Дифференциальная диагностика заболеваний с менингеальным синдромом

Статья посвящается актуальной проблеме «Дифференциальной диагностики заболеваний с менингеальным синдромом». В статье дана характеристика клинических проявлений общих инфекционных симптомов, общих мозговых и менингеальных симптомов. Уделено внимание проведению дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с острой головной болью: менингококковая инфекция, туберкулез, острые гнойные менингиты, вторично-гнойные менингиты, субарахноидальное кровоизлияние, опухоли головного мозга. Дан алгоритм проведения действий врача при наличии у пациентов менингеального синдрома. Первичный (этиологически неверифицированный) диагноз менингита устанавливают на основании сочетания оболочечного (менингеального), интоксикационного и ликворологического (воспалительных изменений цереброспинальной жидкости) синдромов.

Актуальность: Актуальность данной статьи заключается в том, что поражение ЦНС встречается при многих заболеваниях и необходимо развивать клиническое мышление у врачей интернов и врачей общей практики по проведению дифференциальной диагностики «Менингеального синдрома», используя средства доказательной медицины, обследование согласно стандартам.

Цель исследования - дифференциальная диагностика заболеваний с менингеальным синдромом среди населения города Алматы.

Материал и методы исследования: Проведен анализ историй болезней пациентов с общей мозговой симптоматикой, находящихся на стационарном лечении во время прохождения цикла по «Инфекционным болезням».

Результаты и обсуждения: Проанализированы истории болезни пациентов с общей мозговой симптоматикой в возрасте от 20 до 40 лет. Проведена сравнительная характеристика клинических и лабораторных данных, представленная в таблице - 1.

Менингеальный синдром - симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга.

Менингеальный синдром может быть обусловлен воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит) или невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин «менингизм». В случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии (бактериальные менингиты), вирусы (вирусные менингиты), грибы (грибковые менингиты), простейшие (токсоплазмы, амёбы).[2]

Менингиты и энцефалиты продолжают оставаться менингококковой инфекции во всех странах мира, тяжесть и распространенными формами поражения ЦНС как у детей, полиморфизм клинических проявлений, высокая так и взрослых. Повышение заболеваемости летальность привлекают внимание врачей к этой болезни.

 

Несмотря на большое число работ, посвященных нейроинфекциям, проблема менингитов и энцефалитов полностью не решена. В первую очередь, это связано с многообразием этиологических и клинических форм нейроинфекций, изменением их течения на фоне рациональной, а часто и нерационального догоспитального этапа терапии. Кроме того, трудность дифференциального диагноза усугубляется наличием значительного количества заболеваний, сопровождающихся менингеальным и энцефалическим синдромами. В настоящее время частота встречаемости вирусных менингитов значительно

Все формы менингитов характеризуются общемозговыми, общеинфекционными и менингеальными симптомами. Общемозговые симптомы: головная боль распирающая, по всей голове, преимущественно - лоб, затылок. Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек (ветвей V и X черепных нервов и симпатических волокон), а также связана с выделением токсических веществ с повышением внутричерепного давления (усиление продукции ликвора и нарушение его всасывания)Рвота - вследствие прямого или опосредованного раздражения триггерных зон на дне ромбовидной ямки.

Общеинфекционные симптомы: недомогание, повышенная раздражительностьгиперемия лица, повышение температуры тела, сдвиг формулы крови влевобрадикардия (затем тахикардия и аритмия) учащение дыхания (в тяжелых случаях - дыхание Чейн-Стокса).

Менингеальные симптомы: ригидность мышц тыла шеи, ригидность мышц спины и конечностей - симптом Кернигасимптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Лессажа - подвешивания (у детей).

Для дифференциальной диагностики между воспалительными поражениями оболочек мозга и менингизмом необходимо исследование СМЖ, полученной при спинномозговой пункции. В качестве дополнительных превышает частоту встречаемости гнойных поражений мозговых оболочек.[1]

Среди нозологических форм менингитов часто встречаются серозные, гнойные (в том числе менингококковые) и менингиты туберкулезной этиологии.

На 2013г. в инфекционных больницах Алма-Аты с диагнозом "менингит" находились 155 человек, из них - 86 с серозным менингитом. В целом в период с 1 июля по 23 августа прошлого года в медицинские учреждения города было госпитализировано 490 человек с подозрением на менингококковую инфекцию, из них - 90 % дети до 14 лет [4].

методов используют осмотр глазного дна, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию (у детей до года - сонографию), ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга. При наличии у больного менингеального синдрома целесообразен следующий алгоритм действий (рис. 3).[3]

Постановка диагноза начинается в приемном покое инфекционного стационара. Если нет сомнений в наличии менингита, что подтверждается имеющимися анамнестическими и объективными данными принимается решение о срочном проведении люмбальной пункции. Диагностическую спинномозговую пункцию следует проводить и при бессознательном состоянии больного. Спинномозговая пункция отсрочивается, если есть подозрение на отсутствие менингита при наличии у больного характерной клинической триады (головная боль, рвота, повышенная температура), ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига, Брудзинского. Подобная картина характерна для менингизма, в основе которого лежит токсическое раздражение мозговых оболочек. Менингизм может наблюдаться при различных общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ, пневмония, дезинтерия, вирусный гепатит и др.) или при обострений хронических заболеваний.

Дополнительным признаком менингизма может служить диссоциация менигиального синдрома - при наличии ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского, симптомы Кернига и нижний симптом Брудзинского отсутствует.[1, 2]

В качестве примера рассмотрим случаи из клинических историй представленной в таблице - 1.

Таблица 1 - Данные клинических историй

№ истории

1419

7619

7283

7520

Возраст

18.07.1990 (23)

03.07. 1976 (37)

24.12.1992 (21)

12.02.1991г.(22)

Пол

жен

муж

жен

муж

Соц.статус

Не работает

охранник

фармацевт

Не работает

День заболевания

30.11.13

19.12.13г

17.11.13

09.12.13 г

День госпитализации

02.12.13

20.12.13г

20.11.13

10.12.13 г

Диагноз предварительный

Серозный менингит.

Лихорадка неясной этиологии

Менингококковая инфекция.

Менингококковый назофарингит, тяжелое течение.

Менингококковый

менингит.

Серозный менингит. Менингококцемия.

Менингоэнцефалит.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения. Менингококковый назофарингит. Менингококковая инфекция. Кокковый менингит

Диагноз клинический

Серозный менингит, тяжелое течение. ОНМК, судорожный синдром

Сепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течение

Менингококковая инфекция. Менингококковый менингоэнцефалит, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга.

Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение

 

Диагноз заключительный

Астено-невротический синдром

Сепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течение

Острый гнойный менингоэнцефалит, тяжелое течение.

Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение с явлениями нейротоксикоза

Жалобы при поступлении

головная боль, повышение температуры тела до

400 С, тошнота, ломота в теле, боли в пояснице, сухой кашель.

слабость, озноб, судороги, повышение температуры тела, головная боль.

доставлена на носилках в тяжелом состоянии, в состоянии психомоторного возбуждения.

общая слабость, умеренная головная боль, першение в горле.

Температура

39-400 С

До 410 С ¯¯

До 380 С

38-390 С ¯¯

Сыпь, характер сыпи

нет

На коже груди вульгарные элементы

нет

нет

Менингиальные

знаки

Регидность мышц затылка 3 п/пальца. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон. Верхний Брудзинский положит

Ригидность мышц затылка - сомнительная. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон

Регидность мышц затылка 2,5 п/пальца. Симптом Кернига сомнителен с обеих сторон

Ригидность затылочных мышц на 3-4 п/п. Резко положит. симптомы Кернига, Брудзинского с обеих сторон

ОАК

02.12.13г.: нормоцитоз, ускорение СОЭ (29мм/ч)

09.12.13г.: нормоцитоз,

СОЭ - 34 мм/ч

21.12.13г.: лейкоцитоз

(22.2х109/л), нейтрофилез

30.12.13г.: в пределах нормы

21.11.13г.:

лейкоцитоз (10,8х109/л), СОЭ-45 мм/ч

28.11.13г.:

лейкоцитоз (17.9х109/л), СОЭ-32 мм/ч

10.12.13г.:

умеренный лейкоцитоз

(9,9х109/л), лимфопения (14%) 15.12.13г.: в пределах нормы

ОАМ

02.12.13г.: без

патологии

21.12.13г.: мутная, L1+, белок 2+, глюкоза 3+ 02.01.14г.: в пределах нормы

20.11.13г.: в

пределах нормы

10.12.13г.: без

патологии

Б/х крови

05.12.13г.: в пределах нормы

25.12.13г.: в пределах нормы

09.01.14г.: без особенностей

21.11.13 г: в пределах нормы

  1. г.: в

пределах нормы

  1. г.: без

особеностей

Бак.посевы

02.12.13г.- посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз, листериоз - отр.

22.12.13г.: посев кала, мочи, мокроты - отр.

22.12.13г.: посев мазка из зева - высев Staphylococcuse hemolyticus массивный рост.

РПГА с иерсиниозным, брющнотифозным а/г - отр.

  1. г.: посев крови на менингококк- отр.

21.11-22.11.13 г.: посев крови на стерильность - отр.

  1. г.: посев из ликвора на менингококк - отр.

24-25.11.13 г.: посев из н/г на менингококк - отр.

12.12.13г.: посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз - отр. 14.12.13 г.: посев из н/г на менингококк - отр.

Ликвор

04.12.13г.: кол-во - 2.0, цв.- бесцв. прозр., цитоз 5 в мл3, белок 0,33%, глюкоза 6,2 ммоль/л, р. Панди (+-), лимф.- 5%

21.12.13г.: цв.- мутн. с желтоватым оттенком, цитоз 1258 в мл, белок 0,099%, глюкоза 3.1 ммоль/л, р.Панди (+++), лимф.-2%, нейтр. - 98%

30.12.13г.: цв.-проз, цитоз 55 в мл, белок 0,66%, глюкоза 2.8 ммоль/л, р. Панди (++), лимф.- 45%, нейтр. - 10%

  1. г: цитоз- 359 в 1 мл3, лимф.- 32%, нейтр.- 68%, белок- 1,98%, глюкоза- 2,6 ммоль/л, р. Панди (++++), кокковая и диплококковая флора не обнаружена. Пленка не выпала.
  2. г: цитоз- 14 в 1 мл3, лимф. -12%, нейтр.- 2%, белок - 0,33 %, глюкоза- 4,6 ммоль/л, р. Панди (+). Кокковая и диплококковая флора не обнаружена. Пленка не выпала.

10.12.13 г.:

Цитоз-2, белок- 0,033%, р.Панди (-+)

 

Режим 1, диета 15.

Режим 1, диета 5.

Режим 1, диета 15.

Режим 1, диета 15.

Антибактериальная терапия (цефтриаксон, доксициклин, амикацин).

Патогенетическая терапия (глюкоза, поляризующая смесь, манит, кетотоп, супрастин, церуллин, фуросемид, дексаметазон, эуфиллин, брузепам, клексан, пле-спа).

Антибактериальная терапия (дориплекс, амикацин, ванкомицин). Патогенетическая терапия (эуфиллин, поляризующая смесь, манит, фуросемид, флунол, дексаметазон, клексан, брузепам, супрастин).

Антибактериальная терапия (пенициллин, амикацин, цеф 3, сумамед, дориплекс). Патогенетическая терапия (лефлокс, медовир, L - лизин эсцинат, дексаметазон, фуросемид)

Антибактериальная терапия (пенициллин, левофлоксацин). Патогенетическая терапия (дексаметазон, маннит, фуросемид, глюкоза, инсулин, аскор.к-та, вит.В1, вит.В6, брузепам, кетотоп, ацесоль)

На примере данных клинических историй видны трудности в постановке диагноза. Дифференциальная диагностика осуществляется с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных (ликворологических) данных, включая результаты специфической (этиологической) диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний, протекающих с наличием менингеального синдрома. На этом этапе для окончательного выяснения причины заболевания топики процесса, принятия решения о выборе дальнейшей тактики обследования и лечения больного нередко возникает необходимость в привлечении узких специалистов (невропатолога, оториноларинголога, фтизиатра, нейрохирурга, окулиста). С точки зрения инфекциониста, основной задачей данного этапа является своевременность постановки правильного диагноза заболеваний, протекающих с менингеальным синдромом.

Диагностические ошибки приходится на грипп (8,7 %), пищевая токсикоинфекции (3,4%), субарахноидальные кровоизлияния (3,2 %), также туберкулез, вторичные менингиты, менингококковая инфекция и другие первичные менингиты. Причиной диагностических ошибок при этих заболеваниях служит неправильная проверка и неадекватность оценка менингеального симптомокомплекса. При выраженном или сомнительном менингеальном синдроме больной с подозрением на менингит должен быть срочно госпитализирован в инфекционный стационар. В приемном покое помимо клинического осмотра производится забор крови для общего анализа, после чего больной госпитализируется в отделение или палату интенсивной терапии.

Врачами в первую очередь решается вопрос о наличии гнойного или серозного менингита, после чего производится спинномозговая пункция. Менингиты обусловлены микробами или вирусами. Как правило, бактериальная микрофлора вызывает гнойный процесс, а вирусы - серозный менингит.[1, 3]

В заключении хотелось сказать, что при постановке заключительного диагноза менингита врач должен руководствоваться клиническими данными, результатами лабораторно - инструментальных исследований, учитывать эпидемиологический анамнез, раннее перенесенные и переносимые заболевания.

Вывод:

  • Менингеальный синдром обусловливается как воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит), так и невоспалительными поражениями оболочек мозга.
  • Некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания протекают с наличием менингеального симптома, что в свою очередь усложняет постановку правильного диагноза.
  • Постановка диагноза должна основываться на клинических данных, с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включая консультации узких специалистов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Васильев В.С, Комар В.И, Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. - 2 изд. - Минск: Высшая школа, 1994. - 495 с.
  2. Н.Д.Ющук, Ю.Я.Венгерев. Инфекционные болезни // Национальное руководство. - М.: 2009. - С. 205.
  3. Неотложные состояния и дифференциальная диагностика в клинике инфекционных болезней // Учебное пособие. - Челябинск: ГОУ ВПО «ЧелГМА», 2009. - С. 112.
  4. Анализ заболеваемости вирусной инфекцией в г.Алматы за 2012 год // URL: http://www.almatyzdrav.kz/news/index.php?ELEMENT_ID=974&sphrase_id=1816
  5. Зубик Т. М., Иванов К. С, Казанцев А. П., Лесников А. Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней // Руководство для врачей. - М.: 1991. - С. 336
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина