Изложены основные аспекты диагностики синдрома и болезни Шегрена на хирургическом стоматологическом приеме: клинические данные, сиалометрия, ультразвуковая эхография, определение лактоферрина и среднемолекулярных пептидов в смешанной слюне.
Актуальность проблемы. Диагностика синдрома Шегрена представляет собой определенные трудности в связи с вариабельностью клинической картины, особенно в начальной стадии. Нарушение слюноотделения (гипосаливация, ксеростомия) – симптом, часто встречающийся у больных с различными заболеваниями слюнных желез – 1/80), положительный антинуклеарный фактор (титр более 1/160), обнаружение Ro/La антиядерных антител.
Целью настоящего исследования явилось обобщение нашего материала по диагностике синдрома Шегрена.
Материал и методы исследования.
Нами проведен сиаладенитов, сиаладенозов, а также других органов и систем организма, особенно часто у пациентов с синдромом Шегрена [1, 2]. Безуспешные обследование и лечение у врачей разных специальносей нередко приводит к развитию депрессивных состояний, что обусловливает важность своевременной диагностики основного заболевания.
Введение. Болезнь Шегрена (БШ) – системное аутоиммунное заболевание, относящееся к болезням соединительной ткани; характеризуется поражением многих секретирующих желез, главным образом слюнных и слезных. Выделяют также синдром Шегрена (СШ) (поражение слезных и слюнных желез), сопутствующий ревматоидному артриту, диффузным болезням соединительной ткани, заболеваниям желчевыводящей системы и другим аутоиммунным болезням. Большинство исследователей рассматривают болезнь Шегрена как следствие иммунопатологических реакций на вирусную инфекцию, предположительно ретровирусную [3].
Для постановки диагноза болезни и синдрома Шегрена разработаны следующие критерии [4]:
сухой кератоконъюнктивит: снижение слезовыделения (тест Ширмера-Юдиной) - менее 10 мм/5 мин, а также окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином;
паренхиматозный паротит: наличие на сиалограммах полостей диаметром 1 мм и более, снижение секреции слюны после стимуляции 5% раствором аскорбиновой кислоты до 2,5 мл/5 мин и менее;
лабораторные данные: высокая СОЭ (не менее 20 мм/ч), гипергаммаглобулинемия, положительный ревматоидный фактор (в латекс –тесте титр более
анализ клинического материала пациентов, обратившихся в 5 ГКБ и Институт стоматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова в период с 1998 по 2014 годы.
Всего пациентов с синдромом Шегрена было 47, из них женщин – 46 (97,87%), мужчин – 1 (2,13%). Всем пациентам проводилось клиническое обследование, исследования общего анализа крови и мочи, ультразвуковая эхография, а также биохимические исследования смешанной слюны. Сиалометрия проводилась с 8 до 10 часов утром, натощак, смешанная слюна собиралась в течение 10 минут, определялось ее количество. Биохимические исследования смешанной слюны проведены у 24 больных СШ и БШ и 17 практически здоровых лиц, изучено содержание лактоферрина (ЛФ) и среднемолекулярных пептидов (СМП). Определение количества ЛФ (в нг/мл) проводилось иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов EJA (Германия) на диагностической системе "Antos 2010" (Австрия). Содержание СМП определяли спектрофотометрическим методом в ультрафиолетовом свете при длине волны 254 нм и выражали в у.е. [5].
Ультразвуковая сонография слюнных желез проведена у 47 больных и 10 практически здоровых лиц на аппарате «Logiq Book» фирмы «Дженерал Электрикс», датчиком с проксоновой насадкой и частотой ультразвуковых колебаний 8 мГц, для записи изображений использовался принтер «Sony» (57 исследований).
Результаты и их обсуждение
Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1 - Распределение пациентов с СШ и БШ по возрасту
|
Возраст пациентов (годы) |
||||||
|
25-30 |
31-40 |
41-50 |
51-60 |
старше 60 |
итого |
|
|
Количество, % |
3 (6,38%) |
5 (10,64%) |
10 (21,28%) |
21 (44,68%) |
8 (17,02%) |
47 (100%) |
Большинство заболевших женщины – 46 (97,87%), только один мужчина (2,13%), наибольшее число случаев синдрома Шегрена приходится на возрастной интервал 51-60 лет, на климактерический период у женщин. Это согласуется с данными литературы о том, что заболевание дебютирует у женщин именно в этот период. У 45 (95,74%) заболевание было диагностировано нами, в последующем после обследования пациента у ревматолога диагноз подтвердился.
Пациенты при обращении жаловались на выраженную сухость полости рта, сухость глаз («плач без слез»), затрудненный прием сухой пищи, увеличение околоушных слюнных желез (40 пациентов (85,1%). Больных беспокоило появление болей при приеме острой, сухой пищи, ощущение шероховатости и жжения слизистой оболочки полости рта, значительное разрушение зубов, затруднение ношения съемных протезов из-за сухости во рту. Пациенты отмечали, что пищу им приходится запивать водой. У некоторых пациентов была клиника гнойного воспалительного процесса околоушных или поднижнечелюстных слюнных желез (увеличение болей в области желез, зияние устья протока железы, гиперемия и отек вокруг него, гнойное отделяемое из протока и др.). Гнойное воспаление слюнных желез встречалось чаще у пациентов при невыраженном нарушении секреции, а в поздней стадии СШ и БШ, когда развивается выраженная ксеростомия, процесс носил характер асептического воспаления.
При объективном исследовании у 40 (85,1%) больных околоушные слюнные железы с обеих сторон были увеличены, при пальпации безболезненны, у остальных пациентов увеличения слюнных желез не наблюдалось. Губы сухие, у 13 (27,66%) пациентов отмечались заеды. При массировании железы из протока выделялось очень мало слюны или ее не удавалось получить даже при интенсивном массировании. Слизистая оболочка была слабо увлажнена или сухая, матовая, выявлялись клинические признаки ее атрофии: истончение, сглаженность сосочкового рельефа, складчатость языка. У 22 (46,81%) больных при проведении пробы Шиллера-Писарева на слизистой определялись очаги воспалительной гиперемии. У пациентов развивался множественный, чаще пришеечный кариес.
При подозрении на СШ и БШ проводили сиалометрию, как правило, у пациентов имело место резкое снижение секреции слюны <2,5 мл/5 мин. Тест использовался нами не как диагностический критерий, а для оценки степени снижения саливации и контроля за проводимой терапией
В общем анализе крови у всех пациентов отмечалось выраженное повышение СОЭ более 20 мм/часов (иногда до 30- 40-50 мм/час), часто снижение содержания гемоглобина до 90.
В смешанной слюне определяли содержание лактоферрина, который обладает антибактериальной, противовирусной, иммуномодулирующей активностью и комплексом противовоспалительных свойств, и его считают маркером активности воспалительных процессов [6], а также содержание среднемолекулярных пептидов (СМП), которые считаются общепризнанным маркером эндогенной интоксикации.
У практически здоровых людей концентрация ЛФ в слюне составила 1010,2±21,1 нг/мл, уровень СМП - 0,04±0,0002 у.е. (таблица 2).
Таблица 2 - Содержание лактоферрина (нг/мл) и СМП (у.е.) в секрете околоушных слюнных желез в норме и у больных с синдромом Шегрена при обострении заболевания
|
Группы наблюдения |
Биохимические показатели |
|
|
ЛФ |
СМП |
|
|
Пациенты с СШ и БШ, n=24 |
1320,00±8,2 |
0,052±0,002 |
|
P<0,05 |
P<0,001 |
|
|
Практически здоровые лица, n=17 |
1050,0±18,1 |
0,04±0,0002 |
|
Примечание: Р – достоверность различий рассчитана по отношению к показателю практически здоровых лиц; |
||
Снижение секреции слюны вызывает нарушение гомеостаза в полости рта, что приводит к изменению биохимических процессов, которые можно использовать как интегральный показатель воспалительных и метаболических нарушений в слюнной железе и полости рта.
У пациентов с СШ и БШ в смешанной слюне отмечалось повышение концентрации ЛФ до 1320,00±8,2 нг/мл (Р<0,05), что превышает значения ЛФ у практически здоровых лиц на 30,67% и характерно для воспалительных процессов (таблица 2).
Выявлено повышение в смешанной слюне концентрации и СМП до 0,052±0,002 у.е. (P<0,001), что связано с накоплением при СШ и БШ вторичных метаболитов, обусловленных образованием продуктов тканевого распада, бактериальных токсинов, продуктов жизнедеятельности микробов и медиаторов воспалительной реакции, в результате смещения обмена веществ в сторону катаболизма.
Из лучевых методов диагностики широко используется контрастная сиалография, однако, учитывая повышенную проницаемость стенок протоков при синдроме Шегрена и за счет этого выход контрастного вещества в паренхиму железы, более предпочтительными в современных условиях являются неинвазивные методы диагностики.
При ультразвуковом исследовании слюнных желез у 12 (54,6%) пациентов c СШ и БШ выявлено увеличение их размеров, у остальных больных слюнные железы были нормальных размеров.
В случаях хронического паренхиматозного сиаладенита, развившегосяся на фоне синдрома Шегрена, у 95,5% в структуре околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез определялись множественные полости размерами 5-8 мм (рисунок 1), тогда как при обычном хроническом паренхиматозном сиаладените изменения наблюдались только в околоушных слюнных железах в виде снижения эхогенности структуры и множественных полостей размерами 5-10 мм, изменений в поднижнечелюстных слюнных железах не имелось.
Ультразвуковое исследование всех крупных слюнных желез позволило обнаружить также характерные изменения паренхимы желез в виде сиалэктазий, причем при хроническом паренхиматозном паротите обычно эти изменения встречались только в околоушных слюнных железах, а при синдроме Шегрена – во всех крупных слюнных железах.
Таким образом, полученные данные позволяют полагать, что у больных с подозрением на СШ и БШ целесообразно проводить сиалометрию, исследование общего анализа крови, содержания биохимических показателей (ЛФ и СМП) в смешанной слюне, ультразвуковую эхографию. Комплекс полученных результатов дает основание для направления к ревматологу и другим специалистам для углубленного обследования пациента, а также использовать полученные данные с целью мониторинга динамики заболевания.
Выводы
- В основном СШ и БШ встречается у женщин в климактерическом возрасте.
- Ультразвуковая эхография всех больших слюнных желез позволяет в ранние сроки обнаружить изменения в паренхиме желез, характерные для СШ и БШ в виде сиалэктазий.
- При синдроме Шегрена нередко развивается гнойное воспаление слюнных желез, поэтому необходимо обследование пациентов в динамике (ультразвуковая эхография и определение СОЭ) для уточнения диагноза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Афанасьев В.В., Ирмияев А.А. Ксеростомия. Диагностика и лечение. // Стоматология. - 2004. - Т. 83, № 6. - С. 36-38.
- Успенская О.А., Плишкина А.А., Казарина Н.В., Шевченко Е.А. Сухость в полости рта: Учебное пособие. – Н.Новгород: Издательство НГМА, 2007. – 32 с.
- Hullmann M., Gosau M., Weber F., Reichert T. Autoimmun bedingte Xerostomie // Zahnarztliche Mitteilungen. - 2012. - №
- А (258). - С. 38-42.
- Симонова М.В. Поражение слюнных желез при различных заболеваниях // Заболевания и повреждения слюнных желез. Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60- летию д.м.н., проф. В.В. Афанасьева. – С.66-69.
- Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Кулаков Г.П. и др. Диагностическая ценность определения «средних молекул» при нефрологических заболеваниях // Клиническая медицина. - 1981. - № 10. - С. 38-41.
- Сухарев А.Е., Ермолаева Т.Н., Беда Н.А., Крылов Г.Ф. Иммунохимические исследования лактоферрина в слюне // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - № 4. - С. 38-39.