В-натрийуретический пептид (BNP) используется в качестве биомаркеров при диагностике сердечной недостаточности. При сомнительной клинической картине СН, осложнившей течение инфаркта миокарда, повышенный уровень BNP является ранним и информативным тестом его выявления и может быть предложен как альтернатива эхоКГ.
Сердечная недостаточность (СН), бесспорно, ухудшает прогноз инфаркта миокарда независимо от сроков ее возникновения. Острая сердечная недостаточность (ОСН) является наиболее частой причиной смерти больных инфарктом миокарда (ИМ). В большинстве случаев она возникает в результате ухудшения состояния больного с ХСН (ранее диагностированной и леченной), однако в ряде случаев она может быть впервые выявленной. Бессимптомное нарушение функции левого желудочка выявляется почти у половины больных ИМ. Больные могут описывать ряд состояний, начиная от угрожающих жизни отека легких или кардиогенного шока до состояний, характеризующихся в основном появлением периферических отеков. Значительные успехи в диагностике ОСН при ИМ стали возможными с внедрением в практику методов гемодинамического контроля, зондирования левых и правых отделов сердца, эхоКГ. Алгоритм первичного обследования при подозрении на сердечную недостаточность предполагает два подхода: первый, основанный на данных эхоКГ; второй, основанный на определении уровня В-натрийуретического пептида (BNP) в сочетании с 12-канальной ЭКГ. Рекомендация определять уровень BNP при сомнительной СН входит в современные клинические руководства с самым высоким грифом уровня доказательности А, что говорит о надежности теста, проверенной в крупных многоцентровых исследованиях, выполненных по дизайну доказательной медицины.
Целью нашего исследования явилось изучение уровня BNP у больных с острой сердечной недостаточностью при ИМ.
Материал и методы. Под нашим наблюдением и лечением находились 56 больных с подозрением на ОСН в возрасте от 43 до 66 лет (средний возраст 55,2±1,3), из них 27 женщин и 29 мужчин, поступивших в экстренном порядке с болевым синдромом в ГКЦ за 2014 год. Всем пациентам проводились ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, КАГ, общеклинические и биохимические исследования: липидный спектр, уровень глюкозы, кардиомаркеры (тропонин, миоглобин, BNP).
Результаты и обсуждение. Все наши больные поступали с жалобами на боли в области сердца, за грудиной, одышку, сердцебиение. На ЭКГ у всех больных были признаки ишемии, рубцовые изменения были обнаружены у 34 больных, которые были отнесены в 1-ую группу; остальные больные составили 2-ую группу. Рентгенологически были выявлены прикорневое усиление легочного рисунка у 23 пациентов (18 больных из 1-ой группы и 5 - из 2-ой группы).
Содержание тропонина варьировало от 0,09 до 2,34 нг/л и составило в среднем 1,35. Уровень В-натрийуретического пептида (BNP) - у наших больных колебался в пределах от 88,0 до 395,0 и составил 282,4±3,9 нг/мл..
Таблица 1 - Лабораторно-инструментальные показатели при первичном исследовании
|
показатели |
I гр.(п=34) |
II гр.(п=22) |
|
Тропонин‚нг/мл |
2,09±0,01 |
0,18±0,01 |
|
BNP, нг/мл |
262,0±2,9 |
235,3±2,6 |
|
Локальная гипокинезия |
4 (11,8%) |
14 (63,6%) |
|
Акинезия миокарда |
30 (88,2%) |
8 (36,4%) |
|
Фракция выброса,% |
33,4±1,2 |
41,9±1,5 |
|
Прикорневое усиление легочного рисунка |
18(52,9%) |
5(22,7%) |
Как видно из данных таблицы 1, уровень BNP оказался достоверно выше у пациентов I группы (262,0±2,9 против 235,3±2,6), что предполагает выраженность и тяжесть проявлений СН и подтверждается по результатам ЭхоКГ: фракция выброса 33,4±1,2% против 41,9±1,5% во 2-ой группе. Сочетание повышения тропонинов и ангинозного приступа считают достаточным основанием для диагностики ИМ без подъема сегмента ST. Анализируя клинические и лабораторно-инструментальные данные, первичный ИМ был выставлен в 15 случаях (68,2%) во 2-ой группе; повторный ИМ в 8 (23,5%) случаях во 1-ой группе и нестабильная стенокардия в 33 случаях (26 -76,5% в 1 -ой гр. и 7 -31,8% во 2-ой гр.). Динамическое исследование кардиомаркеров и показателей ЭхоКГ дало основание выставить ИМ , осложненный ОСН , у 23 пациентов.
ЭхоКГ помогает не только в постановке диагноза ИБС и оценке функции левого желудочка, но и определении причины болей в груди, а также степени риска развития ИМ и его осложнений. Безусловно, эхоКГ имеет первостепенное значение для диагностики осложнений ИМ. К факторам, способствующим развитию ОСН относятся возраст старше 65 лет, слабая функций левого желудочка (фракция выброса ниже 35%), большая зона инфаркта, женский пол, а также наличие в анамнезе инфаркта миокарда, сахарного диабета. Сахарный диабет в анамнезе был обнаружен у 17 пациентов (у 12 из 1-ой и у 5 - из 2-ой группы). При тщательном изучении данных эхоКГ и BNP при ИМ, осложненном развитием ОСН и нестабильной стенокардии было установлено, что гипокинезия у 12 пациентов с нестабильной стенокардией оказалась преходящей, фракция выброса левого желудочка и содержание BNP, соответствовали норме, тогда как в группе больных с ИМ эти показатели были значительно увеличены (Таблица 2).
Таблица 2 - Уровень BNP и показатели эхоКГ при ИМ и нестабильной стенокардии
|
показатели |
Перв. ИМ(п=15) |
Повт.ИМ(п=8) |
Нестаб.стен.(п=33) |
|
Акинезия миокарда |
11 |
8 |
- |
|
Локальная гипокинезия |
4 |
- |
12 |
|
Фракция выброса,% |
40,8±0,8 |
36,5±1,1 ¯¯ |
60,3±1,5 |
|
BNP, пг/мл |
308,8±2,4 |
290,7±2,1 |
92,5±2,3 |
Для дифференциальной диагностики СН в настоящее время используется тест с определением - В-натрийуретического пептида (BNP) - одного из гормонов, секретируемых кардиомиоцитами. Относительно недавно, около 20 лет назад, было установлено, что сердце выполняет эндокринную функцию, синтезируя прогормоны, которые под влиянием определенных стимулов (например, растяжение предсердий и повышение трансмурального предсердного давления) высвобождаются, расщепляются и поступают в циркулирующую кровь в виде пептидов. В клетках предсердий образуется преимущественно А-тип, желудочков - В-тип натрийуретического пептида. Они сходны по механизму действия и функционируют как двойная сердечная пептидная натрийуретическая система, но большей диагностической ценностью при СН обладает второй - BNP.
Таким образом, у больных ИМ с ОСН протекающей по типу сердечной астмы, определение уровня BNP может быть рекомендовано при сомнительной клинической картине СН поскольку является достаточно информативным и ранним признаком выявления ОСН, в то же время не требуется дополнительной аппаратуры (в том числе и передвижной), лишено субъективизма, т.к. не зависит от квалификации специалиста.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Джордж Дж.Тэйлор Основы кардиологии//РАМН. - М.: Мед. Пресс-информ, 2004. - С. 70-76.
- Кардиология // Национальное руководство. Краткое издание. - М.: Гэотар - Медиа, 2012. - С. 651-653.
- Горохова С.Г. 9 глав о диагностических ошибках // Кардиология. - М.: 2009. - С. 254-294.
- Bold AJ, Borenstein HB. Veress AT et al. A rapid and potent natriuretic response to intravenous injection of atrial myocardial extract in rats // Life Sci. - 1981. - С. 28-94.
- Жарокова ., Иванишвили Л.О. Джибладзе Г.Д., Афонская Н.И. Предсердный натрийуретический фактор // Бюлл. ВКНЦ. - 2009. - С. 99.
- Агеев Ф.Т.,Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ИБС: некоторые вопросы по диагностике, патогенезе и лечения // РМЖ. - 2000. - №8. - С. 15-16.
- Hall C. The value of natriuretic peptides for the manegment of heart failure: current state og play // Eur J Heart Fail. - 2001. - №3. - Р. 395-397.