Квантифероновый тест в диагностике туберкулеза

Внедрение новейших методов скрининга туберкулеза является одной из существенных задач, решение которых позволило бы снизить высокий уровень заболеваемости и смертности от этого заболевания. Традиционно для скрининга используется проба Манту. Однако специфичность этого теста не так высока, не исключены ложноположительные и ложноотрицательные результаты, низка информативность у подростков, большинство из которых уже инфицировано микобактериями туберкулеза. Квантифероновый тест (QuantiFERON TB-2G, используемый в большинстве западных государств, отличается высокой чувствительностью и специфичностью, проводится in vitro, безопасен, не дает побочных эффектов, не имеет противопоказаний, не ограничен временем проведения, интерпретация результатов лишена субъективизма. Вместе с тем, квантифероновый тест не позволяет дифференцировать латентный и активный туберкулез. Величина уровня гамма-интерферона не коррелирует со стадией и степенью инфицирования, уровнем иммунной реактивности или вероятностью перехода латентного туберкулеза в активный. Таким образом, несмотря на неоспоримые преимущества в сравнении с пробой Манту, результаты квантиферонового теста не позволяют окончательно поставить или исключить диагноз туберкулеза. Однако использование теста является весьма ценным в целом ряде случаев, что требует внедрения этого метода в систему диагностики туберкулезной инфекции в РК. 

Туберкулез развивается приблизительно у 10% людей, инфицированных M.tuberculosis, а в остальных случаях благодаря иммунной системе патологический процесс не инициируется и инфекция остается латентной. Однако, несмотря на отсутствие каких-либо клинических проявлений, выявление и превентивное лечение латентной туберкулезной инфекции является одним из важнейших условий предупреждения роста заболеваемости туберкулезом [1]. В настоящее время для ее диагностики в РК применяют пробу Манту (туберкулинодиагностику). Проба Манту на протяжении многих лет являлась распространенным и предпочтительным видом скрининга из-за возможности выявления ранних форм туберкулеза, а также из-за простоты пробы и низкой стоимости для массовых обследований [3]. Вместе с тем, специфичность этого теста не так высока, так как очищенный туберкулин, используемый в кожном тесте, представляет собой неопределенную смесь фрагментов белков, только часть из которых специфична для Mycobacteriumtuberculosis, а большая часть имеет сходство с белками многих других бактерий, микобактерий окружающей среды и различными белками противотуберкулезной вакцины BCG. Среди подростков он имеет низкую информативность, так как большинство из них уже инфицировано микобактериями туберкулеза [5]. Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Кроме того, туберкулиновая проба может вызывать различные реакции, такие как повышение температуры, головные боли и головокружение,боли в мышцах, аллергические высыпания на коже, местные реакции, сопровождающиеся лимфангоитами, лимфаденитами, микронекрозами, а иногда и такие тяжелые, как отек Квинке и анафилактический шок. К проведению пробы имеется целый ряд противопоказаний: кожные, острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в период обострения, аллергические состояния, ревматизм, бронхиальная астма и др.

В большинстве европейских стран туберкулинодиагностика как метод массового скрининга отменена и применяется только в группах риска. Как альтернатива кожному тесту, в этих государствах используется квантифероновый тест (QuantiFERON TB-2G), который называют золотым стандартом в диагностике латентного туберкулеза [1,2,4]. QuantiFERON TB-2G введен в обязательный комплекс фтизиатрического обследования в 78 странах мира.

В крови людей, инфицированных комплексом M.tuberculosis, обычно присутствуют сенсибилизированные микобактериями туберкулеза лимфоциты, распознающие микобактериальные антигены и реагирующие в ответ повышениемсинтеза и секреции цитокина IFN-γ. Квантифероновый тест основан на выявлении in vitro продукции INF-γ (гамма-интерферона) сенсибилизированными Т-клетками крови пациента, стимулированными in vitro специфическими протеинами (ESAT-6 и CFP-10, ТВ7.7) микобактерий туберкулеза, входящих в комплекс Mycobacteriumtuberculosiscomplex (M. tuberculosis, M. bovis, M. canettii, M. caprae, M. pinnipedii, M. mungi, M. microti, M. africanum и др.).Указанные выше протеины отсутствуют в вакцинных штаммах M. bovis BCG и в большинстве нетуберкулезных микобактерий, за исключением M. kansasii, M. szulagai, M. Marinum, чем достигается высокая специфичность показаний теста. Учет его результатов проводят не через 2 дня, как при кожной пробе, а на следующий день, причем автоматизация выявления интерферона повышает как чувствительность теста, так и объективность его показаний [7]. Проведенные японскими специалистами из Исследовательского института туберкулеза [6] испытания показали, что специфичность и чувствительность теста QuantiFERON TB- 2G составляют 98,1 и 89,0%, соответственно.

Исследования, проведенные в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии [5], также подтвердили высокую диагностическую значимость квантиферонового теста (Таблица 1):

Таблица 1

Квантифероновый тест превосходит пробу Манту не только по диагностической значимости, но и

по многим другим, имеющим немаловажное значение, параметрам (Таблица 2):

Таблица 2 - Сравнение тестов для диагностики туберкулезной инфекции

Результаты исследования могут быть положительными, сомнительными или отрицательными, и их интерпретация должна проводиться с учетом клиникоэпидемиологического анамнеза и результатов других диагностических исследований. Положительный тест свидетельствует об инфицировании МБТ. Кроме того, положительный ответ может наблюдаться у больных, страдающих нетуберкулезными микобактериальными инфекциями, вызываемыми M. kansasii,M. szulgai и M. marinum1,22, так как гены, кодирующие антигены ESAT- 6,CFP-10 и TB7.7(p4), присутствуют и у этих нетуберкулезных микобактерий.

Отрицательный ответ не позволяет исключить на 100% факт инфицирования МБТ или наличия туберкулеза. Ложноотрицательные результаты могут быть в ранние сроки инфицирования, при иммунодефицитных состояниях, у детей младше 5 лет а также при несоблюдении преаналитических требований. Ослабление ответа потенциально могут снизить лечение или условия, ослабляющие иммунную систему. Сомнительные результаты могут быть связаны с индивидуальными особенностями иммунитета или нарушением проведения преаналитического этапа исследований, что требует повторного тестирования и проведения других диагностических исследований.

Использование квантиферонового теста рекомендуется для:

• диагностики латентной туберкулезной инфекции, особенно у детей и лиц со сниженным иммунитетом (при которых реакция Манту, как правило, отрицательная),а также у лиц, имеющих противопоказания к проведению кожных туберкулиновых проб
• подтверждения сомнительных результатов кожных тестов и исключения поствакцинальной реакции при положительной реакции пробы Манту
• диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных
• отбора пациентов на иммуносупрессивную терапию (обязателен перед назначением антицитокиновых препаратов (инфликсимаб и ремикейд, этанерцепт, адалимумаб);
• диагностики активного туберкулеза, в том числе внелегочного (но только в совокупности с рентгенологическим и другими клиническими и лабораторными исследованиями)
• диспансеризации декретированных групп населения, выявления ЛТИ в группах высокого риска
• обследования иммигрантов
• дифференциальной диагностики инфекций, вызванных МБТ

Вместе с тем, квантифероновый тест не позволяет дифференцировать латентный и активный туберкулез. Величина уровня гамма-интерферона не коррелирует со стадией и степенью инфицирования, уровнем иммунной реактивности или вероятностью перехода латентного туберкулеза в активный. Таким образом, несмотря на неоспоримые преимущества в сравнении с пробой Манту, квантифероновый тест не является самодостаточным для диагностики туберкулезной инфекции, и для постановки или исключения диагноза туберкулеза требуется углубленное клинико-диагностическое обследование. Кроме того, стоимость обследования пока еще высока, а применение у маленьких детей затрудняется в связи с необходимостью взятия крови из вены. Тем не менее, использование теста является оправданным в целом ряде случаев (см. выше) и требует дальнейшего внедрения в систему диагностики туберкулезной инфекции в нашей Республике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 18-й Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом. - ВОЗ, 2013.
2. Васильева Е.В., Вербов В.Н., ТотолянАрег А . Использование теста “QuantiFERON-TB GoldIn-Tube” в диагностике туберкулеза легких/ Материалы Х съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - ”Инфекция и иммунитет”. – 2012. - № 1-2. – С. 20 – 21.
3. Пушкарев И.Диагностика туберкулеза у детей: основные методики и их особенности http://emc-child.ru/opinion/diagnostika- tuberkuleza-u-detey-osnovnye-metodiki-i-ih-osobennosti
4. Русакова Л.И. Выявление и диагностика туберкулеза на современном этапе. - Центральный НИИ Туберкулеза РАМН. - М.: 2012. - 30 с.
5. Старшинова А.А., Павлова М.В., Довгалюк И.Ф., Журавлев В.Ю.. Иммунологические и молекулярно-генетические методы диагностики туберкулеза. - Инновационные технологии во фтизиатрии и пульмонологии. - Научная сессия ФГБУ СПб НИИ фтизиопульмонологии, 5.04.2013г. - СПб.: Доклад-презентация, 2013. - 26 с.
6. Harada N. Characteristics of a diagnostic method for tuberculosis infection based on whole blood interferon-gamma assay. Kekkaku. - 2006. - 81. - 11. - P. 681-686.
7. QuantiFERON®-TB Gold In-Tube Method (IT) www.biochemmack.ru