Особенности развития и течения внебольничной пневмонии у мужчин

В статье описаны особенности развития и течения внебольничной пневмонии у мужчин. Доказательными симптомами высокой вероятности наличия внебольничной пневмонии являются такие признаки, как боль в груди, сухой кашель в начале болезни, влажные мелкопузырчатые хрипы, жесткое дыхание, нарушение функции внешнего дыхания. Лейкоцитоз и влажный кашель во вторую половину болезни являются доказательными симптомами наличия болезни. Полученные результаты могут быть использованы для постановки клинического диагноза внебольничной пневмонии и направления на рентгенологическое исследование.

ВБП занимает особое место среди внутренних болезней. Внебольничная пневмония (ВБП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы *1+. Актуальность данной проблемы, в первую очередь, определяется высоким уровнем заболеваемости, как среди женщин, так и мужчин *1, 2+. По данным Клочкова О.И. (2006) заболеваемость ВБП составляет 3,9 случаев на 1000 населения, из них тяжелое течение болезни имеет место у 5%, а у 1-2% пациентов отмечается крайняя степень тяжести болезни [2].

Несмотря на наличие арсенала мощных антибактериальных средств, сохраняется достаточно высокая частота осложненных форм заболевания *3, 4+. Остаётся проблемой затяжное течение ВБП, которое приводит к значительному увеличению трудопотерь и возрастанию социально-экономической значимости данного заболевания *5+.

Особенное значение приобретают болезни органов дыхания у мужчин: физические и эмоциональные нагрузки, витальный страх, формирование хронического стресса ведут к значительному ослаблению и истощению защитных сил организма *5+. В итоге ВБП у мужчин развиваются чаще, имеют затяжное течение, протекают в более тяжелых формах, возрастает число осложнений [6].

Даже самый поверхностный анализ заболеваемости ВБП среди мужчин свидетельствует о том, что проблема остается по-прежнему актуальной, что обуславливает необходимость тщательного ее изучения.

Цель исследования - изучить особенности развития и течения внебольничной пневмонии у мужчин.

Материалы и методы исследования. Для выполнения работы было отобрано и полностью проанализировано 89 случаев болезни у мужчин с внебольничной пневмонией в возрасте от 18 до 30 лет. 17,2% мужчин имели дефицит массы тела.

Больным диагноз ВБП был установлен в результате характерных жалоб и типичных клинических проявлений. В ходе обследования изучались клиническая картина ВБП, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Спектр лабораторных методов включал общие анализы крови, мочи, содержание острофазных белков; инструментальных - рентгенографию органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания.

Для математической и статистической обработки полученных данных использованы пакеты прикладных программ MS Eхсel (комплект Microsoft Office, 2010 г), Statistica 5.5. Достоверность различий выборок определяли по t-критерию Стьюдента; различия считали достоверными при p<0,05. В случае, если выборка не соответствовала критериям нормального распределения, для оценки достоверности различий использовался непараметрический критерий Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение. Было установлено, что 85% мужчин заболели внебольничной пневмонией впервые. В 75% случаев пневмония явилась следствием острой респираторной инфекции. В первые 3 дня от начала заболевания в стационар поступили 65%, в первые 5 дней — 25% и в течение первой недели (от 7 до 10 дней) — 10% больных. Начало заболевания у 22 больных сопровождалось сильным ознобом и у 40 — выраженной слабостью. Озноб в 1/4 случаев сочетался со значительным повышением температуры тела (выше 38°С), а последующее ее снижение сопровождалось выраженной слабостью, потливостью и в 10 наблюдениях — даже коллаптоидными состояниями.

При изучении синдромальной картины определено, что абсолютное большинство пациентов предъявляло жалобы на кашель. За время болезни характер кашля менялся: вначале он был сухой, затем он становился влажным. Кашель сопровождался выделением небольшого объема преимущественно слизистой мокроты. Более 2/3 больных поступили в стационар с жалобой на боли в грудной клетке, 18% пациентов при этом одновременно отмечали одышку. В 35% наблюдений боль не носила постоянного характера и появлялась только при форсированном вдохе или при кашле. В 1/4 случаев она была интенсивной и затрудняла дыхание.

Локализация боли практически всегда совпадала с рентгенологически выявленной инфильтрацией легочной ткани. В течение первых пяти суток после поступления в стационар боль исчезала. При поступлении в отделение тахипноэ наблюдалось у 29% больных. Синдром уплотнения легочной ткани выявлен у 85% пациентов. При пальпации грудной клетки голосовое дрожание было усилено в 72% случаев.

Притупление перкуторного звука над легочными полями выявлено более чем в половине наблюдений. У каждого 20-го пациента (5% наблюдений) определено значительное притупление перкуторного тона, свидетельствовавшее о большом объеме поражения легочной ткани.

Аускультативно над очагом воспалительной инфильтрации жесткое дыхание выслушивалось у 60% и ослабленное — у 30% мужчин. Бронхиальное дыхание зарегистрировано у 8 больных, и только в 9% наблюдений изменений дыхания не отмечено. При поступлении в стационар аускультативно хрипы не выслушивались в 18,3% случаев, а во второй половине заболевания у 64,1% пациентов регистрировались влажные мелкопузырчатые хрипы. Экскурсия краев легких была ограничена на стороне поражения в 60% случаев.

Таким образом, наиболее значимыми признаками заболевания у мужчин были синдром уплотнения легочной ткани (85%), боль в груди при поступлении (80%), выраженная температурная реакция (73,6%), сухой кашель в начале заболевания (73,1%), влажные хрипы во второй половине болезни (64,1%), жесткое дыхание при поступлении (60%), влажный кашель во второй половине болезни (58%). То есть боль в груди, лихорадка, сухой кашель, жесткое дыхание при выслушивании (отсутствие хрипов) и притупление перкуторного звука могут считаться патогномоничными клиническими симптомами внебольничной пневмонии у военнослужащих в первые дни болезни.

Рентгенологическая картина легких классифицировалась как сегментарная, полисегментарная, долевая и очаговая с двухсторонней локализацией пневмония. В основном изменения носили сегментарный характер (49,2%), на 2м месте по частоте стояла полисегментарная пневмония (26,1%), далее следовали двухсторонняя (15,1%) и долевая (9,4%) пневмонии. В 3 случаях изменений при рентгенологическом исследовании не выявлено, и диагноз ВБП был основан на клинических данных. Кроме распространенности процесса были важны сроки полного рентгенологического разрешения инфильтрации. В 35% наблюдений они доходили в среднем до 15 суток и в 40% - были свыше 25 суток. Средняя длительность рентгенологических изменений составила 21,0±5,8 дня.

Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) может дать сведения о тяжести течения пневмонии. В доступной литературе есть данные по изменению показателей ФВД при пневмонии, поэтому эти показатели измерялись для определения варианта и степени возможного нарушения бронхиальной проходимости и дыхательной недостаточности. Из всех изученных показателей наиболее динамичными и информативными были объем формированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) и индекс Тиффно. В 58% случаев зарегистрирован рестриктивный, а в 24% — обструктивный типы нарушения бронхиальной проходимости. Снижение обоих показателей выявлено у 18% больных, что позволило установить тип нарушения как смешанный. Известно, что физиологической особенностью современной молодежной популяции является наличие рестриктивного типа нарушения бронхиальной проходимости *3+, что подтверждено и данным исследованием. Наличие у 1/4 больных обструктивного типа нарушения бронхиальной проходимости свидетельствовало о более тяжелом течении болезни.

Следующая группа анализов, характеризующих тяжесть и динамику течения внебольничной пневмонии — гематологические показатели. Доля больных с пониженным уровнем гемоглобина составила 51,9%. Количество эритроцитов ниже 4х10¹²/л отмечалось у 62% мужчин. Такие показатели свидетельствовали о достаточно выраженных изменениях, происходящих в организме при внебольничной пневмонии. Нормализация уровня гемоглобина в 47% наблюдений произошла в первые 10 дней, у остальных пациентов — к моменту выписки из стационара. Нормализация количества эритроцитов проходила в другие сроки: к 15 дню лечения их уровень стал нормальным у 28% больных, у остальных нормализация показателя затянулась, и некоторые из них были выписаны с незначительно пониженным уровнем эритроцитов. Следовательно, анемия, которая является критерием тяжести любого воспалительного процесса, присутствовала практически у всех обследованных. Корреляционная связь между уровнем гемоглобина и эритроцитов была прямая и сильная (r=0,75). У 47% обследованных зарегистрирован лейкоцитоз, нормоцитоз определен в 46% случаев, что свидетельствовало о хорошем исходном здоровье больного и адекватной реакции организма на заболевание.

Выраженность воспалительной реакции более полно характеризуют изменения в лейкоцитарной формуле. При обследовании ее сдвиг влево был выявлен даже при нормальном уровне лейкоцитов. У 45% больных изменения в лейкоцитарной формуле отсутствовали. Нормализация соотношений здесь наступила в основном (в 85% случаев) в течение 10 суток.

Скорость оседания эритроцитов свидетельствует об интенсивности воспалительной реакции, хотя и не является специфическим маркером воспаления. В данном обследовании средний показатель был 22,5±6,3 мм/час. Изменение этого показателя очень вариабельно и служит лишь подтверждением динамики воспалительной реакции.

Кроме клинического анализа крови, исследованы некоторые показатели биохимического спектра, а именно динамика содержания острофазных белков — С- реактивного белка и фибриногена. Установлено, что реакция С-реактивного белка была слабая (48% случаев) и умеренная. Уровень фибриногена более 4 г/% выявлен у 65% пациентов. Все это свидетельствовало в пользу хорошей реактивности организма.

Учитывая высокую степень субъективности большинства проанализированных симптомов, рентгенография представляется как более объективный метод исследования, и в связи с этим она была использована как золотой стандарт. Также проведен анализ прогностической ценности как положительного, так и отрицательного результатов указанных симптомов по специальным формулам *4+.

Было определено, что высокочувствительными симптомами при пневмонии являются боль в груди, сухой кашель в начале болезни, нарушение ФВД, влажные мелкопузырчатые хрипы, жесткое дыхание и влажный кашель (таблица 1). Эти симптомы можно использовать для скрининга (при систематическом исследовании групп населения, например, в данном исследовании военнослужащих в процессе наблюдения) или для исключения вероятности болезни у конкретного пациента.

Подтверждением этого является определение высокого процента ложноположительных результатов тех же симптомов (то есть наличие симптомов при отсутствии пневмонии). Лихорадка, тахипноэ и катаральные явления в носоглотке оказались признаками, которые давали высокий процент ложноотрицательных результатов (то есть отсутствие симптомов при наличии пневмонии).

Таблица 1 - Диагностическая ценность клинических, функциональных и лабораторных симптомов внебольничной

пневмонии у мужчин

диагностическая значимость определялась путем вычисления следующих показателей: Se - чувствительность метода;
Sp - специфичность метода; Лотр. и Лпол. - отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов;
+PV - прогностическая ценность положительного результата; -PV - прогностическая ценность отрицательного
результата; LR+ - отношение правдоподобия положительного результата; LR- - отношение правдоподобия
отрицательного результата.

Для подтверждения наличия болезни необходимы тесты с высокой специфичностью. В данном исследовании ими оказались только два: лейкоцитоз и влажный кашель во вторую половину болезни (хотя эти же симптомы давали высокий процент ложноотрицательных результатов).

При оценке отношения правдоподобия положительного результата, то есть вероятности положительного теста у больных пневмонией, оказалось, что только такие симптомы, как влажный кашель во вторую половину болезни, боль в груди и лейкоцитоз могут считаться достоверными. При оценке отношения правдоподобия отрицательного результата, то есть вероятности отрицательного теста у больных пневмонией ни одного признака не выявлено (все показатели меньше единицы).

Таким образом, такие признаки, как боль в груди, сухой кашель в начале болезни, влажные мелкопузырчатые хрипы, жесткое дыхание, нарушение функции внешнего дыхания, являются доказательными скринирующими симптомами высокой вероятности наличия пневмонии (по чувствительности признака). Лейкоцитоз и влажный кашель во вторую половину болезни являются доказательными симптомами наличия болезни (по специфичности признака). Полученные результаты могут быть использованы для постановки клинического диагноза внебольничной пневмонии и направления на рентгенологическое исследование. Вышеизложенное еще раз подтверждает необходимость поиска новых информативных и объективных тестов для своевременной диагностики и адекватного лечения внебольничной пневмонии у мужчин.

Список литературы

1. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Под редакцией Чучалина А.Г. - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести»», 2006. - 76 с.
2. Поваляева Л.В., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Черногаева Г.Ю., Чуманова Е.С. Факторы риска смерти пациентов с внебольничной пневмонией в современных условиях // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93. - № 5. - С. 816-820.
3. Лещенко И.В., Бобылева З.Д., Трифанова Н.М. Внебольничная пневмония: от национальных рекомендаций к региональным стандартам. // Клиническая медицина. - 2014. - Т. 92. - № 6. - С. 35-40.
4. Казанцев В.А., Богомолов А.Б. Особенности клинической картины внебольничной пневмонии у различных контингентов военнослужащих // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - Т.1. - С. 57-62.
5. Лебедева М.Н., Стрельцова Е.В., Хацкевич В.Л. Первичная диагностика внебольничной пневмонии у мужчин - современные методы визуализации. // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. 18. - №1. - С. 44-46.
6. Райчева М.В., Шубин И.В., Марсова Л.А., Бабкина О.Н., Склярова О.А. Этиологическая диагностика внебольничной пневмонии у молодых мужчин в организованных коллективах с использованием теста BINAXNOW® // Медицинский вестник МВД. - 2011. - Т. LI. - № 2. - С. 61.