Хирургическое лечение фибрилляции предсердий (обзорная статья)

Фибрилляция предсердий – самая частая тахиаритмия, характеризующаяся нерегулярными систолами предсердии, ухудшающая течение сердечной недостаточности и являющаяся источником тромбоэмболических осложнении. Хирургическое лечение основано на изоляции триггеров ре-ентри кругов, поддержание атриовентрикулярной синхронности, и восстановление предсердной механической функции. Применение процедуры Лабиринт или его модификации при сопутствующих операциях на сердца оправдана и обоснована у всех пациентов, но с учетом предикторов рецидива ФП.

Введение.

Фибрилляция предсердий (ФП) - наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся быстрой, нерегулярной и хаотической предсердной активностью с последующим ухудшением механической функции предсердии.[1,2,11] ФП - наиболее распространенная устойчивая аритмия сердца и источник значительной заболеваемости и летальности. В Фрэмингэмском исследовании сердца выявлено, что наличие ФП, обуславливает повышенный риск общей летальности на 50-90%; кроме того в Фрэмингэмском исследовании выявлено, что процент инсультов связанных с ФП резко возрастает с 1,5% в 50-59 лет до 23,5% в 80-89 лет. [3] ФП также связано с высокой заболеваемостью, в том числе в четыре-пять раз повышенным риском инсульта [4,5], в два раза повышенным риском развития деменции, [6,7] и в трех кратном увеличении риска сердечной недостаточности. [4] В США с 1985 года заболеваемость ФП увеличилась втрое, и на сегодняшний деь состовляет 2,3 млн пациентов; и по прогнозам демографов, эта цифра увеличится до 3,3 млн к 2020 году и до 5,6 млн к 2050 году.

Данный прогноз свидетельствует о большой медицинской, экономической и социальной значимости роста распространённости ФП; и данное явление отнесено к числу трех сердечно-сосудистых «Эпидемии» ХХ1 столетия. Мерцательная аритмия (МА) и связанная с ней заболеваемость, составляют значительную социальноэкономическую нагрузку на системы здравоохранения, потребляющего между 0,9 и 2,4% от общего объема расходов Национальной службы здравоохранения в Великобритании, в то время как в США общий объем расходов на ФП 8.6-22.6% для пациентов во всех возрастнополовых группах [8,9] Европейское исследование сердца (The Euro Heart Survey) выявил экономическую нагрузку при стационарном и оперативном лечении ФП

На сегодняшний день после выявления ФП пациенты получают антиаритмическую терапию (ААТ) в качестве первой линии, но лечение рецидивирующей ФП часто оказывается неэффективной и связана с развитием многочисленных побочных эффектов. По данным некоторых исследований при ФП эффективность лечения ААП от 22% (APAF) до 60% (PIAF), в других же исследования говорится, что эффективность ААП в течении первого года не превышает 30% [13]. Еще один из методов терапии ФП - электроимпульсная терапия (ЭИТ), однако в своих исследованиях H.Dittrich et al. выявил, что у больных с однолетней продолжительностью ФП после ЭИТ рецидив в течении первого месяца составляет 64%.

Вторая линия терапии ФП - на сегодняшний день набирающая обороты электрофизиологическая методика. Предсердная опережающая электрокардиостимуляция (overdrive) может быть применена при лечении ФП у больных с дисфункцией синопредсердного узла или АВ- блокадой, но ценность данного метода для предотвращения рецидива ФП не исследована и не обоснована. Основной целью интервенционного лечения было - ликвидация триггерного фактора или прямое воздействие на аритмогенный субстрат. Первой концепцией была предложенная J.F.Swartz и соавторами - воссоздать линейные повреждения по типу Лабиринт методом радиочастотной аблации (РЧА). Вторая стратегия была разработана специалистами из Бордо (франция) M.Haissaguerre и коллегами, которая обосновывалась на обнаружении и прижигании (РЧА или Криоаблация) аритмогенного фокуса внутри легочной вены (так называемые легочные муфты). Тем не менее однократная интервенционная процедура могла обеспечить лишь 6080% успешности, тогда как рецидив после первой процедуры был более 30%, а успех после вторичной интервенционной процедуры менее 40%.

Учитывая ограниченность фармакотерапии и интервенционных методов лечения, хирургические методы лечения ФП с использованием стандартных или минимально инвазивных доступов приобретают все большую популярность.

Хирургическое лечение ФП.

Хирургические стратегии включают в себя три основные цели: (1) изоляции триггеров ФП и прерывание электрофизиологического субстрата, которая поддерживает аритмию как в правой, так и в левой предсердиях, восстановление или поддержание атриовентрикулярной синхронности обеспечивающая оптимальную работу сердца, и восстановление и сохранение предсердной механической функции в целях повышения диастолического наполнения и избегания застоя крови. Хирургические методы изначально были нацелены на изоляцию неправильного ритма в определенной области предсердий, тем самым ограничивая влияние на желудочки.

Хирургическое лечение ФП - исторический вопрос.

Пионерами в хирургическом лечении ФП были J.Williams и соавт., которые в 1980 году экспериментально выполнили хирургическую изоляцию левого предсердия (ЛП), а в 1981 году применили данную методику клинический. Метод назывался - « изоляция левого предсердия"; изоляция ЛП была достигнута путем выполнения левосторонней атриотомии, которая ограничивала аритмию только в ЛП и обеспечивала остальную часть сердца в регулярном желудочковом ритме. Недостатком этой процедуры было то, что аритмия в ЛП сохранялась и риск системной тромбоэмболии не исключался.

В 1985 году G.Guiradon et al. произвели операцию под названием «коридор», в котором часть межпредсердной перегородки соединяющий синоатриальный и атриовентрикулярный узлы изолировался и в результате синусовый узел смог инициировать желудочковое сокращение. Однако при этом методе не удалось добиться регулярного синусового ритма в значительном числе случаев; в добавок, предсердия за пределами узкого коридора продолжали фибриллировать, потеря транспортной функции предсердии и хронический риск тромбоэмболии сохранялся.

Во время исследований развития ФП при искусственном пороке митрального клапана у собак J.Cox одним из первых продемонстрировал патофизиологию множественных кругов re-entry (re-entry - волна возбуждения миокарда совершающая движение по замкнутому кругу, при этом эта волна возвращается к месту возникновению и снова повторяется). С целью устранения множественных кругов реентри J.Cox предложил концепцию процедуры «Лабиринт», которая основывалась на предположении, что:

1. фракционирование тканей предсердий на более мелкие сегменты не позволит волнам реентри поддерживаться и
2. эти сегменты должны быть связаны друг с другом, позволяя миокарду предсердии достаточно деполяризироваться не допуская повторного входа. Смысл операции Лабиринт (Maze) заключался в образовании единственного установленного пути для распространения волны возбуждении из синусного узла в АВ узел методом разреза и сшивания определённых участков левого и правого предсердии. Со временем операция претерпела несколько вариантов усовершенствований - сначала Лабиринт - 1: основными недостатками этой операции являлись выраженная хронотропная инкомпетентность вследствии насечек близко расположенных к синусовому ритму и удлиненное межпредсердное проведение из-за разреза на верхушке ЛП пересекающая пучки Бахмана.

Учитывая вышеуказанные осложнения операция усовершенствовалась до Лабиринт-2, направления разрезов были изменены, но она стала технический сложной процедурой, и была упрощена до операции Лабиринт-3. В классическом виде операция Лабиринт-3 состоит циркулярного разреза вокруг легочных вен (ЛВ), ампутации ушек обеих предсердии, разрез в области митрального и трикуспидального перешейка, 2 продольных разреза ПП, рассечение МПП и поперечная верхняя атриотомия. В 2000 году J.Cox опубликовал результаты опыта хирургического лечения 308 больных с ФП - у 98% пациентов сохранился синусовый ритм после операции без применения ААП, и еще 1% после операции в комбинации с ААП. Тем не менее не смотря на хорошие результаты операции Лабиринт-3, она не получила широкого распространения вследствие высокой технической сложности, травматичности, значительного удлинения времени операции, повышенного операционного риска, риска кровотечения, замедленное восстановление синусового ритма, снижение сократительной функции предсердии, а так же потеря автономной иннервации сердца и риск имплантации ЭКС.

Классическая операция Лабиринт-3 до сих пор считается самой успешной процедурой хирургического лечения ФП с эффективностью до 79% в разных клинических центрах. Именно поэтому дальнейшее развитие хирургического лечения шло в направлении сохраняющая принципы процедуры «Лабиринт», но с меньшими осложнениями.

Альтернативные источники энергии для хирургической аблации ФП.

В середине 90-х годов A.Patwardan с соавторами одними из первых применили радиочастотную энергию (микробиполярную коагуляцию) в хирургическом лечении ФП при совместной коррекции МК, при этом ими были отмечены результаты до 80%. Вскоре доктора H.Sie, S.Gaynor, R.J.Domiano с соавторами опубликовали результаты эндокардиальной монополярной РЧА предсердии с эффективностью около 76-80%, и техника

открытой хирургической радиочастотной аблации ФП стала стремительно набирать обороты во всем мире, получив название «операция Лабиринт-4». Со временем начались исследовательские работы по внедрению других источников энергии проводящие операции по принципу Лабиринт-4 как эндо, так и эпикардиально. В настоящее время кардиохирургами используются следующие источники энергии - криотермическая, микроволновая, радиочастотная, лазерная и ультразвуковая.

Таблица 1 - Сравнительная характеристика источников энергии используемые в Лабиринт-4 [37-43]

Таблица 2 - Результаты использований различных методик хирургического лечения ФП

RFA - радиочастотная аблация, MW - микроволновая аблация, US - ультразвук, Cut-n-sew - классическая операция Лабиринт III «разрез-шов», ВАМ - биатриальный лабиринт, LAM - левопредсердный лабиринт, PVIM - изоляция только легочных вен.

Как видно из таблицы №2 результаты хирургического лечения ФП показывают что синусовый ритм восстанавливается в пределах 70-80% при применении разных методик, но тем не менее данные результаты показывают что, методы хирургической аблации менее эффективны, чем классическая процедура Лабиринт «разрез-шов», однако с другой стороны эти методы оправдали надежды своих изобретателей, так как имеет меньшее время ИК, меньшие осложнения. Слабость аппаратных методов аблации в большинстве случаев связана с нетрансмуральностью повреждения ЛП, в связи с чем начали разрабатываться методы улучшения повреждающей способности электродов, к примеру, был разработан метод орошения солевым раствором наконечника электрода, которые уменьшает площадь перегрева при аблации и увеличивает глубину повреждения. Положительные результаты лечения ФП с применением биполярных электродов привело к внедрению лечения изолированных форм ФП методом миниинвазивной торакоскопической аблации. Результаты применения миниинвазивной технологии описал J.Wudel с соавторами: эффективность восстановления СР после операции 91% при среднем наблюдении пациента в течении 18 месяцев.

С тех пор как процедура Лабиринт была внедрена для хирургического лечения ФП, кардиохирурги адоптировали данную процедуру для клинического применения, это процедура технический и аппаратно эволюционировала, но высокая эффективность (99%) была достигнута только в руках самого изобретателя - J.Cox. На сегодняшний день в запасе у кардиохирургов несколько методов хирургического лечения ФП, которая ставит целью элиминации ФП любой этиологии и перспективность данного направления не потеряла свою актуальность.

Предикторы рецидива ФП после хирургического лечения.

Успех и эффективность хирургического лечения ФП зависит не только от метода и технологии выбранной процедуры, но и от факторов риска рецидива ФП (так называемых предикторов). На сегодняшний день проведено не мало исследований связанных с выявлением предикторов рецидива ФП после аблации, но большинство из них проведены после катетерной аблации (25 мультивариабельных, 31 унивариабельных), а вот исследований после хирургического лечения ФП немного. В публикациях описаны: по данным Maroto L.C. возраст, длительность ФП, ФВЛЖ и ранние послеоперационные нарушения ритма были связаны с рецидивом ФП после РЧА на основании униварентного анализа Кокса. Benussi et al. в докладе 132 больных, показал, что возраст и послеоперационные наджелудочковые экстрасистолы были независимыми прогностическими предикторами поздних рецидивов ФП. Gillinov A.M с соавторами в своих работах указали, что возраст и размер ЛП являются факторами риска рецидива ФП. Пожилой возраст и большой размер ЛП при длительных ФП вызывают глубокие анатомические, гистологические и электрические изменения, и как правило, необратимые, что делает успех процедуры Лабиринт сомнительным. Общепризнано, что, чем трансмуральнее поражение, тем лучше результат. Barnett S.D. с соавторами в метанализе 5885 пациентов выявил лучшие результаты при биатриальной аблации, чем при только левопредсердной аблации. Тем не менее, Khargui с соавторами просмотрели 48 ретроспективных исследований включающее 3832 пациента и не выявили значимых различий при восстановлении синусного ритма оперированных биатриальной или леопредсердной процедурами. Так же Wang J. с соавторами провели рандомизированное исследование подтверждающее наблюдением в течении 28 месяцев больных, которым были проведены левопредсердная + кавотрикуспидальная аблация vs биатриальной аблации, в результате определили отсутствие различии при использовании данных техник. Кроме этого Beukema W.P. с соавторами помимо размера ЛП, указал предикорами рецидива длительность и тип ФП, а так же Р волну на ЭКГ. В этом же исследованийи сердечная патология, функциональный класс NYHA, давление в ЛА, ФВЛЖ, КДР и КСР ЛЖ были отмечены как факторы не влияющие на рецидив ФП.

Вопрос рецидива ФП после хирургческой аблации остается открытым по многим пунктам: выбор метода, выбор техники, тип ФП, длительность ФП, размеры ЛП, и др….. все это требует не мало доказательной основы и исследований. 

Заключение.

Хирургические методы абляции были разработаны и являются привлекательными из-за ограниченной эффективности катетера аблации ФП. Хирургическое лечение ФП традиционным методом «разрез-шов» или абляционными линиями разработанные доктором Дж.Коксом (Maze и модификаций) являются весьма эффективными , но требуют операции на открытом сердце и не могут быть оправданы в случае изолированного ФП. Применение процедуры Лабиринт или его модификации при сопутствующих операциях на сердца (АКШ, клапанная корекция, коррекция ВПС, и др.) оправдана и обоснована у всех пациентов, но с учетом предикторов рецидива ФП. Первоначальные результаты являются многообещающими, но дополнительные уточнения в выборе мишеней и технологии аблации, а так же определения тактики антиаритмической терапии и факторов рецидива ФП как в ранние, так и в поздние сроки, требуют рандомизированных исследовании, которые необходимы для содействия широкому применению технологии. Кроме того рандомизированные контролируемые исследования необходимы для того, чтобы определить роль хирургических методов в менеджменте пандемии заболевания.

Принимая во внимание сложность патогенеза ФП и его осложнения, по нашему мнению существует необходимость обязательного лечения данной патологии с применением комплексной технологии - хирургической аблации, объем- редуцирующих операции ЛП, поддержка антиаритмическими препаратами, электрокардиоверсия, и даже катетерная аблация.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий // Рекомендации ВНОК и ВНОА. -М.: Гэотар - медиа, 2011. - С. 150-153.
2. Филатов А.Г., Тарашвили Э.Г. Эпидемиолгия и социальная значимость фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. - 2012. - №2. - С. 5-18.
3. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham heart study // Circulation. - 1998. - Vol.98. - P. 946-52.
4. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba follow-up study // Am. J.Med. - 1995. - Vol.98. - P. 476-484.
5. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study // Stroke. - 1991. - Vol.22. - P. 983-988.
6. Miyasaka Y, Barnes ME, Petersen RC, Cha SS, Bailey KR, Gersh BJ, et al. Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a community-based cohort // Eur. Heart. J. - 2007. - Vol.28. - P. 1962-1967.
7. Ott A, Breteler MM, de Bruyne MC, van Harskamp F, Grobbee DE, Hofman A. Atrial fibrillation and dementia in a population-based study. The Rotterdam study // Stroke. - 1997. - Vol.28. - P. 316-321.
8. Stewart S, Murphy NF, Murphy N, Walker A, McGuire A, McMurray JJV. Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK //Heart. - 2004. - Vol.90. - P. 286-92.
9. Wolf PA, Mitchell JB, Baker CS, Kannel WB, D'Agostino RB. Impact of atrial fibrillation on mortality, stroke, and medical costs // Arch. Intern. Med. - 1998. - Vol.158. - P.229-234.