Лечение наружных грыж живота

Авторы анализируют результаты лечения наружных грыж живота у 290 больных, из них послеоперационные вентральные грыжи диагностированы у 104(35,9%), у 186 (64,1%) грыжи различной локализации передней брюшной стенки. С осложненными грыжами поступил 161(55,5%), рецидивные грыжи были у 54(18,6%) больных. В клинической практике использована классификация Chevrel-Rath. Показаниями для протезирующей герниопластики были ширина грыжевых ворот, изменения местных тканей, возраст больного. Протезирование выполнено у 92(31,7%), осложнение имело место у 11(11,9%) больных. Летальность составила 4.1%.

Введение. Лечение наружных грыж живота остаётся актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии, что обусловлено большой распространенностью заболевания, так грыженосителями являются до 7% взрослого населения, высокой частотой развития осложнений в виде ущемления до 20%, и летальностью до 8%, наличием множества различных методов герниопластики - более 380 *9,11+. Паховые грыжи встречаются чаще, чем все другие грыжи живота. Больные с вентральными грыжами составляют 8-18% от общего числа больных хирургических стационаров, 75-80% из них занимают паховые грыжи *9,10+. В структуре операций грыжесечение занимает 3 место после аппендэктомии и холецистэктомии. В мире ежегодно выполняется более 1,5 млн грыжесечений при наружных грыжах живота, из них в США от 50 до 70 тысяч. Возникновение паховых грыж во многом связано с генетическими нарушениями, поэтому ежегодно количество их не убывает. Рецидивы паховых грыж после пластики передней стенки пахового канала составляют 25-30% *7,8+, частота рецидивов после аутопластики гигантских вентральных грыж составила 2050% *12+. Неудовлетворительные результаты герниопластики вентральных грыж местными тканями и внедрение в герниологию современных протезов показали, что герниопластика «без натяжения» с применением аллопластических материалов позволяет значительно снизить частоту осложнений и рецидивов грыж *2,3,6,7,12,13+. В современных условиях в европейских странах и США в экстренной и плановой хирургии у 85-87% больных выполняется ненатяжная герниопластика. Несмотря на то, что аллопластические методы герниопластики более эффективны, чем аутопластика, пока еще не окончательно определены показания, противопоказания и виды их применения.

Проблема безрецидивного лечения вентральных грыж актуальна и сегодня.

Цель исследования. Разграничение показаний к традиционной и протезирующей герниопластике у больных с наружными грыжами живота и улучшение результатов их лечения. Обоснование возможности выполнения симультанной операции при наружной грыже живота.

Материал и методы. Нами изучены результаты лечения наружных грыж живота у 290 больных, лечившихся в клинике. Все поступившие в стационар в плановом порядке обследованы в амбулаторных условиях. У 160 больных (55,2%) выявлены сопутствующие заболевания: ИБС, АГ, ожирение, ХОБЛ, сахарный диабет и др. Этим больным проводилась корригирующая терапия специалистами по профилю. Возраст пациентов был от 20 до 87 лет, в трудоспособном возрасте 169 (58,2%). Мужчин было 131 (45,2%), женщин 159 (54,8%). В таблице 1 приведены виды грыж, их локализация, наличие осложнений.

Таблица 1 - Виды грыж

Больных с паховыми грыжами оперировано 123 из 290 больных (42,4%), из 123 больных в экстренном порядке доставлены с ущемленными грыжами-59 (48%), рецидивные грыжи были у 17(13,8%) . Косые паховые грыжи диагностированы у 103 (83,7%), прямые у 20 (16,3%), правосторонняя локализация у 66 (53,7%), левосторонняя у 47 (38,2%), двухсторонняя была у 10 (8,1%) больных. Большинство пациентов с паховыми грыжами составили мужчины-110 (89,4%), женщины -13 (10,6%). Грыженосительство у большинства пациентов составило от одного до трех лет и более у 65 больных (52,8%). При паховых грыжах местная анестезия выполнена у 35 больных (28,5%), спинномозговая анестезия у 11 (8,9%), под эпидуральной и в/в анестезией - 4 (3,3%), 73 (59,3%) больных под эндотрахеальным наркозом.

В таблице 2 приведены виды пластик при паховых, рецидивных, ущемлённых грыжах и осложнения.

Таблица 2 - Виды операций при паховых грыжах

Виды пластик : укрепление передней стенки пахового канала по Жирару- Спасокукоцкому -86 (70%), в основном с косыми паховыми грыжами, задней стенки по Бассини у 13: 2 косых и 11 прямых грыж (10,6%), ликвидация пахового канала по Постемскому у 9 (7,3%), ненатяжная аллопластика проленовой сеткой «Этикон» по Лихтенштейну у 16 (13%). Осложнения при аутопластике были у 4 (1 гематома, 2 нагноения раны и 1 серома), при аллопластике-1 (серома).

Бедренные грыжи наблюдались у 8 больных (2,8%) , из них 7 ущемленные. Выполнена пластика по Бассини у 5, по Руджи-Парлавеччо у 3 . Операции выполнены под местной анестезией-2, спинномозговой анестезией-1, эндотрахеальным наркозом-5.

Пупочные грыжи наблюдались у 47 из 290 (16,2%), из них ущемленные 34 из 47 (72,3%), рецидивные у 3 (6,4%), аутогерниопластика по Мейо-1 , по Сапежко -38 (80,8%), комбинированная аллопластика с сеткой «Этикон» у 9 (19,1%). Осложнения наблюдались у 3: у 1 серома по ране при аллопластике, два нагноения раны после пластики по Сапежко. Операции выполнены под местной анестезией-9 (19,1%), эпидуральной и в/в -2 (4,3%), под ЭТН- 36 (76,6%).

Грыжи белой линии живота были у 8 (2,8%) больных, из них ущемленные 5 (62,5%). Применена аутопластика по Мейо у 1 , по Сапежко 4 , комбинированная аллопластика у 3 , у 1 больной серома по ране после аллопластики. Операции выполнены под местной анестезией-2, под ЭТН- 6 .

Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) наблюдались у 104 из 290 больных (35,9%), из 104 ущемленные были у 56 (53,8%), рецидивные -34 (32,7%). ПВГ встречаются у 2-20% больных, перенесших лапаротомию, и по частоте занимают 2 место после паховых грыж (4,12), частота рецидивов после аутопластики гигантских грыж составляет 20-50% [12]. ПВГ в 37,7% были рецидивными и многократно рецидивными *13+. В своей работе мы пользовались классификацией ПВГ Chevrel-Rath: по анатомической локализации на брюшной стенке, по ширине грыжевых ворот (W): W1 до 5 см, W2 5-10 см, W3 10-15 см, W 4 более 15см; наличию и количеству рецидивов грыжи после ранее выполненной герниопластики (R): R0, R1, R2 и т.д. У большинства наших больных-80 (77%) грыжи локализовались по средней линии живота, боковая локализация была у 24 (23%). В большинстве наблюдений у 80 (77%) больных грыжевые ворота занимали 1 -2 анатомические области передней брюшной стенки, а диаметр грыжевого мешка у 82 (79 %) находился в интервале от 10 до 30 см. Грыжи развивались после холецистэктомий у 26 (25%), после аутопластики грыж 20 (19,2%), чаще формировались после верхнесрединных лапаротомий у 26 (25%), нижнесрединных разрезов по поводу гинекологических заболеваний у 12 (11,6%), после аппендэктомии в правой подвздошной области 20 (19,2%). У 34 больных с ПВГ имелись рецидивные грыжи (32,7%) . В таблице 3 приведена классификация грыж по Chevrel-Rath, виды пластик, осложнения у больных с ПВГ.

Таблица 3 - П/о вентральные грыжи

При выполнении протезирующей герниопластики по поводу срединных грыж послойно рассекали и иссекали ткани на всем протяжении старого п/о рубца.

Производили выделение грыжевого мешка с последующим вскрытием, мобилизацию грыжевых ворот с иссечением рубцовых тканей, ревизию содержимого грыжевого мешка с оценкой его жизнеспособности. У 5 больных (4,8%) ущемлённым органом был большой сальник, в связи с некрозом сальника выполнена его резекция. У 6 больных (5,8%) обнаружена ущёмленная петля тонкого кишечника с сегментарным некрозом, что потребовало произвести резекцию кишечника, у 6 (5,8%) в спаечный процесс был вовлечён конгломерат из большого сальника и петель тонкого кишечника, что вызвало острую кишечную непроходимость (ОКН). Проводилось рассечение спаек и устранение ОКН. Для декомпрессии верхних отделов ЖКТ установлен назогастральный зонд, в 8 случаях (7,7%) назоинтестинальный зонд. 2 больным потребовалась релапаротомия по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости. После полного выделения грыжевого мешка, разделения спаек и ликвидации ОКН грыжевой мешок ушивали. Мобилизацию апоневроза производили на 5 см по периметру.

Применялись следующие способы расположения протеза по отношению к мышечно-апоневротическому слою передней брюшной стенки: onlay, sublay, inlay, комбинированные методы, по Rives-Stoppa с межмышечным расположением протеза *10-12+. Протез обязательно фиксировался на расстоянии 5 см от места ушивания апоневроза или дефекта грыжевых ворот. По мнению большинства авторов, размещение протеза по методу sublay сопровождается лучшими непосредственными и отдаленными результатами. При технике sublay протез фиксируется интраабдоминальным давлением, быстрее формируются рубцы, реже развиваются осложнения в п/о ране *5+. Но не всегда удаётся без натяжения ушить грыжевые ворота, мобилизация брюшины затруднена, это ограничивает размеры имплантируемого протеза, что является одним из недостатков этого метода.

Способ onlay технически намного проще и позволяет размещать сетки неограниченных размеров *12+. Способ inlay применяется в тех случаях, когда нет других способов устранения дефектов брюшной стенки, особенно при гигантских ПВГ. Наиболее эффективным при срединных вентральных грыжах является имплантация протеза между прямыми мышцами живота и задними стенками их влагалищ по методу Rives- Stoppa *5+. При невозможности ушивания брюшины протез оставляют в брюшной полости с использованием большого сальника для отграничения внутренних органов.

Тактика операции зависела от ширины грыжевых ворот, возраста, осложнений. При ширине грыжевых ворот до 5 см (W1) применена аутопластика по Мейо, Сапежко у 15 больных (14%), аллопластика у 4 (3,8%) , при ширине 510, 10-15 см и более 15 см (W2-W4) и рецидивных грыжах предпочитали ненатяжную аллопластику проленовой сеткой у 60 больных (57,6%) по способу опìау , из 60 больных по поводу ущемлённых грыж у 21 (35%). Больным с наличием грыжевого дефекта W2- W4 назначалась бесшлаковая диета, ношение бандажа, дыхательная гимнастика. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили по показаниям путем введения фраксипарина и эластического бинтования нижних конечностей.

Осложнения наблюдались при аутопластике у 4 больных (10%): нагноение раны- 2, серома-1 и гематома-1, при аллопластике у 8 (12,5%): нагноение раны-2, инфильтрат- 2 и серома-4. Наши результаты не превышают опубликованных показателей частоты осложнений после аллопластики вентральных грыж- 15-18%. При подозрении на наличие осложнений использовали УЗИ передней брюшной стенки, которое позволяло выявить скопление в ране жидкости и эвакуировать под контролем УЗИ. Осложнения удалось ликвидировать путем пункций сером и лечения ран. У 4 больных операции выполнены под м\а при аутопластике грыж с W1, у 100 (96,1%) под общим обезболиванием. В качестве эндопротеза применялось полипропиленовая сетка фирмы «Этикон» у 60 (93,7%), у 4 (6,3%) «Линтекс». В послеоперационном периоде обязательное дренирование п\к клетчатки по Редону в течение 3-6 дней, дренажи удаляли после прекращения их функционирования. Ношение бандажа в п/о периоде рекомендовалось в течение 3-6 месяцев, ограничение физической работы до 8-12 месяцев.

У больных с повышенным риском развития рецидивных грыж после герниопластики показано аллопротезирование даже при небольших грыжах.

Симультанные операции произведены у 6 больных (2,1%), из них 3 холецистэктомии при грыжесечении ПВГ, аппендэктомия и операция Бергмана при грыжесечении паховых грыж, 1 иссечение липомы брюшной стенки.

Всего умерло из 290 больных -12 (4,1%) с ущемленными большими ПВГ, с поздним обращением позже 48-96 часо в с развитием некроза кишечника, абдоминального сопутствующих заболеваний.

тонкого и толстого сепсиса, наличием При симультанных операциях неблагоприятного исхода не было.

Выводы

Натяжная герниопластика с укреплением обоих стенок пахового канала показана при паховых грыжах у лиц молодого возраста и небольшой степени разрушения задней стенки.

При больших косых, прямых и рецидивных паховых грыжах с разрушением задней стенки пахового канала показана операция Лихтенштейна.

Допустима аутопластика вентральных грыж при ширине грыжевых ворот до 5 см (W1).

Показаниями для аллопротезирования вентральных грыж являются грыжи с шириной грыжевых ворот 5-15 см и более(Ŵ2-Ŵ4), особенно рецидивные.

Аллопластика при ущемленных вентральных грыжах, особенно рецидивных, показана при отсутствии критического состояния больного и местных гнойновоспалительных осложнений.

Симультанные операции у больных с ПВГ улучшают непосредственные результаты лечения, клинико - экономически обоснованы.

Список литературы

1. 1 В.И. Белоконев, З.В. Ковалёва и др. «Принципы техники пластики и результата лечения п\о вентральных грыж срединной локализации». Герниология. - 2004. - С. 6-12.
2. В.И. Белоконев, З.В. Ковалёва и др. «Проблемы хирургического лечения больных с п\о вентральной грыжей и пути их решения». Герниология. - 2005. - С. 10.
3. Д.м.н. В.Н. Егиев, д.м.н. С.Н. Шурыгин, к.м.н. Д.В. Чижов. «Результаты применения методики Лихтенштейна при лечении паховых грыж». Хирургия. - С. 30-34.
4. А.С. Ибадильдин, В.И. Кравцов. «Отдаленные результаты лечения наружных грыж живота». Герниология. - 2005. - С. 18.
5. Т.А. Мошкова, С.В. Васильев, В.В. Олейник, А.Б. Морозов . «Оценка способа размещения полипропиленовых сеток при аллопластике вентральных грыж». Вестник хирургии. - 2007. - С. 78-81.
6. Т.А. Мошкова. «Протезирование передней брюшной стенки при лечении гигантских вентральных грыж». Вестник хирургии. - 2007. - С. 99-102.
7. Проф. Ю.А. Нестеренко, к.м.н. С.А. Сайбуллаев. «Выбор метода пластики пахового канала при плановых операциях». Хирургия. - 2012. - С. 35-39.
8. Ю.А. Нестеренко , Ю.Б. Салов. «Причины рецидивирования паховых грыж». //Хирургия. - 1980. - №7. - С. 24-29.
9. Д.м.н. проф. В.Г. Сажин и др. «Ненатяжная пластика передней брюшной стенки при ущемленных п\о вентральных грыжах». Хирургия. - 2009. - С. 4-6.
10. В. А. Ступин и др.«Выбор метода хирургического лечения паховых грыж». //Хирургия. - 2009. - №11.- С. 53-57.
11. К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. БПВ «Грыжи брюшной стенки». - М.: Медицина, 1990. - 272 с.
12. А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков. «Хирургическое лечение паховых и п\о грыж брюшной стенки». - М.: Триада Х, 2003. - 144 с.
13. В.Д. Фёдоров, А.А. Адамян, Б.Ш. Гогия. «Возможности применения сетчатых имплантантов и ненатяжных методик в современной герниологии». - М.: Герниология. - 2005. - С. 48.