Патогенетический метод профилактики стрессовых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны

Ранняя эрадикация у НР-инфицированных больных в критических состояниях снижает частоту рецидивов и уменьшает вероятность развития осложнений в 96% случаев, а также позволяет в динамике оценить значимость НР-инфекции в генезе заболеваний и адекватно определить долгосрочную тактику ведения больного.

Стрессовыми симптоматическими язвами (эрозиями) верхних отделов желудочно-кишечного тракта называют обычно острые, чаще поверхностные и множественные эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, возникающие у тяжелых больных в критических состояниях.

Частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений (ОГЭП) и обусловленных ими желудочнокишечных кровотечений (ЖКК) у больных терапевтического и хирургического профиля, находящихся в критическом состоянии, остается неуточненной. Так, по данным разных авторов, ОГЭП развиваются у таких больных с частотой от 1-3% до 80-90%, а ЖКК - от 5 до 47% [1,2,3,4,5]. По данным В.А. Кубышкина и В.К. Шишина [2] ОГЭП осложняются развитием ЖКК в 10-15% случаев, из которых до 60% становятся причинами летального исхода. Среди всех кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ) на долю ОГЭП приходится 10-20% [5].

Длительная, более чем столетняя история изучения патогенеза гастродуоденальных изъязвлений не привела специалистов, занимающихся этой проблемой, к единому мнению. В современной литературе высказываются различные, зачастую прямо противоположные представления о патогенетических механизмах возникновения гастродуоденальных, в том числе и стрессовых язв. Следствием этого является отсутствие и единых принципов эффективной профилактики.

Наряду с этим в литературе имеются немногочисленные данные о значении в генезе эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны и осложнений (ЖКК и их рецидивов), где может играть роль НР-инфекции.

Этиологическая взаимосвязь и последовательность развития нарушений у больных, находящихся в критическом состоянии, объединяются в синдром острого повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки (СОПЖ и ДПК), который последовательно развивается в направлении повреждения целостности слизистой оболочки (дистрофические процессы в СОЖ и ДПК), усиления кислотно-петической агрессии, нарушения секреторно- моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны (парез желудка и ДПК, дуоденогастральный рефлюкс) => прямая деструкция эпителиоцитов СОЖ и ДПК при её обсеменении геликобактерной инфекцией (некроз с аррозией кровеносного сосуда гастродуоденальной зоны). Основными причинами повреждения целостности слизистой оболочки желудка и ДПК при стрессовых язвах (эрозиях) при критических состояниях являются: локальная ишемия-реперфузия, сопровождающаяся избыточным синтезом оксида азота, радикалов О2, цитокинов, снижением синтеза защитных простагландинов, гибелью эпителиальных клеток, угнетением процесса их регенерации и цитотоксическим действием геликобактерной инфекции (НР).

Исходя из вышеизложенного, возникают закономерные вопросы: при стрессе - после перенесенного шока или оперативного лечения или при тяжёлом течении терапевтических заболеваний, связано ли развитие осложнений гастродуоденальной зоны с хеликобактерной инфекцией? Если да, то возможно ли перенести положительный опыт лечения хеликобактерной инфекции в элемент активной профилактики стрессовых язв?

Ответы на эти вопросы, на наш взгляд, могло бы способствовать разработке оптимальной схемы профилактики и фармакотерапии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

Методы исследования.

В работе использованы общеклинические и специальные методы обследования больных. Анализу подвергнуты наиболее значимые клинические признаки заболевания, данные анамнеза и результаты параклинических методов исследования.

Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале SAPS (Simplfied Acute Physiological Score) и исходу заболевания. К группе «высокого риска» относили пациентов, имеющих более 21 балла по шкале SAPS.

Помимо общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, дополнительно проводились:

1. Степень кровопотери (классификация Воробьева А.И., 1994г.).
2. Состояние гемостаза (показатели ПТИ, фибриногена и АЧТВ).
3. Показатели центральной гемодинамики (ОЦК, ОПСС, УО и МОК).
4. Параметры дыхания и кислотно-щелочное состояние (рНа крови, лактат, РаО2, РаСО2, SaO2 и активность буферных систем).
5. Эндоскопическое исследование (локализация, размер поражения, давность начала кровотечения, источник и активность кровотечения по критериям Forrest).
6. Исследование рН желудочного сока (при помощи индикаторной бумаги).
7. Морфологическое исследование (окраска Романовского- Гимзе).
8. Диагностика НР-инфекции (ГЕЛИК-тест, ХЕЛПИЛ-тест, быстрый уреазный тест с гистологическим исследованием). 

Результаты исследования и лечения.

Исследования проводились с момента поступления пациентов в клинику и в ОРИТ ЦГКБ, где и были получены использованные в исследованиях материалы. Всего за весь период (2004-2010 гг.) собраны материалы по 463 случаям заболевания ЖКТ.

К исследованиям привлекались 120 больных с различными хирургическими и терапевтическими заболеваниями, получавших лечение в интенсивной терапии, у которых основное заболевание, осложнилось стрессовым эрозивноязвенным кровотечением. Возраст больных колебался от 18 до 72 лет, из них женщин - 53 (44,1%), мужчин - 67 (55,8%). Исследуемые больные 1-ой группы (хирургического профиля) и 2-ой группы (терапевтического профиля) со стрессовыми гастродуоденальными кровотечениями были подразделены на две подгруппы в зависимости от наличия НР-инфекции.

Всем больным в условиях отделения интенсивной терапии вне зависимости от выявления НР-инфекции проводилась стандартная комплексная терапия, включающая посиндромную и антисекреторную терапию, по показаниям - искусственная вентиляция легких (ИВЛ), коррекция водноэлектролитного баланса (ВЭБ), кислотно-основного равновесия (КОР) и нарушений центральной гемодинамики, а также раннее энтеральное питание. НР-позитивным больным проводилась стандартная комплексная терапия с эрадикацией, а НР-негативным проведена стандартная комплексная терапия без эрадикации с применением антисекреторных препаратов.

Для определения эффективности профилактического лечения стрессовых эрозивно-язвенных осложнений были проведены наблюдения за 83 больными, поступивших в ОРИТ с диагнозом: «Геморрагический шок» за 9 месяцев 2009 г., которые сравнили с категорией больных, поступивших в ОРИТ ЦГКБ с диагнозом: «Геморрагический шок» - по архивным данным за период 2007г. - 134 больных и 2008г. - 126 пациентов, обозначив их «послешоковая группа больных».

Критерием отбора в основную и контрольную группы мы определили фактор, который по литературным данным являются наиболее частой причиной развития стрессовых поражений ЖКТ - геморрагический шок. Формальными критериями отбора на этапах оказания помощи являлись:

1. выставлен диагноз «геморрагический шок» различной степени тяжести;
2. фиксирование в истории болезни гипотонии со снижением систолического АД ниже 100 мм рт.ст.

Критериями верификации наличия у больного стрессовых поражений ЖКТ являлись наличие кровотечения из ЖКТ, источник которого подтвержден на ЭФГДС и отсутствие у больного язвенного анамнеза, и он не принимал лекарственные препараты, которые могут вызвать аналогичное поражение ЖКТ.

Основная и обе контрольные группы являются однородными по следующим показателям:

• все больные перенесли геморрагический шок, то есть перенесли острое критическое - стрессовое состояние;
• имеют сходный возрастной и половой критерий.

Всем больным основной группы - 83 пациента (9 месяцев 2009г.) сразу после выведения из геморрагического шока проведено обследование на НР-инфекцию. НР-инфекция выявлена у 51 (61,4%) из 83 пациентов, которым и проводилась комплексная терапия с эрадикацией в качестве профилактики стрессовых поражений. Возраст больных колебался от 16 до 45 лет, из них женщин - 36 (43,3%) и мужчин - 47 (56,6%).

Контрольным группам больных за период 2007г. и 2008г. проводилась стандартная посиндромная терапия без эрадикации, применялись антисекреторные препараты с целью профилактики развития стрессовых эрозивноязвенных поражений ЖКТ.

Разработанный метод профилактики стрессовых эрозивноязвенных поражений гастродуоденальной зоны включал в себя назначение с первых суток после выявления НР- инфекции, согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса IV (квадротерапия), одной из известных схем эрадикационной терапии, включавшая париет (20 мг 2 раза в сутки per os) или контролок (40 мг 2 раза в день в иньекциях) в сочетании с де-нолом по 120 мг 4 раза в сутки, метранидазолом по 500 мг 3 раза в сутки и тетрациклином по 500 мг 4 раза в сутки. Длительность лечения в стационаре составила 10-14 дней.

Сравнительный анализ клинической эффективности профилактики стрессовых язв в виде кровотечений и их рецидивов показал, что у НР-инфицированных больных после проведения эрадикации количество стрессовых осложнений меньше в 2 раза по сравнению с необследованными на НР-инфекцию пациентов и позволяет уменьшить общую летальность в 2 раза и летальность от осложнений стрессовых язв с 57,1% до 33,3%.

Выводы.

1. Из 120 наблюдавшихся нами больных со стрессовыми язвами, осложненными гастродуоденальным кровотечением в 68,3% случаев выявляется НР-инфекция.
2. Из числа больных (68,3%) с НР-позитивным тестом рецидив гастродуоденального кровотечения имел место в 45% случаев.
3. Сочетание сопутствующих хронических соматических заболеваний у НР-позитивных больных повышает риск развития стрессовых гастродуоденальных кровотечений в 80% случаев.
4. При использовании ЭТ уровень общей летальности стрессовых осложнений гастродуоденальной зоны оказался в 2 раза меньше (основная группа), чем в контрольной группе, которым ЭТ не проводилась и она составила соответственно группам 1,2% и 3,9%.
5. ЭТ для профилактики стрессовых гастродуоденальных кровотечений у болбных с уже развившемся геморрагическим шоком способствовал уменьшению летальности от кровотечений до 33,3% (основная группа), в то время как среди пациентов с геморрагическим шоком (контрольная группа - без ЭТ) уровень летальности составил 57,1%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ding S.-Z., Minohara Y., Fan X. J., Wang J., Reyes V. E., Patel J., Dirden-Kramer B., Boldogh I., Ernst P. B., Crowe S. E. Helicobacter pylori Infection Induces Oxidative Stress and Programmed Cell Death in Human Gastric Epithelial Cells // Infection and Immunity. — 2007. — Т. 75. — № 8. — С. 4030—4039.
2. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // Соігеіі. med. - 2004. - №1. - С. 17-20.
3. Циммерман Я. С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии . - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 224 с.
4. Schemmer P., Decker F., Dei-Anane G. The vital threat of an upper gastrointestinal bleeding: Risk factor analysis of 121 consecutive patients // Word J. Gastroenterol. - 2006. - №12 (22). - P. 3597-3601.
5. Van der Wouden E.J., Westerveld B.D. A patient with diabetes mellitus and recurrent peristomal bleeding // J. Med. - 2006. - Vol.64. - №8. - P. 314-316.