В статье представлен анализ результатов прохождения курса реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов в возрасте от 18 до 80 лет.
Введение.
В последнее время вопрос реабилитации после эндопротезирования крупных суставов становится все более значимым. Реабилитация как процесс реализации комплекса мероприятий, направленных на восстановление социального и профессионального статуса пациента играет огромную роль в послеоперационном периоде. Значительная распространенность заболеваний и травм тазобедренного и коленного сустава, стойкость нарушений функций сустава сопровождающиеся длительной утратой трудоспособности, превращает медицинскую реабилитацию при этой патологии в важнейшую проблему здравоохранения.
Количество заболеваний и повреждений тазобедренного и коленного сустава, по прогнозам ВОЗ, будет расти с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. В 2000 г. во всем мире количество лиц в возрасте 60 лет и старше составило 590 млн. человек, а к 2025 – превысит один миллиард. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного и коленного сустава среди патологии опорно-двигательной системы возрастет на 80%. Согласительная конференция развития эндопротезирования, спонсируемая Национальным
Институтом Здоровья США, в сентябре 1994 года подвела итоги эндопротезирования тазобедренного сустава со времён J.Charnley: «Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора почти для всех пациентов с его патологией, приводящей к хроническому дискомфорту и функциональной недостаточности. Большинство пациентов имеют великолепные прогнозы для долгосрочного восстановления качества жизни».
Материалы и методы.
Изучение клинико-статистической характеристики пациентов прошедших курс реабилитации в ГКБ №4, а так же анализ оказанной помощи осуществлялись поэтапно. Алгоритм данного исследования сводился к составлению схемы и плана сбора информации; созданию карт для выкопировки сведений из медицинской документации больных, прошедших курс реабилитации. Проведен ретроспективный анализ 592 случаев оказания помощи пациентам за 2014 г. Сбор информации осуществляли путем обработки МКСБ (форма 003/у). Первичный сбор и подробное исследование медицинской документации пациентов, прошедших курс реабилитации в ГКБ№4, проводились в архиве ГКБ№4.
В ходе выкопировки данных получен ряд переменных данных, который был разделен на количественные (возраст, дата поступления, дата выписки, индекс активности повседневной жизнедеятельности Бартела (до поступления и при выписке); количество и вид оказанной терапии ЛФК, массаж, магнитотерапия, миостимуляция мышц нижней конечности, СРМ-терапия (Continues Passive Motion)) и категориальные, последним присваивалась балльная оценка (пол, сустав (коленный, тазобедренный), вид реабилитации(ранний, поздний), соматическая патология). Полученные данные заносились в электронные таблицы Microsoft Excel и SPSS для дальнейшей статистической обработки. Группа больных была разделена при помощи кластерного анализа. С учетом времени обращения (ранняя, поздняя реабилитация), сустав (коленный, тазобедренный). Примененный метод заключался в том, что анализируемую совокупность пациентов автоматически разбивали на 2 группы (кластеры), лица которые обладали схожими проявлениями. I — пациенты, которые проходили раннюю реабилитацию; II — пациенты, которые проходили позднюю реабилитацию. Причиной объединения в кластеры являлась высокая вероятность совместной изменчивости (корреляции) показателей. В свою очередь каждый кластер был разделен на две возрастные категории: от 18 до 59, от 60 и старше, в связи с тем, что особенности реабилитации разных возрастных группах обусловлены возрастными различиями.
Результаты.
За 2014 год в ГКБ №4 выполнено 601 операция эндопротезирования коленного сустава и 621- тазобедренного сустава. Согласно ретроспективному статистическому анализу МКСБ отделения реабилитация ГКБ№4 за 2014 год общее количество пациентов, прошедших курс реабилитации составил: 592 пациента, из них с эндопротезированием коленных суставов (178 пац.) 30,81%, тазобедренных суставов (320 пац.), что составило 54,19%. Из них две трети пациентов поступивших для прохождения поздней реабилитации, одна треть для ранней реабилитации. Что касается возрастных особенностей, статистические данные указывают на то, что в течение одного года в возрасте от 18 до 59 лет обратились 599 49,018%, от 60 лет и старше 622 - (50,9%). Средний возраст пациентов составил 64. Среди них было (319 пац.) (57,14%) женщин, и (249 пац.) (42,86%) мужчин.
Основными клиническими характеристиками, неразрывно связанными с биомеханическими параметрами и подлежащими оценке для суждения об эффекте оперативного лечения и формировании реабилитационной программы, являются интенсивность болевого синдрома, величина двигательных ограничений в суставе, степеньконтрактуры, выраженность хромоты, оценка параметров качества жизни пациента.
В процессе восстановления пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, огромную роль играют хронические заболевания пациента и возраст, в первой возрастной группе от 18 до 59 хронические заболевания встречались в 73,3% случаев, тогда как во второй возрастной группе от 60 и старше в 95,02% случаев. Сопутствующая соматическая патология, такая как: постгеморрагическая анемия, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, ранее перенесенное ОНМК .
После перенесенной операции в среднем через 2 месяца больные обращались в отделение реабилитации. Среднее количество койко-дней проведенных в отделение реабилитации после эндопротезирования коленного сустава составило 10 дней, после эндопротезирования тазобедренного сустава 11дней.
В основе методов измерения нарушений жизнедеятельности чаще всего лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни, особенно наиболее значимых, наиболее общих из рутинных действий человека. Одна из самых популярных шкал среди врачей реабилитологов для оценки активности повседневной жизнедеятельности - индекс активности повседневной жизнедеятельности Бартела (Таблица1). Средний бал у лиц с эндопротезированием крупных суставов нижних конечностей в ГКБ №4 по данным ретроспективного анализа за 2014 год до прохождения первичной реабилитации составил 70, а после прохождения 80. До прохождения вторичной реабилитации составил 80. После прохождения курса 90. Соответственно после прохождения курса улучшились показатели самообслуживания в повседневной жизни. Что доказывает высокую эффективность данной терапии.
Таблица 1- Индекс активности повседневной жизнедеятельности Бартела.
|
Вид деятельности |
Условия и балл |
|
Прием пищи |
10 - не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами; 5 - частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи; 0 - полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью). |
|
Персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье) |
5 - не нуждаюсь в помощи; 0 - нуждаюсь в помощи. |
|
Одевание |
10 - не нуждаюсь в посторонней помощи; 5 - частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д.; 0 - полностью нуждаюсь в посторонней помощи. |
|
Прием ванны |
5 - принимаю ванну без посторонней помощи; 0 - нуждаюсь в посторонней помощи. |
|
Контроль тазовых функций (мочеиспускание, дефекация) |
20 - не нуждаюсь в помощи; 10 - частично нуждаюсь в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера); 0 - постоянно нуждаюсь в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций. |
|
Посещение туалета |
10 - не нуждаюсь в помощи; 5 - частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т.д.); 0 - нуждаюсь в использовании судна, утки. |
|
Вставание с постели |
15 - не нуждаюсь в помощи; 10 - нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке; 5 - могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка; 0 - не способен встать с постели даже с посторонней помощью. |
|
Передвижение |
15 - могу без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м; 10 - могу передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м; 5 - могу передвигаться с помощью инвалидной коляски; 0 - не способен к передвижению. |
|
Подъем по лестнице |
10 - не нуждаюсь в помощи; 5 - нуждаюсь в наблюдении или поддержке; 0 - не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой. |
Больные, перенесшие эндопротезирование суставов нижней конечности, в первые недели после операции должны соблюдать ряд предложенных правил: не делать форсированных движений, не сгибать прооперированную ногу в суставе более 90° (в случае протезирования тазобедренного сустава) и т.д. Важным для этого периода, является профилактика тромбоэмболических осложнений. Для этих целей применяют бинтование нижних конечностей эластичным бинтом, дыхательную гимнастику и антикоагулянтную терапию.
Основа реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде - механотерапия. За время прогрессирования болезни происходит не только разрушение самого сустава, но также изменяются функции окружающих его мышц. Вместе с развитием контрактур происходит снижение силовых характеристик мышц, что вызвано сближением точек прикрепления. В данном случае незаменима СРМ-терапия. Суть такой терапии заключается в разработке сустава при помощи специального аппарата, не требующая сокращения околосуставных мышц. Подобные меры по реабилитации помогают пациенту встать на ноги быстрее, с минимальным дискомфортом и болью. СРМ- терапию проводили в условиях отделения реабилитации аппаратом ARTROMOT-K1(рисунок 1) во всех случаях.
Одновременно с механотерапией, при отсутствии терапевтических противопоказаний, активно применялись физиотерапевтические методы лечения, улучшающие процессы остеорепарации и микроциркуляции: на область оперативного вмешательства назначают лазерную терапию и инфракрасное облучение. С целью укрепления мышц назначали электромиостимуляцию, а также магнитотерапию, что способствовало уменьшению отека конечности.
Кроме того, основными методами реабилитации после проведения эндопротезирования являлись массаж, лечебная физкультура, кинезотерапия(рисунок 2).
Выводы
- Из вышеизложенного следует, что реабилитация больного, перенесшего операцию тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, является непростой задачей.
- Только своевременно начатая и настойчиво проводимая восстановительная терапия позволяет закрепить результаты операции, которая является лишь этапом длительного процесса лечения.
- Основа реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде - CPM-терапия.
- Огромную роль в наблюдение за динамикой реабилитации играет применение в практике индекса Бартела.
- Комплексная программа реабилитационного лечения, подобранная специалистом, поможет быстро восстановить утраченную способность к движению и вернуться к привычному жизненному укладу.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Курбанов С.Х. Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава: дисс ... д-р мед - М, 2009. - 58 с.
- В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, Абухадра Мохаммед, Раед Салман. Проблема реабилитации ортопедических и травматологических больных в г. Санкт-Петербурге. – СПб.: Universum, 2013. – С. 18-20.
- " О проблеме восстановительного лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава" / В.В.Кирьянова,