Антитромботическая терапия у больных кардиологического профиля

Профилактика тромбоэмболических осложнений, являющихся ключевым моментом в развитии сердечно-сосудистых осложнений при ИБС, предусматривает длительный прием антитромботических препаратов. Ретроспективный анализ у больных ОКС показал низкую приверженность к лечению антитромботическими препаратами. Вероятно, развитие резистентности к терапии также способствует появлению инфарктов миокарда.

В патогенезе ИБС тромбообразование играет ключевую роль. Тромбоэмболические осложнения занимают важнейшее место в структуре причин сердечно - сосудистой смертности. Атеросклеротическое повреждение сосудов с нарушением целостности интимы, замедление кровотока, дисбаланс свертывающей и противосвертывающей системы и нарушение реологических параметров крови приводят к формированию тромба и как следствие к частичной или полной окклюзии просвета сосуда. Для профилактики и лечения ИБС используются антиагреганты - лекарственные средства, препятствующие тромбообразованию за счет уменьшения функциональной активности тромбоцитов. Антитромбоцитарными свойствами обладают многие лекарственные препараты - аспирин, производные тиенопиридина (клопидогрел, тиклопидин), курантил и др.

Основу современной антитромбоцитарной терапии составляют ацетилсалициловая кислота и тиенопиридины. Наиболее широко применяют ацетилсалициловую кислоту, которая используется в медицинской практике более 100 лет. Признание атеротромбоза основой патогенеза большинства сердечнососудистых заболеваний, успехи в изучении молекулярных механизмов тромбообразования оказали влияние на развитие антитромботической терапии и способствовали появлению новых препаратов, в частности, тикогрелола. Современные антитромботические препараты воздействуют на процесс свертывания крови, подавляя функцию тромбоцитов и угнетая каскад коагуляции, а также способны разрушать сформировавшиеся тромбы и восстанавливать проходимость артерий.

С позиций медицины доказательств у пациентов со стабильными проявлениями атеротромбоза доказана эффективность антитромбоцитарных препаратов: аспирина, клопидогрела, тиклопидина, комбинации медленно освобождающейся формы дипиридамола и аспирина, а также антагонистов витамина К.

Целью нашего исследования явилось изучение результатов антитромботической терапии у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), поступавших в экстренном порядке в ГКЦ г.Алматы за 1-ое полугодие 2014 г.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением и лечением находились 218 больных ОКС в возрасте от 47 до 76 лет (средний возраст 63,2±1,8), из них 59 женщин и 159 мужчин, поступивших в экстренном порядке с болевым синдромом в ГКЦ за 2014 год. Всем пациентам проводились ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, КАГ, общеклинические и биохимические исследования: липидный спектр, уровень глюкозы, кардиомаркеры (тропонин, миоглобин, BNP, Д-димер).

Результаты и обсуждение. Всех пациентов беспокоили боли в области сердца, за грудиной, одышка, сердцебиение. На ЭКГ у всех больных были признаки ишемии, рубцовые изменения были обнаружены у 68 больных, фибрилляция предсердий у 88. Через сутки, интерпретируя результаты суточного мониторирования ЭКГ, кардиомаркеров и ЭхоКГ, были диагностированы нестабильная стенокардия у 142 пациентов и у 76 - инфаркт миокарда. Была проведена КАГ и определены уровни кардиомаркеров.

Таблица 1 - Характеристика больных

Как видно по данным таблицы 1, в группе больных с инфарктом миокарда преобладали пацие±нты с перенесенным ранее инфарктом миокарда с развитием постинфарктного кардиосклероза, фибрилляцией предсердий, а по данным КАГ чаще имели место многососудистые поражения артерий. Всем больным была ранее рекомендована антитромботическая терапия, однако только 71,6% ее получали. Больные принимавшие аспирин (72 - 33%) составили 1-ую группу: комбинированную терапию (аспирин и клопидогрел) (96-44% ) - 2-ую группу и тикогрелол (48 -22%)- 3-ю группу.

Таблица 2 - Антитромботическая терапия

1. всего I 87 (61,3%)

При сравнительном изучении в группе больных с инфарктом миокарда наибольший процент применения антитромботических препаратов (90,8%), чем среди больных с нестабильной стенокардией (61,3%). В то же время на фоне приема антитромботических средств развивается инфаркт миокарда с многососудистым поражением коронарных артерий. Как мы видим, большинство больных находились на комбинированной терапии антитромботическими препаратами.

Начиная с 80-х годов ХХ века, ацетилсалициловая кислота (АСК) была активно включена в клиническую практику для профилактики инфаркта миокарда у больных острым коронарным синдромом (ОКС). Доказано, что АСК в дозах 75-325 мг/сут. существенно снижает частоту развития инфаркта миокарда и внезапной кардиогенной смерти у больных ОКС, продолжение приема АСК после стабилизации состояния обеспечивает отдаленный положительный профилактический эффект. В то же время в ряде независимых исследований отмечено, что применение АСК в малых дозах в сочетании с антиангинальными средствами у больных ИБС способствует увеличению риска возникновения безболевой формы ишемии миокарда, также не рекомендуют назначать при вазоспастической стенокардии.

В последние годы активно обсуждается вопрос резистентности к терапии АСК, под которой понимают неспособность АСК у некоторых больных в должной мере подавлять функцию тромбоцитов, снижать синтез тромбоксана А2 и/или удлинять время кровотечения. Распространенность резистентности к терапии АСК, по данным различных исследователей, составляет от 10 до 45%, что противоречит положительным клиническим результатам применения АСК. Одна из наиболее вероятных причин резистентности - недостаточная приверженность пациентов к лечению. Причины столь низкой приверженности к лечению аспирином, возможно, связаны с риском развития осложнений при их приеме. Как известно, основной клинической проблемой при применении АСК является риск развития кровотечений со стороны желудочно-кишечного тракта, в связи с чем вопросы профилактики поражения слизистой желудочно - кишечного тракта при назначении аспирина являются актуальными. Использование кишечно-растворимых форм АСК не решает этой проблемы.

Аспирин быстро всасывается в желудке и тонком кишечнике, его период полувыведения в кровотоке составляет всего 15-20 мин. Концентрация аспирина в плазме достигает пика через 30-40 мин, а подавление функции тромбоцитов через час после приема. У широко 69 (90,8%)156 (71,6%) используемых в последние годы кишечно-растворимых форм аспирина всасывание замедлено и пиковая концентрация в плазме наступает лишь через 3-4 часа.  Применение аспирина позволяет на 10-15% снизить частоту сердечно-сосудистой смерти и как минимум на 20% частоту фатальных сердечно-сосудистых эпизодов у больных с высоким риском атеротромботических осложнений.

Тиклопидин и клопидогрел относятся к производным тиенопиридина, механизм действия которых связан с селективным ингибированием АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов. Оба препарата превращаются в печени в активные метаболиты. Поэтому начало действия тиенопиридинов отсрочено. Необходимость предварительного метаболизма производных тиклопидина приводит к задержке проявления их антитромбоцитарного действия. Для более быстрого начала действия первая доза должна быть более высокой. В настоящее время рекомендуют одномоментно принять внутрь 300-600 мг клопидогрела или 500 мг тиклопидина.

Тиклопидин - эффективное антитромботическое средство, но обладающее нежелательными побочными эффектами, среди которых возможность развития гиперхолестеринемии и нейтропении, тромбоцитопении, анемии и тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Клопидогрел имеет лучший профиль безопасности и, практически, заменил тиклопидин в большинстве клинических ситуаций. Он быстро всасывается и превращается в активный метаболит с периодом выведения из плазмы равным 8 часам. Начало действия у клопидогрела быстрее, чем у тиклопидина. После приема пищи биодоступность тиклопидина увеличивается примерно на 20%, при применении после антацидов снижается на 20%. На абсорбцию клопидогрела прием пищи и антацидов не влияет. Подавление АДФ-вызванной агрегации тромбоцитов зависит от дозы клопидогрела, после приема первой дозы агрегация тромбоцитов подавляется на 40%. На фоне регулярного приема препарата подавление агрегации тромбоцитов усиливается, а через 7 дней после отмены препарата полностью исчезает. Величина нагрузочной пробы клопидогрела окончательно не установлена и составляет 300-600 мг, поддерживающая доза в большинстве случаев составляет 75 мг (иногда 150 мг).

Таким образом, ретроспективный анализ результатов применения антитромботических препаратов у больных ИБС показывает низкую приверженность к терапии. Развитие инфаркта миокарда, особенно повторного, на фоне многососудистого поражения коронарных артерий, возможно, связано с развитием резистентности к терапии антитромботическими препаратами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Остроумова О.Д. Ацетилсалициловая кислота - препарат номер 1 для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Основные показания к применению, клинические преимущества, эффективные дозы и пути повышения переносимости // Рус.Мед.Журнал. - 2003. - т.11. - №5. - С. 253-255.
2. Шалаев С.В. Антитромбоцитарные средства в лечении острых коронарных синдромов.// Фарматека. - 2003. - С. 94-97.
3. Ушкалова Е.А. Аспиринорезистентность: механизмы развития, методы определения и клиническое значение // Фарматека. - 2006. - №13. - С. 35-41.
4. Шилов А.М., Святов И.С., Санодзе И.Д. Антиагреганты - современное состояние вопроса // Рус.Мед.Журнал. - 2003. - т.11. - №9. - С. 552-556.
5. Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы// Российские рекомендации.- М.: 2007. - С. 44 -48.