Статья посвящается актуальной проблеме «Дифференциальной диагностики заболеваний с менингеальным синдромом». В статье дана характеристика клинических проявлений общих инфекционных симптомов, общих мозговых и менингеальных симптомов. Уделено внимание проведению дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с острой головной болью: менингококковая инфекция, туберкулез, острые гнойные менингиты, вторично-гнойные менингиты, субарахноидальное кровоизлияние, опухоли головного мозга. Дан алгоритм проведения действий врача при наличии у пациентов менингеального синдрома. Первичный (этиологически неверифицированный) диагноз менингита устанавливают на основании сочетания оболочечного (менингеального), интоксикационного и ликворологического (воспалительных изменений цереброспинальной жидкости) синдромов.
Актуальность: Актуальность данной статьи заключается в том, что поражение ЦНС встречается при многих заболеваниях и необходимо развивать клиническое мышление у врачей интернов и врачей общей практики по проведению дифференциальной диагностики «Менингеального синдрома», используя средства доказательной медицины, обследование согласно стандартам.
Цель исследования - дифференциальная диагностика заболеваний с менингеальным синдромом среди населения города Алматы.
Материал и методы исследования: Проведен анализ историй болезней пациентов с общей мозговой симптоматикой, находящихся на стационарном лечении во время прохождения цикла по «Инфекционным болезням».
Результаты и обсуждения: Проанализированы истории болезни пациентов с общей мозговой симптоматикой в возрасте от 20 до 40 лет. Проведена сравнительная характеристика клинических и лабораторных данных, представленная в таблице - 1.
Менингеальный синдром - симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга.
Менингеальный синдром может быть обусловлен воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит) или невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин «менингизм». В случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии (бактериальные менингиты), вирусы (вирусные менингиты), грибы (грибковые менингиты), простейшие (токсоплазмы, амёбы).[2]
Менингиты и энцефалиты продолжают оставаться менингококковой инфекции во всех странах мира, тяжесть и распространенными формами поражения ЦНС как у детей, полиморфизм клинических проявлений, высокая так и взрослых. Повышение заболеваемости летальность привлекают внимание врачей к этой болезни.
Несмотря на большое число работ, посвященных нейроинфекциям, проблема менингитов и энцефалитов полностью не решена. В первую очередь, это связано с многообразием этиологических и клинических форм нейроинфекций, изменением их течения на фоне рациональной, а часто и нерационального догоспитального этапа терапии. Кроме того, трудность дифференциального диагноза усугубляется наличием значительного количества заболеваний, сопровождающихся менингеальным и энцефалическим синдромами. В настоящее время частота встречаемости вирусных менингитов значительно
Все формы менингитов характеризуются общемозговыми, общеинфекционными и менингеальными симптомами. Общемозговые симптомы: головная боль распирающая, по всей голове, преимущественно - лоб, затылок. Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек (ветвей V и X черепных нервов и симпатических волокон), а также связана с выделением токсических веществ с повышением внутричерепного давления (усиление продукции ликвора и нарушение его всасывания). Рвота - вследствие прямого или опосредованного раздражения триггерных зон на дне ромбовидной ямки.
Общеинфекционные симптомы: недомогание, повышенная раздражительность, гиперемия лица, повышение температуры тела, сдвиг формулы крови влево, брадикардия (затем тахикардия и аритмия) учащение дыхания (в тяжелых случаях - дыхание Чейн-Стокса).
Менингеальные симптомы: ригидность мышц тыла шеи, ригидность мышц спины и конечностей - симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Лессажа - подвешивания (у детей).
Для дифференциальной диагностики между воспалительными поражениями оболочек мозга и менингизмом необходимо исследование СМЖ, полученной при спинномозговой пункции. В качестве дополнительных превышает частоту встречаемости гнойных поражений мозговых оболочек.[1]
Среди нозологических форм менингитов часто встречаются серозные, гнойные (в том числе менингококковые) и менингиты туберкулезной этиологии.
На 2013г. в инфекционных больницах Алма-Аты с диагнозом "менингит" находились 155 человек, из них - 86 с серозным менингитом. В целом в период с 1 июля по 23 августа прошлого года в медицинские учреждения города было госпитализировано 490 человек с подозрением на менингококковую инфекцию, из них - 90 % дети до 14 лет [4].
методов используют осмотр глазного дна, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию (у детей до года - сонографию), ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга. При наличии у больного менингеального синдрома целесообразен следующий алгоритм действий (рис. 3).[3]
Постановка диагноза начинается в приемном покое инфекционного стационара. Если нет сомнений в наличии менингита, что подтверждается имеющимися анамнестическими и объективными данными принимается решение о срочном проведении люмбальной пункции. Диагностическую спинномозговую пункцию следует проводить и при бессознательном состоянии больного. Спинномозговая пункция отсрочивается, если есть подозрение на отсутствие менингита при наличии у больного характерной клинической триады (головная боль, рвота, повышенная температура), ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига, Брудзинского. Подобная картина характерна для менингизма, в основе которого лежит токсическое раздражение мозговых оболочек. Менингизм может наблюдаться при различных общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ, пневмония, дезинтерия, вирусный гепатит и др.) или при обострений хронических заболеваний.
Дополнительным признаком менингизма может служить диссоциация менигиального синдрома - при наличии ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского, симптомы Кернига и нижний симптом Брудзинского отсутствует.[1, 2]
В качестве примера рассмотрим случаи из клинических историй представленной в таблице - 1.
Таблица 1 - Данные клинических историй
|
№ истории |
1419 |
7619 |
7283 |
7520 |
|
Возраст |
18.07.1990 (23) |
03.07. 1976 (37) |
24.12.1992 (21) |
12.02.1991г.(22) |
|
Пол |
жен |
муж |
жен |
муж |
|
Соц.статус |
Не работает |
охранник |
фармацевт |
Не работает |
|
День заболевания |
30.11.13 |
19.12.13г |
17.11.13 |
09.12.13 г |
|
День госпитализации |
02.12.13 |
20.12.13г |
20.11.13 |
10.12.13 г |
|
Диагноз предварительный |
Серозный менингит. Лихорадка неясной этиологии |
Менингококковая инфекция. Менингококковый назофарингит, тяжелое течение. Менингококковый менингит. |
Серозный менингит. Менингококцемия. |
Менингоэнцефалит. Преходящее нарушение мозгового кровообращения. Менингококковый назофарингит. Менингококковая инфекция. Кокковый менингит |
|
Диагноз клинический |
Серозный менингит, тяжелое течение. ОНМК, судорожный синдром |
Сепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течение |
Менингококковая инфекция. Менингококковый менингоэнцефалит, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга. |
Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение |
|
Диагноз заключительный |
Астено-невротический синдром |
Сепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течение |
Острый гнойный менингоэнцефалит, тяжелое течение. |
Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение с явлениями нейротоксикоза |
|
Жалобы при поступлении |
головная боль, повышение температуры тела до 400 С, тошнота, ломота в теле, боли в пояснице, сухой кашель. |
слабость, озноб, судороги, повышение температуры тела, головная боль. |
доставлена на носилках в тяжелом состоянии, в состоянии психомоторного возбуждения. |
общая слабость, умеренная головная боль, першение в горле. |
|
Температура |
39-400 С |
До 410 С ¯¯ |
До 380 С |
38-390 С ¯¯ |
|
Сыпь, характер сыпи |
нет |
На коже груди вульгарные элементы |
нет |
нет |
|
Менингиальные знаки |
Регидность мышц затылка 3 п/пальца. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон. Верхний Брудзинский положит |
Ригидность мышц затылка - сомнительная. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон |
Регидность мышц затылка 2,5 п/пальца. Симптом Кернига сомнителен с обеих сторон |
Ригидность затылочных мышц на 3-4 п/п. Резко положит. симптомы Кернига, Брудзинского с обеих сторон |
|
ОАК |
02.12.13г.: нормоцитоз, ускорение СОЭ (29мм/ч) 09.12.13г.: нормоцитоз, СОЭ - 34 мм/ч |
21.12.13г.: лейкоцитоз (22.2х109/л), нейтрофилез 30.12.13г.: в пределах нормы |
21.11.13г.: лейкоцитоз (10,8х109/л), СОЭ-45 мм/ч 28.11.13г.: лейкоцитоз (17.9х109/л), СОЭ-32 мм/ч |
10.12.13г.: умеренный лейкоцитоз (9,9х109/л), лимфопения (14%) 15.12.13г.: в пределах нормы |
|
ОАМ |
02.12.13г.: без патологии |
21.12.13г.: мутная, L1+, белок 2+, глюкоза 3+ 02.01.14г.: в пределах нормы |
20.11.13г.: в пределах нормы |
10.12.13г.: без патологии |
|
Б/х крови |
05.12.13г.: в пределах нормы |
25.12.13г.: в пределах нормы 09.01.14г.: без особенностей |
21.11.13 г: в пределах нормы |
пределах нормы
особеностей |
|
Бак.посевы |
02.12.13г.- посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз, листериоз - отр. |
22.12.13г.: посев кала, мочи, мокроты - отр. 22.12.13г.: посев мазка из зева - высев Staphylococcuse hemolyticus массивный рост. РПГА с иерсиниозным, брющнотифозным а/г - отр. |
21.11-22.11.13 г.: посев крови на стерильность - отр.
24-25.11.13 г.: посев из н/г на менингококк - отр. |
12.12.13г.: посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз - отр. 14.12.13 г.: посев из н/г на менингококк - отр. |
|
Ликвор |
04.12.13г.: кол-во - 2.0, цв.- бесцв. прозр., цитоз 5 в мл3, белок 0,33%, глюкоза 6,2 ммоль/л, р. Панди (+-), лимф.- 5% |
21.12.13г.: цв.- мутн. с желтоватым оттенком, цитоз 1258 в мл, белок 0,099%, глюкоза 3.1 ммоль/л, р.Панди (+++), лимф.-2%, нейтр. - 98% 30.12.13г.: цв.-проз, цитоз 55 в мл, белок 0,66%, глюкоза 2.8 ммоль/л, р. Панди (++), лимф.- 45%, нейтр. - 10% |
|
10.12.13 г.: Цитоз-2, белок- 0,033%, р.Панди (-+) |
|
Режим 1, диета 15. |
Режим 1, диета 5. |
Режим 1, диета 15. |
Режим 1, диета 15. |
Антибактериальная терапия (цефтриаксон, доксициклин, амикацин).
Патогенетическая терапия (глюкоза, поляризующая смесь, манит, кетотоп, супрастин, церуллин, фуросемид, дексаметазон, эуфиллин, брузепам, клексан, пле-спа).
Антибактериальная терапия (дориплекс, амикацин, ванкомицин). Патогенетическая терапия (эуфиллин, поляризующая смесь, манит, фуросемид, флунол, дексаметазон, клексан, брузепам, супрастин).
Антибактериальная терапия (пенициллин, амикацин, цеф 3, сумамед, дориплекс). Патогенетическая терапия (лефлокс, медовир, L - лизин эсцинат, дексаметазон, фуросемид)
Антибактериальная терапия (пенициллин, левофлоксацин). Патогенетическая терапия (дексаметазон, маннит, фуросемид, глюкоза, инсулин, аскор.к-та, вит.В1, вит.В6, брузепам, кетотоп, ацесоль)
На примере данных клинических историй видны трудности в постановке диагноза. Дифференциальная диагностика осуществляется с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных (ликворологических) данных, включая результаты специфической (этиологической) диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний, протекающих с наличием менингеального синдрома. На этом этапе для окончательного выяснения причины заболевания топики процесса, принятия решения о выборе дальнейшей тактики обследования и лечения больного нередко возникает необходимость в привлечении узких специалистов (невропатолога, оториноларинголога, фтизиатра, нейрохирурга, окулиста). С точки зрения инфекциониста, основной задачей данного этапа является своевременность постановки правильного диагноза заболеваний, протекающих с менингеальным синдромом.
Диагностические ошибки приходится на грипп (8,7 %), пищевая токсикоинфекции (3,4%), субарахноидальные кровоизлияния (3,2 %), также туберкулез, вторичные менингиты, менингококковая инфекция и другие первичные менингиты. Причиной диагностических ошибок при этих заболеваниях служит неправильная проверка и неадекватность оценка менингеального симптомокомплекса. При выраженном или сомнительном менингеальном синдроме больной с подозрением на менингит должен быть срочно госпитализирован в инфекционный стационар. В приемном покое помимо клинического осмотра производится забор крови для общего анализа, после чего больной госпитализируется в отделение или палату интенсивной терапии.
Врачами в первую очередь решается вопрос о наличии гнойного или серозного менингита, после чего производится спинномозговая пункция. Менингиты обусловлены микробами или вирусами. Как правило, бактериальная микрофлора вызывает гнойный процесс, а вирусы - серозный менингит.[1, 3]
В заключении хотелось сказать, что при постановке заключительного диагноза менингита врач должен руководствоваться клиническими данными, результатами лабораторно - инструментальных исследований, учитывать эпидемиологический анамнез, раннее перенесенные и переносимые заболевания.
Вывод:
- Менингеальный синдром обусловливается как воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит), так и невоспалительными поражениями оболочек мозга.
- Некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания протекают с наличием менингеального симптома, что в свою очередь усложняет постановку правильного диагноза.
- Постановка диагноза должна основываться на клинических данных, с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включая консультации узких специалистов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Васильев В.С, Комар В.И, Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. - 2 изд. - Минск: Высшая школа, 1994. - 495 с.
- Н.Д.Ющук, Ю.Я.Венгерев. Инфекционные болезни // Национальное руководство. - М.: 2009. - С. 205.
- Неотложные состояния и дифференциальная диагностика в клинике инфекционных болезней // Учебное пособие. - Челябинск: ГОУ ВПО «ЧелГМА», 2009. - С. 112.
- Анализ заболеваемости вирусной инфекцией в г.Алматы за 2012 год // URL: http://www.almatyzdrav.kz/news/index.php?ELEMENT_ID=974&sphrase_id=1816
- Зубик Т. М., Иванов К. С, Казанцев А. П., Лесников А. Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней // Руководство для врачей. - М.: 1991. - С. 336