Случай аденокарциномы сигмовидной кишки у родильницы

В статье описан клинический случай аденокарциномы сигмовидной кишки у молодой родильницы родоразрешенной путем кесарева сечения. Клиническая картина которой проходила в виде острой обтурационной толстокишечной непроходимости на 18 сутки после родоразрешения. Диагноз подтвержден гистологически.

В приемный покой экстренной хирургии Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) бригадой скорой помощи была доставлена женщина 34 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, вздутие живота, тошноту, 2-х кратную рвоту, сухость во рту, не отхождение стула и газов, общую слабость.

Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 3-х дней, когда стали беспокоить схваткообразные боли в животе тошнота, 2-х кратная рвота, не отхождение стула и газов. В динамике боли усилились и состояние ухудшилось, в связи, с чем бригадой скорой помощи доставлена в приемный покой ЦГКБ.

Особенности анамнеза жизни: Вирусный гепатит в детстве. Вредных привычек нет. Отмечает аллергическую реакцию на Пенициллин.

Репродуктивный анамнез: Беременностей - 4; из них первая беременность в 2001 году закончилась самопроизвольным выкидышем; вторая и третья беременности закончились срочными вагинальными родами, без особенностей в 2004 и 2009 году соответственно; четвертая беременность - закончилась оперативными родами путем кесарева сечения 31.05.14 года в связи с без эффективностью лечения слабости родовой деятельности, ребенок массой 3500,0, живой.Выписана на 6 сутки домой с ребенком. Состояла на учете в Женской консультации ГП №12. В анамнезе длительное время фотодерматит.

Состояние при поступлении тяжелое обусловленное интоксикацией, болевым синдромом. В сознании, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы местами с десквамацией эпителия, больше на открытых участках тела и спине. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Локальный статус: Язык сухой. При осмотре живота - над лоном имеется поперечный послеоперационный рубец. Живот подвздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно болезненный во всех отделах,перитонеальных явлений нет. Перкуторно - равномерный тимпанит. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая.

Данные гинекологического исследования: При осмотре зеркалами - шейка матки сформирована. Наружный зев закрыт. Выделения - лохии. При вагинальном осмотре: Матка увеличена до 7-8 недель беременности, мягковатой консистенции, безболезненная, область придатков с обеих сторон без особенностей. Влагалищные своды свободные, безболезненные. Выделения лохии, без запаха.

Ректально: в перианальной области без особенностей, тонус сфинктера снижен, ампула пустая, на высоте пальца патологические образование не определяются.

В приемном покое произведено полное клиниколабораторное обследование: ЭКГ - синусовая тахикардия, ЧСС 95 в минуту; рентгенография органов брюшной полости (ОБП) - чаши Клойбера; УЗИ малого таза - жидкость в малом тазу в объеме150-200 мл; УЗИ ОБП- Острая кишечная непроходимость?Свободной жидкость 250 мл. Данные лабораторных методов исследования - в ОАК гемоглобин 90 г/л, лейкоциты -5,8 х 109 /л. Результаты биохимического исследования крови в пределах нормы.

Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение, проводилась консервативная терапия и дообследование больной - пассаж бария. Клиника непроходимости сохранялась. В связи, с чем в экстренном порядке был произведен консилиум врачей, выставлен диагноз: Острая кишечная непроходимость. Поздний послеродовый/послеоперационный период (18 сутки после кесарева сечения). Эндомиометрит? Рекомендовано оперативное лечение. После предоперационной подготовки под общим эндотрахеальным наркозом бригадой, состоящей из хирургов и гинекологов, произведена средне-срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружен серозно-геморрагический выпот в правом боковом канале и в малом тазу в количестве 350 мл. При дальнейшей ревизии: стенки тонкой кишки гиперемированы, отечны, диаметртонкой кишки увеличен в размере до 5 см, восходящий и поперечный отделы резко раздуты в диаметре до 8-10 см. В ректо-сигмоидном отделе толстой кишки обнаружена опухоль размерами 7 х 8 см, плотно-эластичной консистенции, полностью обтурирующая просвет толстой кишки. При ревизии: печень - не увеличена в размерах, поверхность гладкая, обычного цвета. Остальные органы - без видимой патологии, метастазы не обнаружены.

При ревизии органов малого таза выявлено, что матка увеличена до 8-9 недель беременности, дряблой консистенции, швы на матке инфильтрированы, ближе к левому углу матки обнаружен дефект около 1,5 см, края инфильтрированы, грязно-серого цвета. Трубы с обеих сторон гиперемированы, инфильтрированы, ампулярные концы свободные.

Учитывая операционную находку решено произвести первым этапом экстирпацию матки с трубами, вторым этапом - операцию Гартмана (левосторонняя гемиколэктомия с выведением одноствольной колостомы), резекция опухоли сигмовидной кишки.

Таким образом, был выставлен клинический диагноз: Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки. Т4Ñ0М0. Несостоятельность швов на матке после кесарева сечения. Эндомиометрит. Двусторонний сальпингит. Фотодерматит. Ранний послеоперационный период. Состояние после среднесрединной лапаротомии. Экстирпации матки с трубами, операции Гартмана и резекции опухоли сигмовидной кишки. Санация и дренирование брюшной полости.

После операции пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где находилась в течение 3-х суток, с последующим переводом в отделение хирургической инфекции.

Получен результат гистологического исследования резецированного участка толстой кишки с опухолью. Заключение: Высоко-дифференцированнаяаденокарцинома толстой кишки с прорастанием всех слоев стенки кишки.

В послеоперационном периоде произведено повторное УЗИ ОБП и Компьютерная томография ОБП. Заключение: Метастаз в правой доле печени размерами 1,5 х 0,8 см. Была проведена консультация специалистов - онколога и дерматолога. Послеоперационный период протекал со снижением гемоглобина до 64 г/л и повышением температуры тела до 38,5оС. Проводилось лечение в полном объеме: плазма и гемотрансузия, инфузия альбумина, антибактериальная терапия, инфузионная терапия, симптоматическая терапия.

На 16 сутки пациентка была выписана домой с диагнозом: Поздний послеродовый период (34 сутки). Состояние после экстирпации матки с трубами в связи с несостоятельностью швов на матке после кесарева сечения. Эндомиометрит. Двусторонний сальпингит. Состояние после операции Гартмана и резекции опухоли сигмовидной кишки. Высоко- дифференцированнаяаденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки кишки. Т4Ñ0М1 (в правой доли печени). Фотодерматит. Анемия средней степени тяжести.

Даны следующие рекомендации: Диета - Стол №5; наблюдение у хирурга, гинеколога и онколога по месту жительства; уход за колостомой; ректальные микроклизмы с отваром ромашки; Сорбифер по 1 таб х 2 раза в день.

Данный клинический случай интересен тем, что у молодой женщины 34 лет выявлен онкопроцесс в толстой кишке. Как известно, ежегодно в мире регистрируются более 600 тысяч вновь выявленных случаев рака толстой кишки. С 1998 года в США рак толстой кишки вышел на 1-место, в Европе - на 2 место, в России рак толстой кишки занимает 3-место. При этом частота рака ободочной кишки составляет 11,6 у мужчин и 9,2 у женщин на 100 тысяч взрослого населения [1]. Злокачественные опухоли прямой и ободочной кишки сравнительно редко встречаются в возрасте до 45 лет. Наиболее часто рак толстой кишки выявляется у лиц старше 50 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах население в возрасте после 75 лет [2]. В настоящее время онкопроктологи и хирурги встречаются в подавляющем большинстве с III-IV стадией рака толстой кишки, как и в нашем случае. Так как из-за особенной кровообращения, рак в этом отделе кишечника растет медленно, без манифестаций, при этом толстая брюшина заглушает проявления тревожной симптоматики — боли появляются на поздних этапах, а на нарушения стула редко кто обращает должное внимание. Поэтому рак сигмовидной кишки называют «незаметным убийцей». В основном, преобладает симптоматика острой толстокишечной непроходимости, при этом в 67% случаев опухоль локализуется в левой половине толстого кишечника, а в 33% - в правой. В 44% наблюдений процесс располагается в сигмовидной кишке и в 23% - в поперечной ободочной кишке [3].

Прогноз при лечении больных с этими стадиями остается неутешительным. По статистическим данным 5-летняя выживаемость первично зарегистрированных больных раком толстой кишки остается на уровне 30% [1. 2].

Заключение: Вышеописанный клинический случай представляет несомненный интерес для акушеров- гинекологов, хирургов, онкологов и врачей общей практики. Данная пациентка отмечала нарушения стула (запоры) до беременности и, особенно во вторую половину беременности. После выписки из Родильного дома, она также отмечала дискомфорт в области живота и запоры. Все эти явления должны были насторожить врача акушера- гинеколога Женской консультации и врачей Родильного дома.

Таким образом, учитывая данные литературы для своевременной диагностики рака толстой кишки, рекомендуется исследование кала на скрытую кровь у здоровых лиц старше 50 лет не реже 1 раза в 2 года. Онконастороженность как врача, к которому обращается больной, так и самого пациента, позволяет у трети больных раком толстой кишки своевременно установить диагноз. Онконастороженность — не перестраховка и не фобия, особенно если речь идет о людях из категорий, высоких по риску развития онкопатологий. Даже при небольших, маловыразительных жалобах необходимо проведение ректороманоскопии, ирригоскопии, УЗИ брюшной полости, колоноскопии. При колоноскопии обязательна биопсия — для гистологического исследования тканей.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. - М.: 2001. - 152 с.
  2. Малихов А.Г. Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки. - М.: 2010. - 193 с.
  3. Клиническая хирургия [Текст] : учебное пособие / Р. М. Евтихов, М.Е. Путин, А. М. Шулутко и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 629-652.
  4. Савельева В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М.: 2006. - 307 с.
  5. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. - М.: Медицина, 1988. - 318 с.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина