилиями специалистов – комбустиологов доведена до совершенства. Авторами выявлен ряд особенностей дерматомной пересадки кожи. Свободная пересадка кожи при сложных травматических дефектах кожи и мягких тканей выполнена 50 больным, получены хорошие функциональные и косметические результаты.

Введение. Свободная аутодермопластика расщеплёнными кожными лоскутами занимает центральное место в комплексе мероприятий, направленных на стабилизацию состояния больного с обширными глубокими ожогами, и на сокращение сроков госпитализации у пациентов с ограниченными глубокими поражениями.

Многочисленность операций при закрытии обширных кожных дефектов считается неотъемлемой принадлежностью хирургии ожогов. Существенно уменьшить эти отрицательные моменты и увеличить вероятность выздоровления больного с критическим поражением можно, если хирургическое лечение своевременно, адекватно и эффективно, что всё ещё остаётся основной проблемой современной отечественной комбустиологии. Вопросы своевременности и адекватности решаются совместно с реанимационной и анестезиологической службами.

Материалы и методы исследования. Свободная пересадка кожи на травматические дефекты была выполнена 50 больным (мужчин 28, женщин 22) в возрасте от 15 до 84 лет. Наиболее часто были поражены нижние (35 больных) и верхние (15 больных) конечности. Бытовая травма имела место у 49 пациентов, производственная у 1. Площадь травматических дефектов составляла от 10 до 1200 см2. Свободные пересадки кожи у всех 50 больных выполнялись на гранулирующие раны в сроки от 16 до 50 суток с момента травмы. Подготовка ран к пластическому закрытию осуществлялась частой сменой повязок с различными лекарственными препаратами в зависимости от состояния раневого ложа. Остатки нежизнеспособных тканей удалялись механически после проведенного химического некролизиса пастой Шнырева, ежедневной сменой повязок с различными ферментами. Для подавления патогенной микрофлоры выполнялась ежедневная смена повязок с антисептическими растворами. Наряду с удобством применения, малой травматичностью при смене повязок у всех больных отмечалось уменьшение гнойного отделяемого с раневой поверхности уже после 23 перевязок, снижение уровня бактериальной обсемененности раны, улучшение характера грануляционной ткани. При малой эффективности указанных препаратов и сохраняющейся большой обсемененности гранулирующих ран использовались повязки с антибиотиками. Положительный эффект был получен при перевязках с кремом коннетивина плюс. Также широко применялись и другие мази, содержащие антибиотики. При избыточных грануляциях, появляющихся в поздние сроки после травмы, для их оздоровления успешно применяли мазь гиоксизон или другие препараты, содержащие гидрокортизон. К удалению грануляций прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться их хорошего состояния консервативными методами.

Степень готовности раневого ложа к восприятию кожного лоскута оценивалась визуально, противопоказанием для аутодермопластики считали наличие в ране b- гемолитического стрептококка и большую обсемененность ран микрофлорой. У подавляющего числа больных (98%) применяли сплошные кожные аутотрансплантаты; при тяжелом состоянии пациента, вызванном обширным дефектом кожи и сопутствующей патологией сердечнососудистой и дыхательной систем, использовали сетчатые трансплантаты. Большое значение для получения хороших функциональных и косметических результатов лечения имеет правильный выбор толщины срезаемого кожного лоскута. Если для закрытия ран функционально пассивных областей вполне достаточен лоскут толщиной 0,3 и 0,4 мм, то для закрытия области суставов используем лоскуты толщиной 0,5 и 0,6 мм, а на опорных и постоянно подвергающихся механическому воздействию поверхностях (стопы, ладонная поверхность кистей, культи бедер и голеней) используем аутотрансплантаты толщиной 0,7 и 0,8 мм.

Сроки заживления донорских ран после срезания лоскутов такой толщины увеличиваются до 33,5 недель вместо 1,52 недель при срезании более тонких трансплантатов. В связи с большей подверженностью толстого трансплантата инфекции для профилактики нагноения в послеоперационном периоде трансплантаты защищаем наложением повязок с антисептическими растворами или антибиотиками. В этом плане очень эффективна повязка с раствором димексида с гиоксиновой мазью которая легко снимается на перевязке, не травмируя пересаженный трансплантат. Косметический и функциональный результат зависит также от сроков проведения аутодермопластики: чем раньше выполнено пластическое закрытие раневого дефекта, тем лучше результат лечения.

Среди 146 пересадок кожи полное приживление аутотрансплантатов отмечено после 124 (84,9% ) операций, хорошее и удовлетворительное после 14 (9,6%) и полный лизис трансплантатов наблюдался после 8 (5,5%) операций.

Наиболее частой причиной расплавления трансплантатов являлось наличие в ране b-гемолитического стрептококка. В отличие от этого полный лизис трансплантатов у обожженных иногда доходил до 10%, то есть почти в два раза превышал подобный показатель при лечении травматических дефектов. Это, на наш взгляд, обусловлено значительно меньшей площадью травматических дефектов в сравнении с ожоговыми ранами, а следовательно, менее выраженно интоксикацией, более сохранными показателями гомеостаза и, как следствие, лучшим состоянием воспринимающего ложа.

Выводы. Таким образом, свободную пересадку кожи при травматических дефектах кожи и мягких тканей следует считать методом выбора, правильное соблюдение всех принципов оперативного лечения позволяет добиваться хороших функциональных и косметических результатов у большинства пострадавших.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение. //Рос. журн. кож. и вен. Болезней. -2002. - №4.- С. 5–15.
  2. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: ранняя диагностика и прогноз. //Науч-практич ревматология. – 2007. - №1. - С. 39-46.
  3. Алекперов Р.Т. Феномен Рейно. - В кн.: Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010. – С. 59.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина