Неотложная помощь при пубертатных маточных кровотечениях, осложненных постгеморрагической анемией на фоне экстрагенитальной патологии

Обследовано 128 девочек 11-18 лет с маточными кровотечениями пубертатного периода (МКПП), осложненными вторичной анемией (у 76,6%) на фоне экстрагенитальной патологии (у 75%). Основными факторами риска возникновения МКПП был неблагоприятный преморбидный фон в нейтральном и препубертатном периодах (в 44,3% и в 54,6% случаев – соответственно), наличие очагов хронической инфекции (в 64,9% случаев). Ургентно доставлены в клинику 40,6%, в реанимационных мероприятиях нуждались 15,6% больных. Эффективность терапии зависела от скорости постановки правильного диагноза, адекватной оценки тяжести состояния больных для выбора метода гемостаза и лечения постгеморрагической анемии.

Введение. Одной из важнейших задач современного общества является охрана репродуктивного здоровья женщины, которое во многом зависит от его развития и становления в детском и подростковом возрасте. В процессе формирования женской репродуктивной системы одним из наиболее важных периодов является пубертатный. Его течение служит прогностическим показателем готовности организма к реализации репродуктивной функции в будущем [1, 2, 3]. К сожалению, в последние годы в Украине этот период жизни зачастую проходит в неблагоприятных социально-экономических и экологических условиях, что способствует возникновению и широкому распространению гинекологических заболеваний у девочек-подростков 10-18 лет [3, 4, 5, 6]. Частота гинекологической патологии в подростковом возрасте в нашей стране, как и во многих государствах постсоветского пространства, остается высокой и не имеет тенденции к снижению. Это касается, в первую очередь, нарушений менструальной функции, наиболее тяжелым из которых является аномальное маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) [5, 6]. В его основе лежат изменения гормонального гомеостаза при отсутствии первоначальных органических поражений половой системы, являющиеся следствием нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковом комплексе [1, 4, 5, 7]. В современном обществе формирование здоровья подростков происходит под воздействием комплекса неблагоприятных факторов - социально-экономических, техногенных, биогеохимических и других, обусловливая возникновение и развитие экстрагенитальной патологии (ЭП) [3]. Провоцирующим фактором для маточных кровотечений, по мнению большинства ученых, является стресс, особенно эмоциональные и физические перегрузки, соматическая патология, нарушение режима труда и отдыха [1, 2, 5, 8]. В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к затяжному течению МКПП с частыми рецидивами, что приводит к психо-эмоциональным нарушениям, снижению образовательного уровня из-за частой утраты трудоспособности, ухудшению качества жизни юных пациенток, что является не только медицинской, но социальной проблемой [5, 8]. Медицинская и социальная значимость проблемы маточных кровотечений у девочек-подростков связана не только с тяжестью заболевания, но и с его последствиями. При МКПП, особенно рецидивирующих формах, часто развивается постгеморрагическая железодефицитная анемия (ЖДА), которая проявляется нарушениями когнитивных и физиологических способностей, поскольку железо необходимо не только для синтеза гемоглобина и транспорта кислорода, но и является важным фактором, обеспечивающим энергообеспечение и процессы миелинизации в центральной нервной системе. В период пубертатного спрута из-за роста скелета, увеличения объема циркулирующей крови и наступления менархе у девочек наступает повышенная потребность в железе, резко возрастающая при рецидивах кровотечения. Именно поэтому девочки-подростки являются одной из основных групп риска по развитию дефицита железа, особенно в первые 2-3 года после менархе [5].

Клиническая картина, проявляющаяся обильным кровотечением, особенно при наличии ЖДА, нередко требует проведения таким девочкам-подросткам неотложных и даже реанимационных мероприятий, что обусловливает разработку четкого алгоритма ранней диагностики для оказания срочной адекватной специализированной гинекологической помощи этому контингенту.

Цель работы. Совершенствование оказания неотложной помощи больным с МКПП и постгеморрагической анемией при наличии ЭП.

Материалы и методы. Исследования проводились на кафедре акушерства, гинекологии и детской гинекологии ХНМУ и на базе гинекологического отделения Областного клинического перинатального центра г.Сумы, где выделены детские гинекологические койки. Под наблюдением находилось 128 девочек 11-18 лет с МКПП. Комплексное клинико-лабораторное обследование включало анализ жалоб и клинического течения заболевания с учетом рецидивирующего течения процесса, изучение раннего анамнеза с оценкой инфекционного индекса, течения беременности и родов у матерей, степени физического и полового развития, характера менструальной функции, гинекологического статуса, функционального состояния яичников, проведение ультразвукового исследования (УЗИ). Изучался гормональный профиль организма: уровни лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Э2), тестостерона (Т), прогестерона (ПРГ). Определялось содержание гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа (СЖ) и ферритина (Ф) в сыворотке крови, некоторых показателей белкового обмена, свертывающей и противосвертывающей систем крови. Оценивалось состояние соматического здоровья больных, все они были проконсультированы смежными специалистами для выявления ЭП. Полученные данные сравнивались с аналогичными показателями в контрольной группе здоровых сверстниц - учащихся общеобразовательных школ. Статистическая обработка материала проводилась при помощи пакета современных компьютерных программ «STATGRAFICA», версия 6.

Соблюдалась этапность оказания гинекологической помощи юным пациенткам, в соответствии с разработанным нами алгоритмом [9]: на I этапе, выполняемом детскими гинекологами, педиатрами, подростковыми терапевтами, семейными и школьными врачами, проводились профилактические осмотры, включающие скрининг-диагностику гинекологической патологии и санитарнопросветительную работу с детьми, родителями, педагогами. На II этапе детскими гинекологами, акушерами- гинекологами со специальной подготовкой на амбулаторном приеме проводилась первичная диагностика и амбулаторное лечение заболевания. На III этапе пациенткам оказывалась стационарная специализированная гинекологическая помощь. На IV этапе больные получали комплексную реабилитацию в санаторно-курортных и во внекурортных условиях.

При проведении скрининг-диагностики в первую очередь выделялись больные, требующие неотложных мероприятий - это были пациентки с жалобами на обильные кровянистые выделения, боли внизу живота, с резко выраженными клиническими проявлениями МКПП и вторичной постгеморрагической анемии, выявленными при оценке объективного гинекологического и соматического статуса. Эти больные были обследованы и пролечены в условиях стационара. Всем пациенткам после детального обследования проводилась комплексная терапия, разработанная с учетом наличия ЖДА и рецидивирования процесса.

Результаты. Установлено, что 52 (40,6%) больные были доставлены в гинекологическое отделение ургентно, остальные были госпитализированы в плановом порядке. Основными при поступлении были жалобы на кровянистые выделения из половых путей разной интенсивности и длительности, слабость, тошноту, головокружение, боли внизу живота, незначительное повышение температуры тела. При проведении дифференциальной диагностики исключались: беременность, травмы, пороки развития, болезни кроветворной системы, онкологические процессы и воспалительные заболевания гениталий, как возможные причины кровотечений из половых путей. У большинства обследованых (70,3%) на момент госпитализации были умеренные кровянистые выделения из половых путей, обильные выделения диагностированы у 15,6% больных, скудные мажущие выделения отмечались у 14,1% пациенток. Большинство обследованых девочек (76,5%) поступили в гинекологическое отделение впервые, у 23,5% больных было рецидивирующее течение МКПП. У 56% пациенток кровотечение длилось 20-30 дней, у 30% - в пределах 10-12 дней, у 14% - больше 30 дней. Длительность кровотечения была от 10 до 68 дней.

Умеренные кровянистые виделения, как правило, не сопровождались изменениями общего состояния, так как организм компенсаторно справлялся с незначительной кровопотерей, в то время, как при обильных выделениях часто наблюдались признаки постгеморрагической анемии: выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, головокружение, общая слабость, кратковременные потери сознания. У 29,6% обследованых отмечались боли в нижних отделах живота, им в первую очередь была исключена хирургическая и акушерско- гинекологическая патология, связанная с клиническими проявлениями «острого живота» (острый аппендицит, апоплексия яичника, внематочная беременность, опухоли придатков и др.).

Анализ становления менструальной функции показал, что у 48 (37,5%) обследованных девочек-подростков с МКПП длительность менструального возраста (МВ) была от 3-6 до 12 месяцев; у 26 (20,3%) больных МКПП возникло с менархе, у 20 девочек (15,6%) от менархе до возникновения кровотечения прошло от 1 до 3 лет, у 34 (26,6%) пациенток МВ составил более трех лет.

При оценке вероятных причин появления кровотечения анализ неблагоприятных перинатальных факторов выявил, что у 80,7% матерей больных девочек диагностирована ЭП (заболевания инфекционно-воспалительного характера - 36,1%, эндокринопатии - 17,1%; гормонально-зависимые заболевания органов малого таза и молочных желез - в 23,5% случаев). Осложнения во время беременности и в родах у матерей обследованных больных выявлены в 87,9% и в 67,3% случаев, - соответственно. Во время беременности

у матерей отмечены: анемия, угроза прерывания беременности, ранний и поздний гестозы; в родах: острая и/или хроническая гипоксия плода у каждой второй, быстрые роды, крупный плод у каждой третьей, внутриутробное инфицирование у 20%, малая масса тела при рождении - в 16% случаев).

Выявлено, что важными факторами риска возникновения МКПП являлись острые инфекционные (чаще респираторные) заболевания в нейтральном периоде (в 54,6% случаев) и в препубертате (в 44,3% случаев), наличие очагов хронической инфекции в 64,9% случаев (хронический тонзиллит, пиелонефрит). Нередко пусковым механизмом развития кровотечения был острый или хронический стресс.

При эхографическом обследовании у 62,3% пациенток с МКПП на фоне нарушений гормонального статуса выявлялись патологические изменения в эндометрии, характеризующиеся его гиперплазией на фоне размеров матки, превышающих возрастные параметры. У 47,7% обследованных при УЗИ визуализировались множественные атретические фолликулы. У 34 больных МКПП сопровождалось увеличением ячников и наличием в них ретенционных образований, в основном, с одной стороны.

Как правило, при УЗИ визуализировались персистирующие фолликулы (до 26 мм в диаметре) или кисты (у 26,6% девочек). Размеры кист находились в пределах 34-56 мм в
диаметре, чаще визуализировались справа. У этих больных, как правило, выявлены высокие уровни ПРЛ, у половины из них - повышение уровня Э2, у 25% обследованных - уровня Т, индекса Э2/Т при снижении уровня ПРГ у подавляющего большинства пациенток. В большинстве случаев отмечались гипо- и нормоэстрогения, гиперэстрогенная форма кровотечения чаще выявлялась у подростков с более длительным МВ и не зависела от паспортного возраста.

Индивидуальный анализ гонадотропной функции гипофиза у больных с МКПП позволил установить ее выраженные изменения. Несмотря на то, что средние показатели не имели статистически значимых различий с контролем, угнетение гонадотропной функции в виде параллельного снижения уровней ЛГ и ФСГ определено у 29,7% девочек (чаще младшей возрастной группы - 11-14 лет). Селективное снижение ЛГ на фоне умеренного и повышенного уровня ФСГ наблюдалось у 39,8% подростков, повышенный уровень обоих гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) установлен у 13 10,2% пациенток. В остальных случаях содержание гонадотропинов колебалось в пределах, аналогичных показателям у здоровых сверстниц.

Таким образом, у 79,7% пациенток с МКПП выявлены нарушения обнаружены

Показатели находились обследованных с МКПП

был 0,5 и ниже.

Динамическое кольпоцитологическое обсследование вместе с оценкой базальной температуры у большинства девочек- подростков с МКПП подтвердило ановуляторный характер
кровотечений.

У 98 (76,6%) подростков МКПП сопроводжалось развитием ЖДА. У 53 (54,1%) из них отмечалась ЖДА 1 степени, у 27 (27,6%) больных - 2 степени, 18 (18,4%) пациенток - 3
степени. При изучении показателей гемоглобина, СЖ и Ф установлено, что у всех девочек-подростков с МКПП уровень Ф был сниженым даже при показателях гемоглобина не
ниже 120 г/л, а у больных с ЖДА его концентрация продукции гонадотропинов.

изменения соотношения между ЛГ
индекса ЛГ/ФСГ в контрольной
в пределах 0,6 - 1,9 (в среднем -

индекс ЛГ/ФСГ в 63,3%

Кроме того,

и ФСГ.
группе
1,1). У случаев

составила в среднем 17,8+2,8 мкг/л. Уровни СЖ были резко
снижены при анемии 2-3 степени.

Лечение больных с МКПП проводилось комплексно, с учетом возраста пациенток и тяжести их состояния. В первую очередь неотложные мероприятия базировались на выборе консервативного или хирургического способа остановки кровотечения, включали терапию, направленную на скорейшее достижение гемостаза и борьбу с вторичной
постгеморрагической анемией. При компенсированном состоянии и нерезко выраженной анемизации лечение начинали с применения консервативной симптоматической терапии: утеротонических средств, медикаментов, регулирующих состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови, витаминов, препаратов железа, фитотерапии, седативных средств, применения преформированных физических факторов (энтеральная оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация и др.). При неэффективности проведенного лечения, рецидивирующем характере кровотечения или
изначально состоянии больной средней тяжести или тяжелом, - проводилась интенсивная терапия (инфузионное введение окситоцина, препаратов транексама, кровезаменителей, свежезамороженной плазмы, восполнение объема циркулирующей крови, баланса электролитов и т.д.) с параллельным назначением гормональной терапии (монофазные эстроген-гестагенные препараты с содержанием эстрогенного компонента, не менее 30 мкг в таблетке - по схеме, с учетом массы тела, интенсивности и длительности кровотечения) и внутривенным введением препаратов железа.

Обсуждение и заключение. Проведенное исследование показало, что МКПП у девочек-подростков возникают на неблагоприятном преморбидном фоне, при наличии отягощенной наследственности по репродуктивной функции у матерей обследованных больных, при высокой частоте встречаемости ЭП, часто на фоне стресса, при наличии очагов хронических инфекций. У пациенток пубертатного возраста маточные кровотечения в 76,6% случаев осложняются вторичной постгеморрагической анемией. Во время кровотечения в организме подростка, даже при нормальных цифрах гемоглобина и эритроцитов, уже существуют ранние латентные изменения в органах-депо железа, опережающие нарушения в картине красной крови, подтверждаемые снижением содержания СЖ и транспортного белка - Ф в сыворотке крови. МКПП сопровождаются выраженными изменениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, что отражается на структурных характеристиках внутренних половых органов, динамическом УЗИ (увеличение гиперплазия эндометрия).

Выводы. МКПП является тяжелым нарушением менструальной функции, негативно отражающемся на качестве жизни девочек-подростков в периоде полового созревания. Необходимость сохранения репродуктивного потенциала таких пациенток требует дифференцированного подхода к ранней диагностике и высококвалифицированного выбора терапевтической тактики, с учетом тяжести состояния пациенток, наличия ЭП, степени постгеморрагической анемии, назначения гормональной терапии по строгим показаниям и в адекватных для пубертатного периода дозировках.

Эффективность терапии будет в значительной степени зависеть от скорости постановки правильного диагноза, адекватной оценки тяжести состояния больных для выбора метода гемостаза и лечения постгеморрагической анемии.

нарушениям

выявляемых при матки, яичников,

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Кузнецова М.Н. Патология репродуктивной системы в период ее становления // Руководство по эндокринной гинекологии под ред Е.М.Вихляевой. - М.: 2006. - С. 229- 366.
  2. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков // Руководство для врачей. - СПб.: Фолиант, 2000. — 574 с.
  3. Тучкіна І.О. Етапна реабілітація підлітків з гінекологічними захворюваннями та юних вагітних з екстрагенітальною патологіею: дис. ... д-р. мед. наук — Харьков, 2007. — 39 с.
  4. Тучкина И.А. Оптимизация негормональной терапии в комплексном лечении метроррагий у девочек-подростков // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского: Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - Симферополь: 2009. - Т. 145. - С. 276 - 280.
  5. Диннік, В. О. Пубертатні маткові кровотечі: клініка, патогенез, лікування, прогноз: дис. ...д-р. мед. Наук - К., 2010. — 39 с.
  6. Вовк І.Б. Своечасна діагностика і терапія пубертатних маткових кровотеч у дівчаток - запорука репродуктивного здоров‘я // Нова медицина. - 2003. - №5. - C.46-50.
  7. Livingstone M. Mechanism of abnormal uterine bleeding // Num. Reproduc. Update. - 2002. - v.8. - №1. - P.60-67.
  8. Бабенко-Сорокопуд І.В. Психосоматические аспекты нарушения менструального цикла у девочек - подростков //Медико - соціальні проблеми сİм‘ɪ. - 2003. - Т.8. - №1. - С. 114-119.
  9. Тучкина И.А. Современные подходы к диагностике гинекологической патологии детского и подросткового возраста // Медикосоциальные проблемы семьи. - 2003. - Т.8. - №2. - С.109-114.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина