Дифференцированный подход в лечении острого аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей

В статье представлена частота острого аппендицита (ОА) в структуре детских хирургических заболевании, частота вторичного аппендикулярного перитонита (АП), выявлены причины диагностических ошибок, определены показания к трансректальной интубации кишечника, сопоставлены ближайшие результаты традиционных и лапароскопических методов лечения острого аппендицита и аппендикулярного перитонита.

Введение: Острый аппендицит (ОА) и аппендикулярный перитонит (АП) по всему миру считаются самыми рапространенными и коварными как в диагностике, так и в тактике лечения, хирургическими заболеваниями детского возраста, требующие экстренного оперативного лечения. Если учесть, что использование ультразвукового сканирования (УЗИ) при диагностике ОА представляет важную информацию, позволяющее значительно снизить вероятности ошибок, особенно при вторичных аппендикулярных перитонитах, то случаи поздней обращаемости родителей за медицинской помощью как правило приводят к развитию тяжелых осложнении, таких как вторичный аппендикулярный перитонит. Поздняя госпитализация детей с острым аппендицитом прежде всего связана с запоздалым обращением за медицинской помощью или попыткой самостоятельного лечения ребенка самими родителями, а также диагностическими ошибками участковых или семейных врачей. По данным литературы летальности после ОА во многих клиниках значительно снизились или не наблюдаются [4], однако их осложнения кроме немимоверного страдания больного ребенка и родителей, нередко способствуют срыва компенсаторной возможности организма больного ребенка, которые иногда представляют непосредственную угрозу жизни.

С внедрением в клиническую практику современной эндовидеохирургии, показания к традиционной аппендэктомии и объем хирургических вмешательств при перитонитах во многом изменились [4]. В связи с этим вопросы диагностики и тактики лечения АП остаются актуальными и в настоящее время, поэтому мы по сей день должны вспомнить образное и яркое высқазывание W Wagner (1876) «Я и мое поколение врачей воспитаны в страхе перед богом и перед перитонитом». К сожелению страх перед перитонитом остаются и в наши дни, даже в XXI веке.

Цель работы: Изучение частоты ОА в структуре детских хирургических заболевании, частоты вторичного аппендикулярного перитонита, выявление вероятности диагностических ошибок, определить показания к трансректальной интубации кишечника, сопоставление ближайших результатов традиционных и лапароскопических методов лечения острого аппендицита и аппендикулярного перитонита по архивным материалам приемного покоя экстренной хирургии (ППЭХ) «Центра детской неотложной медицинской помощи» г. Алматы, в сравнении с литературными данными СНГ и некоторых зарубежных литературных источников.

Материалы и методы: Для достижения цели настоящей работы нами проанализированы истории болезни и результаты хирургического лечения острого аппендицита и вторичного аппендикулярного перитонита у детей находившихся на стационарном лечении в период 20052009 гг. на клинической базе кафедры детской хирургии КазНМУ. При выполнении данной работы мы придерживались принципа “точная статистика - движущая сила науки”.

Результаты исследования и их обсуждение. Всего за 5 лет больных, из них с подозрением на О.А. 29.083 (13,3 %) -

в приемный покой экстренной хирургии обратились 218.716 рисунок 1.

Из обратившихся в ППЭХ 29083 больных с подозрением на О.А. в 21.403 (73,6%) случаев диагноз острый аппендицит не подтвержден, т.е. они отпущены домой под наблюдением участкового педиатра или в другие лечебные учреждения, а остальные 7.680 (26,4%) были госпитализированы в хирургический стационар (диаграмма №2 ).

Из обратившихся 29.083 детей с подозрением на острый аппендицит у 23 (0,07% ) больных диагноз острый аппендицит был снят или с подозрением на общесоматические заболевания были направлены из ППЭХ в другие лечебные учреждения, т.е. допущены диагностические ошибки.

 

Из госпитализированных 7.680 детей с подозрением на острый аппендицит в 58 (0,7%) случаях, операция была произведена по истечению 3-х часов от момента госпитализации, поэтому мы их отнесли к поздней диагностики. Необходимо отметить, что последние два года в связи с внедрением для диагностики О.А. и его осложнений УЗИ, диагностических ошибок или поздние оперативные лечения значительно сократились.

Из госпитализированных 7.680 детей с подозрением на острый аппендицит в 2550 (33,2%) случаев выполнены экстренные хирургические вмешательства. По данным [3] из госпитализированных детей оперируется 25%, а по анализу отделении детской хирургии Тель-Авивь университета [6] доля оперированных детей составляют более 86%.

Из оперированных 2550 детей различные формы ОА диагностированы у 2187 (85,8%) больных, в остальных 363 (14,2%) случаях (диаграмма № 3) вторичный аппендикулярный перитонит. Таким образом, соотношение О.А. к вторичному аппендикулярному перитониту по нашим данным составляют 7:1. По данным [7] вторичный аппендикулярный перитонит наблюдается в 12,9% случаев, другие авторы [1] указывают о колебании частоты аппендикулярного перитонита в различных регионах России в пределах 6,2 - 25,5%, тогда как в отделении детской хирургии Тель-Авивь университета [6] аппендикулярный перитонит встречается всего лишь у 3,7% детей.

У 20% больных с ОА аппендэктомия выполнена традиционным и в 80% наблюдениях лапароскопическим (ЛС) методом. Следует отметить, что наши данные касаются период 2005-2009 гг. В настоящее время удельный вес ЛС аппендэктомии составляют более 90%.

Из 363 больных с аппендикулярным перитонитом у 221 операции (60,9%) выполнены традиционным лапаротомным разрезом и у остальных 142 (39,1%) больных лапароскопическим (ЛС) методом. Местный перитонит был диагностирован у 38 (10%) детей, диффузный в 207 (57%) случаях и разлитой перитонит у 118 (33%) больных. По данным клиники [5] при АП у 95,1% больных операции выполняются лапароскопическим методом. Следует отметить, и в нашей клинике удельный вес ЛС методов лечения О.А. и его осложнений в последние три года соствляют более 80%.

Из прооперированных 118 больных с разлитым перитонитом у 69 (58,5%) операции были выполнены лапаротомным разрезом. Из них через расширенный разрез Волковича-Дьяконова у 48 детей, срединно-нижняя лапаротомия у 21 ребенка. В остальных 49 (41,5%) случаях операции были выполнены лапароскопическим методом. Однако у 11(22,4 %) больных в связи с аппендикулярным абсцессом III стадии, парезом кишечника II-III ст., нарушением кровообращения и наличием множественных межпетельных абсцессов выполнена конверсия, т. е. операция продолжена срединным лапаротомным разрезом. Иначе говоря, вышеуказанные факторы считали противопоказаниями к ЛС операции.

25 (21,2 %) детей с разлитым перитонитом в связи с парезом кишечника II-III ст., и нарушением кровообращения в тонком кишечнике выполнена трансректальная интубация кишечника полихлорвениловой трубкой различного диаметра. В таких случаях ретроградная трансректальная интубация, считаем патогенетически обоснованным, так как она в себя сочетает комплекс мероприятий направленная, во-первых, для декомпрессии ЖКТ, т.е. для непосредственного снижение внутриорганного давления, что способствуют улучшает кровоснабжения паралитический измененных кишечнике. Во-вторых - эвакуации токсических веществ из желудочнокишечного тракта (ЖКТ) значительно снижают эндотоксемии.

Частота осложнений после лапаратомных операции по поводу всего перитонита (221) составляли 10 (4,5%). Эти осложнения отмечены у детей 69 с разлитым перитонитом оперированых традиционным методом. Иначе говоря, послеоперационное осложнения у детей с разлитым перитонитом встречались в 10 (14,5%) случаях. По данным [2] частота послеоперационных осложнений встречаются у 13%. После ЛС операции (142) выполненные по поводу О.А и его послеоперационные осложнения встречались всего у 4 (2,8%) детей, тогда как [7] аналогичных осложнений отмечают лишь у 1,2% больных. Летальных исходов после операции по поводу ОА и его осложнений за указанный период нами не отмечены.

Таким образом, диагностика острого аппендицита и его осложнения до сих пор сложны и вызывают определенные затруднения, задача усложняется еще при его атипичном течении, поэтому для того чтобы не допустить лечебнодиагностических ошибок и для ранней диагностики «острого живота», следует активно внедрить УЗ исследование и при наличие одного из симптомов ОА необходимо выполнить диагностическо-лечебную ЛС с решением дальнейшей тактики в зависимости от интраоперационной находки.

Выводы:

  1. Больные направленные с диагнозом ОА среди всех обратившихся детей в ППЭХ составляют 13,3%. Из них с подозрением на ОА госпитализируются 26,4% детей. Из госпитализированных детей операции по поводу ОА и его осложнения выполняются в 33,2% наблюдениях. Соотношение О.А. к вторичному аппендикулярному перитониту составляют 7:1.
  2. Из обратившихся детей с подозрением на острый аппендицит диагностических ошибок или поздние оперативные лечения наблюдаются в 0,27% случаев.
  3. Выявленные при лапароскопии аппендикулярный абсцесс Шс тадии, пареза кишечника II-III ст., нарушение

кровообращения и наличие множественных межпетельных абсцессов являются показаниями к конверсии (срединнонижняя лапаротомия) и трансректальной интубации кишечника, т.е. считаются противопоказаниями к ЛС методу лечения перитонитов. В остальных случаях аппендикулярного перитонита считаем рациональным ЛС аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

После традиционного (221) и ЛС (142) метода хирургического вмешательство при вторичном аппендикулярном перитонита послеоперационные осложнения соотвтетственно отмечены у 10 (4,5%) больных, тогда как при ЛС операции только в 4 (2,8%) случаях.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Иванова. В.А, Степанова. Н.А,Прошина. Е. В и др. Нарушения микроциркуляции и функциональной активности макрофагов, методы их коррекции у больных с аппендикулярным перитонитом // Детская хирургия. - 1999. - № 1. - С.18-21.
  2. Исаков Ю.Ф Острый аппендицит детского возраста у детей. - М.: Медицина, 1980. - 251 с.
  3. Карасева О.В., Капустин В.А, Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей // Детская хирургия. - 2005. - №3. - С. 25-29.
  4. Карасева О.В., Рошаль Л.М.,.Брянцев А.В и др. Лечение аппендикулярного перитонита у детей // Детская хирургия. - 2007. - №3. - С.23-27.
  5. Клепиков. И, Нагар Х, Кесслер.А и др. Лечения аппендикулярного абсцесса у детей с использованием возможности ультразвукового контроля. // Детская хирургия. - 2004. - №1. - С.7-9.
  6. Рошаль. Л.М. Неотложенная хирургия детского возраста. - М.: Медицина, 1996. - 328 с.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина