Сравнительная оценка результатов различных методов лечения пиопневмоторакса

В работе представлены результаты различных методов лечения 109 больных с пиопневмотораксом на фоне острой инфекционной деструкции легких. Путем анализа соотношения различных исходов лечения, количества осложнений и его длительности, проведено сравнение результатов закрытого дренирования плевральной полости и торакоскопических вмешательств. Выявлено достоверное преимущество миниинвазивного метода по количеству осложнений и эффективности лечения.

Введение. Несмотря на значительные успехи в пульмонологии, достигнутые в последние десятилетия, благодаря совершенствованию организации пульмонологической помощи на современном этапе ее развития, проблема оказания медицинской помощи больным с острыми гнойными неспецифическими деструктивными заболеваниями легких и плевры является одной из ведущих в пульмонологии. Актуальность данного вопроса обусловлена высоким уровнем летальности, ростом частоты хронизации процесса, тяжестью и длительностью течения. Острый пиопневмоторакс (ППТ) является тяжелым осложнением гнойно-деструктивных заболеваний легких. Вскрытие гнойника в плевральную полость вызывает развитие эмпиемы и коллапс легкого, резко осложняет течение основного заболевания. Частота этого осложнения при абсцессах легкого, по данным разных авторов, составляет 30-35% [1, 2, 3], а летальность: 14-20% [4, 5]. Рост числа больных молодого и среднего возраста, иногда социально благополучных, обусловил необходимость поиска новых подходов к проблемам диагностики и лечения этой патологии [6, 7, 8].

В последние время главным направлением в лечении острого деструктивного процесса в легких, осложненного ППТ, чаще всего является использование закрытого дренирования [9, 10]. Однако, усовершенствование и широкое применение в торакальной хирургии торакоскопических вмешательств при данной патологии представляются сегодня более перспективным, в связи с миниинвазивным характером этих методик.

Цель работы. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных пиопневмотораксом методом закрытого дренирования и с использованием методик миниинвазивных технологий.

Материалы и методы. Нами были обследованы 109 больных 19-80 лет с ППТ. Для исследования были отобраны пациенты, у которых на момент поступления были исключены специфические причины ППТ (туберкулез, рак и др.). Больные были разделены на две группы в зависимости от метода оперативного лечения. В группу 1 (основную) вошли 27 больных, лечение которых выполнялось методом торакоскопии, группу 2 (сравнения) составили 82 больных, оперативное лечение которых выполнялось путем закрытого дренирования.

Результаты. Для оценки результатов комплексного лечения больных с ППТ мы выделяли следующие категории исходов: полное выздоровление - под ним мы понимали достижение полного клинического эффекта: закрытие полости ППТ и ликвидация бронхиального свища, отсутствие выраженных клинико-рентгенологических последствий заболевания; клиническое выздоровление - отсутствие клинических проявлений заболевания, закрытие полости ППТ с ликвидацией бронхоплеврального сообщения при сохранении клинически значимых пневмоцирротических изменений и выраженных фибринозных наслоений на париетальной плевре; улучшение - купирование острого воспалительного процесса и формирование хронической эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом; летальный исход.

Обсуждение и заключение. Непосредственные клиникорентгенологические результаты комплексного лечения ППТ в основной группе и группе сравнения при оценке по вышеозначенным категориям свидетельствуют о более высокой эффективности терапии, проведенной больным 1-й группы (данные представлены в таблице 1).

Таблица 1 - Сравнительная оценка результатов лечения пиопневмоторакса

- достоверность между основной группой и группой сравнения (р<0,05)

Из приведенных данных видно, что в результате лечения ППТ у пациентов основной группы полное выздоровление отмечено у 13 (48,2%) больных, клиническое выздоровление - у 10 (37%) больных, а в группе сравнения полное и клиническое выздоровление произошло лишь у 6 (7,3%) и 17 (20,7%) пациентов, соответственно.

Формирование хронической эмпиемы плевры было достигнуто у 4 (14,8%) больных основной группы, а в группе сравнения - у 44 (53,7%) пациентов, что в 3,6 раза больше, чем в основной группе. Кроме того, в группе сравнения зафиксировано 15 (18,3%) летальных исходов. В основной группе летальных случаев не зарегистрировано. Таким образом, результаты лечения в 1-й группе оказались статистически значимо лучшими, чем во 2-й группе.

По срокам пребывания больного в стационаре также отметилась положительная тенденция к его уменьшению при применении малоинвазивной комплексной терапии: 17,1 - в 1-й группе, против 22, 3 койко-дней – во 2-й группе. Учитывая тяжесть и характер патологии, в процессе динамического наблюдения за больными, получавшими лечение методом торакоскопии и путем закрытого дренирования, проведен анализ выявленных осложнений. Установлены следующие виды осложнений:

1. Подкожная эмфизема - у 2 (7,4%) пациентов 1-й и у 12 (14,6%) больных 2-й групп, соответственно. Во всех случаях эмфизема носила ненапряжённый локальный характер и не распространялась на всю грудную клетку, шею, конечности. Как правило, данное осложнение вызывалось недостаточным наложением герметизирующих швов вокруг установленного дренажа или их прорезыванием при длительном его стоянии. Устранялось это осложнение путём наложения дополнительных П-образных или кисетных швов вокруг дренажа, подкожной установкой игл Дюфо. Для профилактики развития флегмоны грудной клетки в области дренажа производилась инфильтрация зоны эмфиземы антибиотиками.
2. Инфильтрация в области дренажа. Инфильтрация в области дренажа в 1-й группе выявлена лишь у 1 (3,7%) пациента. Удалось добиться исчезновения инфильтрата путём переустановки дренажа и местного использования антибактериальных средств. Во 2-й группе инфильтрат в области дренажа развился у 9 (11%) человек. Добиться исчезновения инфильтрации в этой группе консервативными методами удалось у 7 пациентов, у 2 больных развилась флегмона грудной клетки, потребовавшая оперативного вмешательства (вскрытие флегмоны).
3. Закупорка просвета дренажа сгустками фибрина — 11 (13,4%) случаев во 2-й группе. Данное осложнение проявлялось резким ухудшением самочувствия больного, повышением температуры до 38ºС и выше и нарастанием симптомов гнойной интоксикации. Возникало данное осложнение при использовании тонких полихлорвиниловых

Таблица 2 - плевральных дренажей. Устранение данного осложнения достигалось путём регулярного двукратного промывания дренажа дезинфицирующими растворами или заменой на дренаж с большей пропускной способностью.

4. Наиболее редким осложнением (1 случай во 2-й группе) явилось выпадение дренажа из плевральной полости. Данное осложнение в нашем наблюдении явилось результатом прорезывания фиксирующими дренаж нитями воспалённых тканей в результате длительного стояния дренажа и неаккуратного поведения больного (был произведён резкий рывок при фиксированной к кровати ёмкости дренажа). Устранение было достигнуто путём повторной фиксации дренажа.

При сравнении результатов закрытого дренирования плевральной полости и санационной видеоторакоскопии установлено, что осложнения локального характера в основной группе встречались в 3,6 раза реже, чем в группе сравнения (у 3-11,1% и у 33-40,2% пациентов - соответственно). У трёх больных группы сравнения было по 2 осложнения в различных сочетаниях.

Статистические данные по анализу осложнений после закрытого дренирования плевральной полости и санационной видеоторакоскопии у пациентов исследуемых групп представлены в таблице 2.

Частота осложнений при лечении пиопневмоторакса

- достоверность между основной группой и группой сравнения (р<0,05)

В проведении торакотомии из-за неэффективности предыдущего лечения и формирования длительно существовавшей остаточной полости с бронхоплевральным свищом в основной группе нуждалось в 12 раз меньше больных, чем в группе сравнения: 4 (14,8%) против 51 (62,2%) - по группам, соответственно. Результаты лечения в группах больных с ППТ представлены на рисунке 1.

Таким образом, проведенный анализ сопоставления группе - у 3 (11,1%), в группе сравнения - у 33 (40,2%) результатов применения закрытого дренирования человек, (р<0,05)), летальности, уменьшением пребывания плевральной полости и санационной видеоторакоскопии больного на койке.

показал, что миниинвазивная комплексная терапия при более высокой эффективности сопровождается меньшей частотой послеоперационных осложнений (в основной

ВЫВОДЫ.

1. Санационная видеоторакоскопия является эффективной и безопасной методикой в комплексном лечении пациентов с пиопневмотораксом. Она обеспечивает малотравматичность при радикальности лечения.
2. Использование санационной видеоторакоскопии позволяет уменьшить частоту осложнений, связанных с дренированием плевральной полости в 3,6 раза по сравнению с применением закрытого дренирования плевральной полости у больных с пиопневмотораксом, способсбвует сокращению пребывания больного в стационаре.
3. Видеоторакоскопическая санация превосходит по эффективности закрытое дренирование и сопровождается большей частотой купирования гнойного процесса и полного расправления легкого.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баландина, И. А. Использование торакоскопии в лечении ограниченных острых эмпием плевры // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2009. - №2. - С. 38-41.
2. В.Ю. Матвеев Видеоторакоскопия в комбинированном лечении больных эмпиемой плевры: тезисы международного конгресса // Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии. — СПб.: Труд, 2009. - С. 256.
3. Авдосьев В.В., Григорян Г.О., Зайцева С.И. Гнойные заболевания лёгких и плевры. - Х.: Прапор, 2007 . - 576 с.
4. Гриппи М.А. Патофизиология легких. — М.: Медицина, 2005. - 304с.
5. Жестков А.В., Корымасов Е.А., Суздальцев А.А. и др. Диагностика и лечение инфекционных заболеваний органов дыхания: учебное пособие. - Самара: СамГМУ, 2005. - 104 с.
6. Цеймах Е.А., Левин А.В., Зимонин П.Е., Самуйленков А.М. Туберкулёз и другие болезни лёгких. - М.: Медгиз, 2009. - 456 с.
7. Treatment of Sonographically Stratified Multiloculated Thoracic Empyema by Medical Thoracoscopy // Chest. - 2005. - Vol. 128. - P. 3303-3309.
8. Varker K.A. Management of Empyema Cavity With the Vacuum-Assisted Closure Device // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 81. — P. 723-725.
9. Vishal Agrawal. Pleural Fluid Analysis in Chylous Pleural Effusion // Chest. - 2008. - №6. - Р. 1436 - 1441.
10. Yim A.P.C. Early results of endoscopic lung volume reduction for emphysema // J. Thorac Cardiovasc Surg. - 2004. - Vol. 127. - P. 1564-1573.