Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом у больных с метаболическим синдромом

Выявлены нарушения липидного и углеводного обмена у больных с метаболическим синдромом. По калькулятору, предложенному в новых рекомендациях (АКК/АСК) 2013 года рассчитан 10 летний и пожизненный риск развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом.

Введение. Ввиду глобального роста сердечно-сосудистых заболеваний современная медицина приняла курс на профилактику атеросклероза и дислипидемий. Превентивное направление наиболее ярко проявилось в новых рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов (АКК/АСК) 2013 года по снижению уровня холестерина в крови для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза [1]. В рекомендациях указывается необходимость ранней и всесторонней коррекции дислипидемий (в частности, повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛ ЛНП)) у лиц начиная с 21 года. Привлечение внимания к проблеме дислипидемий обусловлено увеличением числа больных с избыточной массой тела, которая на современном этапе встречается у 20-50% населения [2]. «Впервые ожирение и избыточный вес названы заболеваниями, требующими лечения, и непосредственно включены в профилактику ССЗ» [3].

Цель исследования - изучить клинико- лабораторные показатели больных с разной степенью проявления метаболических нарушений для коррекции дислипидемий в соответствии с новыми рекомендациями АКК\АСК 2013 г. 

Материал и методы: обследовано 107 больных с абдоминальным ожирением (средний возраст 57,6±6,27 лет, 53 мужчин и 54 женщины), которые по степени выраженности метаболических нарушений были разделены на 3 группы:

• лица с абдоминальным ожирением - 37 человек;
• с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией (АГ) - 35;
• с абдоминальным ожирением, АГ, сахарным диабетом 2 типа (СД) и ишемической болезнью сердца (ИБС)- 35 больных. Группы были сопоставимы по полу и возрасту, в качестве контроля исследовали 30 практически здоровых человек. Метаболический синдром был диагностирован согласно IDF- критериев МС от 2005 года [4].

Всем больным проводилось измерение объема талии (ОТ), определение индекса массы тела (ИМТ), исследование липидного профиля, уровня инсулина натощак и после нагрузки глюкозой, индекса инсулинорезистентности (ИР). Риск развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом в ближайшие 10 лет и для всего периода жизни определялся по калькулятору, предложенному в рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов (АКК/АСК) 2013 года [5].

Результаты и выводы.

Центральным звеном метаболического синдрома является абдоминальное ожирение, у лиц азиатского региона показатель окружности талиинаходятся в пределах ≥ 102 cм у мужчин и ≥ 88 см- у женщин. Окружность талии (ОТ) у всех больных, включенных в исследование в среднем составила 110 + 11,7 см (у женщин - 103+10,1 см, у мужчин - 113,9+ 10,4). Показатель ОТ у женщин был увеличен больше - в среднем на 17,05% выше предельного показателя нормы, чем у мужчин- 10,68%. Средний индекс массы тела составил 33,2+5,3 кг/м². Достоверного отличия по группам в размере ОТ и ИМТ не выявлено. В работе Симоновой Г.И. и соавт. увеличение объема талии отождествляется с повышением риска многокомпонентного метаболического синдрома, однако в нашем исследовании такой корреляции не выявлено, что вероятно связано с недостаточной величиной выборки [6]. Во всех группах обследования отмечено достоверное повышение: холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), триглицеридов (ТГ), коэффициента атерогенности (КА), снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) (рисунок 1). Отмечена тенденция к прогрессированию выявленных нарушений в группах обследования - уровень ХСЛПНП увеличен по сравнению с контрольными показателями - 2,8 + 0,4 ммоль/л (в 1,8 раз в первой группе - 5,18+0,3 ммоль/л; в 1,9 раз во второй и третьей группе - 5,34+ 0,4; 5, 37+ 0,3 ммоль/л соответственно ( р < 0,001 во всех группах)), содержание ТГ- ( до 1,73+ 0,1 ммоль/ л в первой , 1,98+ 0,09 и 2,1+ 0,11 во второй и в третьей группах относительно показателя группы контроля 1,1 + 0,05 (р < 0,001 во всех группах)), снижение ХСЛПВП ( до 1,19+0,1 ммоль/л в первой, 1,14+0,1 ммоль/л и 1,12+0,11 ммоль/л во второй и третьей группах относительно показателей контрольной группы - 1,6+ 0,09 ммоль/л). Содержание общего холестерина (Хс) было повышено во всех группах, но разница по группам оказалась не достоверной (р > 0,05). Коэффициент атерогенности у обследованных оказался в среднем в 1,84 раза выше, чем в группе контроля (р < 0,05).

Рисунок 1 - Показатели липидного профиля обследованных

□ контроль

□ 1 группа

□ 2 группа

□ 3 группа

Из факторов риска, выявленных у лиц с выраженным нарушением липидного профиля зарегистрировано повышение ИМТ > 35 кг/м² и курение.

Содержание инсулина оказалось достоверно повышено в группах обследования. Натощак уровень инсулина в первой группе был 28,2+4,2 uiU/мл, во второй - 32,48+ 3,6 и в третьей группе- 40,2 + 5,6 uiU/мл, что превысило показатели контрольной группы 11,2+ 1,7 uiU/мл в 2,5 раз- (р < 0,05) , в 2,9 раз (р < 0,001) и в 3,6 раз (р < 0,001) соответственно.

Через 2 часа после углеводной нагрузки превышение показателей относительно контрольных результатов достигло в первой группе - в 3,7 раз (р < 0,001), во второй и третьей группах в 4,3 раза (р < 0,001). Индекс инсулинорезистентности (ИР) был увеличен в 1,6 раз - в первой (р < 0,001), в 2,2- во второй (р < 0,05), в 2,8 раз (р < 0,001) в третьей группе. У мужчин уровень инсулинемии натощак и индекс ИР был выше, чем у женщин (р < 0,05).

Дислипидемия является ключевым звеном связывающим абдоминальное ожирение с высоким риском ССЗ. В нашем исследовании высокий атерогенный потенциал плазмы выявлен у всех обследованных.

Для анализа причин нарушения липидного обмена больных разделили на группы по целевому уровню липидов (ТГ менее и более 1,7 ммоль/л, ХСЛПВП более и менее 1,04 ммоль/л, ХСЛПНП менее и более 3,0 ммоль/л). В результате были обнаружены различия в частоте немодифицируемых и модифицируемых факторов риска.

Отмечено, что уровень ХС ЛПНП был достоверно выше у мужчин младше 45 лет (5,88 % и 15,97 % соответственно, р <0,05), тогда, как снижение ХСЛВП - чаще у женщин (83,74 % и 68,09 % соответственно, р <0,05).

Повышение уровня ТГ одинаково часто определялось у мужчин и женщин, наследственность которых была отягощена по СД 2 типа.

При обследовании было выявлено, что инсулинорезистентность чаще выявлялась у мужчин, так же как абдоминальное ожирение и АГ. В первой группе гиперинсулинемия натощак в 2,5 раза (р < 0,05) превысила показатели лиц контрольной группы, после нагрузки глюкозой в 3,7 раза (р < 0,001), индекс ИР в 1,6 раз (р < 0,001) был выше контрольных показателей. Во второй группе уровень инсулина натощак в 2,9 раз (р < 0,001), а в третьей в 3,6 раз (р < 0,001) превысил показатели контрольной группы. Через 2 часа после углеводной нагрузки уровень инсулина превысил показатели здоровых лиц во второй и третьей группах в 4,3 раза (р < 0,001). Индекс ИР во второй группе в 2,2 раза (р < 0,05), а в третьей- в 2,8 раз (р < 0,001) превышал показатели группы контроля.

При сравнении показателей инсулина у мужчин по сравнению с женщинами инсулинемия натощак была достоверно выше в 1,27 раз (р<0,05) в первой группе, в 1,20 раз (р< 0,001) во второй и третьей группах. Индекс ИР у мужчин - в 1,31 раза (р < 0,05) в первой, в 1,35 раз (р< 0,05) во второй и третьей группах был выше, чем у женщин.

Известно, что именно мужской пол является фактором риска развития абдоминального ожирения, так как у мужчин выше способность висцеральных адипоцитов к липолизу, что усугубляет ИР [7]. У женщин нарастание степени ИР обусловлено развитием СД 2 типа, при присоединении которого метаболические нарушения сопоставимы с нарушениями у мужчин. Возможно, это связано с тем, что у женщин в сравнении с мужчинами уровень инсулина сыворотки плохо коррелирует с ИР [8]. С другой стороны известно, что никакой другой фактор риска не уменьшает так преимущество женского пола в отношении риска развития ССЗ, как СД 2 типа [9].

Наиболее четко гендерные различия проявились при анализе риска развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом в ближайшие 10 лет и для всего периода жизни по калькулятору, предложенному в рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов (АКК/АСК) 2013 года.

В калькуляторе проводится расчет с использованием следующих факторов риска: пол, возраст, раса пациентов, сведения об уровне общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, систолического АД, применение гипотензивных препаратов, наличие сахарного диабета (без указания типа) и курения.

Таким образом, количественными критериями являются только общий холестерин, липопротеиды высокой плотности и уровень систолического АД. В графе раса учитываются только негроидная или не негроидная раса. После введения значений в таблицу автоматически определяются риски развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом в ближайшие 10 лет и для всего периода жизни, и соответствующие им персональные и аналогичные риски для лиц этого возраста с оптимальными параметрами, представленные в арифметическом и графическом параметрах.

Таблица 1 - Риск развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом в ближайшие 10 лет и для всего периода жизни

В таблице 1 отмечается прогрессирующее нарастание риска развития сердечно- сосудистых осложнений в группах, по мере прогрессирования компонентности метаболического синдрома. При сопоставлении показателей женщин и мужчин также проявляется значительная разница в показателях мужчин и женщин, достоверная в первой и третьей исследуемых группах. Наиболее значимо различия проявились при анализе 10 летнего прогноза.

Ожидаемая разница прогноза проявилась по показателям пола, возраста, курения. Неожиданным результатом явилось то, что 10 летний прогноз у больных 2 и 3 групп с повышением систолического АД, не получающих гипотензивную терапию, оказался ниже, чем у больных, имевших эти же цифры давления на фоне терапии (таблица 2).

Таблица 2 - Риск развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом в ближайшие 10 лет и для всего периода жизни у больных, получавших гипотензивную терапию

Мы отметили тенденцию к повышению показателей риска у лиц, получавших гипотензивную терапию. Вероятно, для большей достоверности необходимо было брать цифры САД по суточному или амбулаторному мониторированию АД. Тенденция к увеличению 10 летнего показателя вполне объясняется тем, что уровень САД сохраняющийся на фоне терапии свидетельствует о резистентной гипертензии и характерен для большей степени риска. Это свидетельствует о возможности модификации этого показателя при адекватной гипотензивной терапии. Пожизненный показатель риска развития сердечно- сосудистых заболеваний не изменяется в третьей группе и приближается к максимальному в исследовании риску при неэффективной гипотензивной терапии.

В новых рекомендациях (АКК/АСК) 2013 года по снижению уровня холестерина в крови для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза выделено 4 группы лиц, у которых преимущества приема статинов более значимы по сравнению с риском развития осложнений, обусловленных их применением:

1. больные с клиническими проявлениями сердечнососудистых заболеваний, обусловленными атеросклерозом;
2. лица с первичным повышением концентрации холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови выше 4,9 ммоль/л;
3. больные сахарным диабетом 1-го или 2-го типа и концентрацией ХС ЛПНП в крови не менее 1,8 ммоль/л;
4. лица, у которых риск развития осложнений ССЗ, обусловленных атеросклерозом, в течение 10 лет достигает 7,5% или более (по оценке с помощью нового калькулятора [5]), концентрация ХС ЛПНП в крови более 1,8 ммоль/л.

В нашем исследовании липидемические препараты (фенофибрат 200 мг / сут) были назначены только представителям третьей группы, в связи с высоким уровнем общего холестерина и триглицеридов. При пересмотре порядка назначения гипохолестеринемических препаратов в соответствии с новыми рекомендациями большая часть

больных взятых в исследование должна пожизненно принимать терапию статинами. Показания больных третьей группы, соотносятся по первым трем показаниям. В качестве заболеваний сердечно- сосудистой системы рассматривается верифицированная ИБС и заболевания периферических артерий атеросклеротического генеза. Все обследуемые второй группы должны принимать статины в соответствии со вторым и четвертым пунктами показаний.

У больных первой группы средний 10 летний риск составил 4,7 (у мужчин - 6,7). Следовательно, в целом группа избежала необходимости приема гиполипидемических препаратов. Но у человек исследуемой группы показатель риска оказался в пограничных пределах - эти больные рассматриваются по 4 пункту рекомендаций. Следовательно, если ранее из 107 обследованных 35 больным были рекомендованы фибраты, то по новым рекомендациям, пожизненно получать статины должны 79 человек.

В рекомендациях указано, что лица, у которых риск развития осложнений ССЗ, обусловленных атеросклерозом, в течение лет достигает 7,5% или более (четвертый пункт), обязательно должны наблюдаться врачом, прием статинов в этой группе может быть отсрочен при неэффективности модификации образа жизни.

Тактика гиполипидемической терапии значительно упрощена: отсутствуют целевые планки уровня холестерина (общего или ХС ЛПНП); рекомендуются только статины. Авторы рекомендаций отмечают отсутствие доказательной информации, которая могла бы считаться основанием для использования гипохолестеринемических средств, не относящихся к классу статинов, как в сочетании со статинами, так и в случае непереносимости статинов. Назначение препаратов проводится индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, уровня холестерина ЛПНП по умеренно или высоко интенсивной схемам. Рекомендуемые препараты и дозы статинов представлены в таблице №3 [10].

Таблица 3 - Рекомендуемые статины и их дозы при разных режимах применения статинов

Указанные уровни ХС ЛПНП контролируются для определения приверженности терапии.

Заключение.

Нарушения липидного и углеводного профиля присутствуют у всех больных с метаболическим синдромом. Наиболее ранними и значимыми в нашем исследовании были - гиперинсулинемия, коэффициент атерогенности.

Выявленные нарушения прогрессируют по мере формирования органных изменений. Увеличение компонентности метаболического синдрома соотносится с ростом 10 летнего и пожизненного риска развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, по калькулятору, предложенному в новых рекомендациях (АКК/АСК) 2013 года. При использовании новых американских рекомендаций 2013 значительно увеличивается аудитория больных, нуждающихся в пожизненной коррекции гиперхолестеринемии статинами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. American Heart Association «2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults» // Circulation. - 2013. - Р. 55-59.
2. C.Ogden, S.Yanovski, M.Carrol The epidemiology of obesity // Gastroenterol. - 2007. - Vol.132. - Р. 2087-2102.
3. Ceska R. Новые американские рекомендации по профилактике сердечно- сосудистых заболеваний (мнение эксперта) // Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний.- 2014.- Т. 2. - №2. - С. 12-15.
4. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J., IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome - a new worldwide definition // Lancet. -2005.- Vol. 366.- № 9491.- P. 1059- 1062.
5. Http// static. heart.org/ahamah/risk/omnibus_risk_estimator.xls
6. Симонова Г.И., Мустафина С.Р., Никитин Ю. П. Окружность талии как индикатор компонентов метаболического синдрома в сибирской популяции // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. - Т.13. - №2. - С. 82-87.
7. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская ВЛ. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертензией и их связь с дислипидемией. // Терапевтический архив. - 1998. - №12. - С. 19-23.
8. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике энокринолога. // Российский медицинский журнал. - 2001.- №9. - С. 82-87.
9. Константинов В.О., Сайфулина Я.Р. Метаболический синдром - болезнь или случайный набор риск-факторов. // Артериальная гипертензия. - 2007. - № 3. - С. 195-196.
10. Stone N.J., Robinson J., Lichtenstein A.H., et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013.- Р. 118-121.