Оценка состояния микрофлоры кишечника у больных с перенесенной аскаридозной инвазией

В работе приведены исследования по мониторингу показателей кишечной микрофлоры и клинические проявления дисбиоза у пациентов перенесших аскаридозную инвазию, в периоды наблюдения после заболевания при мониторинге показателей у всех обследованных выявлен дисбиоз кишечника II и III степени, связанный с выделением условнопатогенных микроорганизмов В результате своевременная коррекции пробиотиками показывает позитивные тенденции: клинические и микробиологические проявления дисбиоза невелируются.

Среди медицинской общественности большой интерес представляет вопрос снижения негативного влияния антигельминтных препаратов на гомеостаз, в том числе на восстановительные процессы в организме человека. Одним из путей решения этой проблемы может быть использование комплексного медикаментозного лечения: сочетание противогельминтных препаратов и иммуномодуляторов, в частности лизоцима, иммудона. В основе синергизма этих веществ с антибактериальными средствами лежит бактериолитическое, бактериостатическое и агглютинирующее действие на гельминты. Клинические и лабораторные данные ряда исследователей свидетельствуют о высокой эффективности применения при лечении аскаридоза сочетания противогельминтных препаратов с лизоцимом и другими ферментами. Механизм такого влияния связан не только синергизмом действия, но и с улучшением проникновения препарата в лимфатическую систему и ткани, с иммуномодулирующим и антитоксическим эффектом лизоцима [1-2+. Лизоцим, наряду со специфическими бактериофагами и хлорофиллиптом, применяется также в клинической практике — с целью коррекции дисбиоза кишечника [3-4].

В последние годы возрос интерес исследователей к проблеме кишечного дисбиоза при гельминтозной инвазии. Так, сопоставление микробного пейзажа кишечника при пневмонии и хронических колитах при аскаридозе выявило аналогичные изменения: снижение количества бифидобактерий и чрезмерный рост условнопатогенных микроорганизмов (УПМ) *5-6]. По мнению Котовой А.Л. с соавторами, выявленные нарушения не несут специфичности, но влекут за собой последовательное развертывание целой цепи патогенетических звеньев, развитие которых приводит к формированию воспалительных заболеваний) *5-6]. Например, глубокие исследования коррелятивных связей между состоянием микробиоценозов кишечника и легких у больных с дерматореспираторным синдромом (сочетание гельминтозных инвазий и бронхиальной астмы с атопическим дерматитом, крапивницей, отеком Квинке) проведены в клиниках академика А. Г. Чучалина и профессора Н. М. Грачевой *1--9+. Установлено, что у всех пациентов с атопическим дерматитом имелись нарушения микробного пейзажа ЖКТ, ассоциированные в 100% случаев с гельминтозной инвазией и протекавшие стерто или бессимптомно. Дальнейшее изучение этих взаимосвязей, несомненно, перспективно с точки зрения разработки универсальных патогенетических механизмов общей патологии. На наш взгляд, определенный интерес представляет наблюдение за микробиоценозом кишечника в периоде отдаленной реконвалесценции после перенесенной аскаридозной инвазии, и проведенного комплексного противоаскаридозного лечения *7-10].

Целью исследования является мониторинг на протяжении трех лет показателей кишечной микрофлоры и клинические проявления дисбиоза у пациентов перенесших аскаридозную инвазию. Материал и методы исследования

Бактериологическое исследование кала является показателем состояния кишечного микробиоценоза *3+. Исследование проводилось в соответствии с приказом Министерство Здравоохранении Республики Казахстан №60 от 12.09.2003 г. «Об утверждении методических рекомендаций и указаний» Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили классическим бактериологическим методом *4+. За отчетный период обследовано 50 больных с первичным диагнозом «Аскаридоз» и 20 человек контрольной группы, 50 больных с диагнозом «Аскаридоз» получили специфическое лечение, в последующем обследованы на наличие отклонений от значений эубиоза толстого кишечника. Всего под наблюдением находилось 71 пациент, выделено 284 микроорганизма, проведено 333 обследований. Из них обследовано 43 мужчины и 31 женщина в возрасте от 18 до 45 лет.

У всех пациентов проведено комплексное клиникобактериологическое обследование и отдельно проведено обследование на кишечные гельминты. Обследование на кишечные гельминты включало троекратный анализ фекалий и соскоба с перианальной области на яйца гельминов*1+.

У всех пациентов имелись жалобы и клинические проявления, характерные для аскаридозной инвазии (таблица 1) *2+.

Таблица 1 - Клиническая характеристика наблюдавшихся, анализ эффективности противоглистной терапии в процентах

Из 48 пациентов с дисфункцией желудочно-кишечного тракта у 56 (54%) спастическая дискенезия толстой кишки с наличием запоров длительных запоров, у 43 (42%) - неустойчивый стул; у 16 (15%) метеоризм, у 17 (16,5%) - тошнота, у 5(5%) - понос, безболевые поносы кишечника. Атопический дерматит и аллергические сыпи - у 40 (50%). Боли в животе без конкретной локализации, независимо от приема пищи, проходящие сами по себе («летучие» боли) отмечались у 42 пациентов (26% от общего числа), еще у 7 пациентов были жалобы на периодически возникающие интенсивные боли - типа колик, неприятная тяжесть и боли в эпигастрии, нарушение аппетита у 41 пациента выражалось в снижении аппетита, у 17 пациетов - в необоснованном его повышении. Приобретенная непериносимость жареной, жирной, острой пищи; молочных продуктов, хлебных, крупяных изделий которую пациенты связывают с аскаридозом, потеря массы тела на 2-5 кг за 3-6 месяцев, дискинезия желчных путей, хронический гастрит, склонность к частым простудным заболеваниям, слабость, утомляемость, Беспокойный сон и повышенная возбудимость у пациентов, повышенная потливость, зуд и раздражение перианальной области, скрипение зубами.

Под наблюдением находились реконвалесценты перенесшие аскаридозную инвазию острых бактериальных инфекций и вирусно-бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Патология верхних дыхательных путей включала тонзиллит, верхнечелюстной синусит (гайморит) и фарингит. Заболевания имели бактериальное происхождение, что подтверждалось клинически обнаружением гнойных налетов при визуальном осмотре у специалиста (на миндалинах или на задней стенке глотки), выделением гнойного отделяемого при пункции гайморовых пазух. У всех больных тонзиллитом выделен (Staphylococcus aureus) и у большинства больных фарингитами (преимущественно — S. aureus, реже — Staphylococcus epidermidis с гемолитическими свойствами и Streptococcus pneumoniae). Заболевания нижних дыхательных путей имели вируснобактериальное происхождение в половине случаев (10 пациентов), первично-бактериальное — у остальных 11 пациентов. Бронхит у всех больных имел течение средней тяжести, пневмония протекала тяжело у троих, в среднетяжелой и легкой формах у остальных пациентов (соответственно по 5). При бактериологическом обследовании больных пневмонией из мокроты выделялась преимущественно кокковая флора: Streptococcus pneumoniae (4), Streptococcus pyogenes (l), Staphylococcus aureus (2); в одном случае — грибы кандида. Перечень препаратов, примененных одновременно или последовательно для лечения одного больного, включал от одного до трех наименований. Одним препаратом альбендозол лечились, как правило, больные впервые выявленные, лечение антигельминтными препаратами большинством больных переносилось удовлетворительно. Медикаментозная аллергия наблюдалась у 6 пациентов (14,29±5,40%) и проявлялась преимущественно в форме дерматита, в отдельных случаях — с явлениями отека Квинке с затяжным течением, стоматита.

У большинства больных функция ЖКТ нарушилась на фоне лечения антиаскаридозными препаратами, иногда вскоре после их отмены. Суб- компенсированная форма дисбиоза выявлена у 29, латентная — у 8 реконвалесцентов. У перенесших заболевания превалировали умеренные нарушения — метеоризм, несильные боли в животе, неустойчивый или кашицеобразный стул без патологических примесей с частотой до 3 раз в сутки. У половины реконвалесцентов после перенесенного аскаридоза отмечались более выраженные сдвиги: послабление стула (до жидкой консистенции) с частотой 3-6 раз в сутки или задержка стула свыше 2 дней, наличие примесей слизи, болевой синдром и сильное газообразование. Первоначально расстройства имели различную интенсивность, через несколько недель у некоторых пациентов наблюдалась относительная компенсация, однако, несмотря на соблюдение диеты и эмпирическое применение разнообразных доступных препаратов, в том числе эубиотиков, нарушения стула и другие проявления дисфункции ЖКТ сохранялись, а в отдельных случаях — нарастали, что потребовало дополнительной коррекции. Микрофлора кишечника исследована через 1;1,5;2; 4-6 и 7-12 месяцев после завершения антигельминтгого лечения; результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Уровень бифидобактерий и нормальных Е. со1İ,у реконвалесцентов при перенесенной аскаридозной инвазии в
динамике (в средних значениях показателя логарифма КОЕ/г)

Через 1 и 1,5 месяца после заболевания при мониторинге показателей у всех обследованных выявлен дисбиоз кишечника II и III степени в равных соотношениях. Уровень бифидобактерий был снижен до 10⁶—10⁷ КОЕ/г. Количество кишечных палочек соответствовало норме у 24,1±7,5% больных, у большинства — было умеренно угнетенным, до 1,0-3,010⁸ КОЕ/г. Выделение УПМ отмечалось с одинаковой частотой независимо от локализации исходной патологии. Спектр УПМ отличался у больных, перенесших бактериальные инфекции различного профиля: например после тонзиллита и гайморита в кале обнаружены только кокки (преимущественно стафилококки, до 4,2-4,5 * 10⁸ КОЕ/г), у остальных больных превалировали энтеробактерии — энтеробактер и цитробактер, протей в количестве до 2,8 * 10⁸ КОЕ/г, а также гемолитические эшерихии (до 1,6 *10⁸ КОЕ/г).

Через 2-2,5 месяца после заболевания при обследовании реконвалесцентов констатировано достоверное повышение уровня бифидобактерий: у 4 — до нормы, у 8 человек — до 10⁷ КОЕ/г (р<0,05); различий в зависимости от характера исходного заболевания не найдено. УПМ, включая ассоциации, выделялась с прежней частотой. Представляет интерес состав условно-патогенной микрофлоры. Предваряя описание структуры УПМ у больных других групп наблюдения, можно отметить, что все выделенные от них условно-патогенные микроорганизмы относились к грамотрицательной флоре.

Очевидно, наличие УПМ в рото- и носоглотке способствует контаминации ЖКТ кокковой флорой и угнетению роста нормальных представителей нормоценоза. При заболеваниях нижних дыхательных путей эти явления также отмечаются, но имеют несколько меньшую выраженность. В целом в структуре дисбиозов различной выраженности наметилась положительная динамика (табл.1). Через З-3,5 месяца после заболевания тенденция к улучшению состава микрофлоры по-прежнему прослеживалась: реже выявлялась УПМ, исчезли ее ассоциации, приблизился к нормальному уровень кишечных палочек. Количество бифидобактерий несколько снизилось, что может быть объяснено тем, что к этому времени под наблюдением оставались преимущественно пациенты с формирующимися отклонениями. Из 18 человек 6 чувствовали себя хорошо (латентная форма дисбиоза), столько же жаловались на незначительные или непостоянные нарушения функции ЖКТ, 3 — на существенные клинические проявления дисбиоза кишечника. При сопоставлении микрофлоры у больных с разными заболеваниями на этом этапе отличия сглаживались.

В последующие сроки под наблюдением оставались меньше пациентов; через 4-6 мес., проведено 25 исследований. Лишь у двоих реконвалесцентов выявлен дисбиоз I степени, у троих — II степени, у большинства (8 человек, с обследованием в динамике) — III степени. Уровень бифидобактерий и кишечных палочек оставался на этом этапе прежним. УПМ была представлена в равной мере кокками и энтеробактериями, к концу этого срока наблюдения в ряде случаев произошла смена грамположительной флоры на грамотрицательную.

На протяжении второго полугодия, т. е. через 7-12мес, 24 исследования, в том числе 3 — с дисбиозом III степени. Клинические проявления дисбиоза были умеренными. Если нормофлора за время наблюдения не претерпела существенных динамических изменений, то в составе УПМ произошли определенные сдвиги: практически не осталось кокковой флоры, распространение получили энтеробактерии — главным образом протей, энтеробактер, гемолитические эшерихии.

Оценивая динамику микробиологических проявлений дисбиоза в динамике, отмечается тенденция к улучшению состава микрофлоры на протяжении первых месяцев: если через 1 месяц после завершения лечения количество больных с дисбиозом II и III степени было равным, то через 2-3 месяца доля пациентов с дисбиозом III степени уменьшилась, зарегистрированы случаи нормализации флоры кишечника. На следующем этапе исследования - третьем месяце произошли повышение и относительная стабилизация уровня бифидобактерий и нормальной кишечной палочки. К этому же времени снизилось общее количество и изменился состав УПМ: исчезли энтеробактерии (за исключением гемолитических эшерихий), снизилась распространенность кокков, не выявлялись ассоциации. Сдвиги произошли на фоне лечения пробиотиками, которые назначались всем наблюдавшимся больным, и демонстрируют невелирование изученных процессов, однако при рассмотрении данных, представленных в табл.1, следует обратить внимание на относительно стабильное сохранение кишечных палочек с гемолитическими свойствами. Этот микроорганизм, безусловно, имеет большое значение в поддержании дисбаланса кишечной микрофлоры и вызывает практические затруднения при проведении селективной деконтаминации.

В последующие месяцы наблюдения существенной динамики количественного состава микрофлоры не обнаружено. Стойкий дисбиоз (без ассоциаций УПМ) сформировался преимущественно у пациентов с исходным неблагополучием ЖКТ и в двух случаях с продолжительной аллергической реакцией. Таким образом, своевременная коррекции пробиотиками в целом показывает позитивные тенденции: клинические и микробиологические проявления дисбиоза в ряде меняются, возможно наступление латенции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андреева И.В. Потенциальные возможности применения пробиотиков в клинической практике.//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006. - Т. 8. - № 2. - С. 151-172.
2. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Дисбактериоз кишечника. - СПб.: 2007. - С. 240.
3. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром.//Современное состояние проблемы. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - С. 300.
4. Бондаренко В.М., Т.В.Мацулевич «Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы». - М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. - С. 180 - 185.
5. Котова А.Л., Рамазанова Б.А., Мустафина К.К. и др. Нормофлора и дисбактериозы человека. - Алматы: ТОО « Люкс Биндер Сервис», 2008. - С. 512.
6. Котова А.Л., Усманова М.В. Бактериологические, паразитологические исследования содержимого кишечника при энтеропатологии. Методическое пособие. - Алматы: 2004. - С. 56.
7. Лабинская А.С., Волина Е.Г. Общая и санитарная микробиология. // Руководство по медицинской микробиологии. - М.: Издательство БИНОМ, 2008. - С. 1080.
8. Назаров Л. У. Влияние «Нарине» на микрофлору кишечника» // Биолог. журнал Армении. - Т.41. - №12. - 2008. - С 150.
9. Ткаченко Е.И., А.Н.Суворова под ред. «Дисбиоз кишечника руководство по диагностике и лечению». - СПб.: 2007.
10. Шайзадина Ф.М., Брицкая П.М., Култанов Б.Ж. Эпидемиологическая ситуация по гельминтозным инвазиям среди населения в центральном Казахстане // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2013. - №5. - С.147.