В статье обсуждаются вопросы оценки качества медицинской помощи в условиях отделения реанимации. Увеличение числа больных, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, возросшая роль реанимационной службы определяют необходимость регулярного анализа деятельности отделения реанимации. Изучение влияния социальных и экономических факторов на профессиональную деятельность реаниматологов, оценка качества реанимационной помощи в условиях больницы – основа для разработки мероприятии по оптимизации реанимационной помощи.
В настоящее время здравоохранение Казахстана находится на этапе сложного многогранного реформирования, которое охватывает как амбулаторно– поликлиническую, так и стационарную, помощь *1+. Применительно к последней первоочередным направлением реформирования является реструктуризация коечного фонда, его дифференциация по степени интенсивности лечения и ухода *2+. В свою очередь пересмотр функционального назначения тех или иных стационаров требует изменения структуры и организации их работы. Особенно актуальна эта проблема для городских стационаров, предназначенных для оказания экстренной помощи и интенсивного лечения, где сконцентрированы наиболее тяжелые больные, госпитализированные по экстренным показаниям. Особую роль в таких стационарах играют отделения анестезиологии и реанимации, объем работы, которых в новых условиях функционирования существенно увеличивается *3+.
Достижения современной медицины и, прежде всего, хирургии в значительной степени связаны с развитием анестезиологии и реаниматологии. В конце XX века и в начале XXI века благодаря интенсивному внедрению в практику современных анестезиологических и реанимационных технологий наблюдается заметное расширение функциональной операбельности, возрастает количество пролеченных больных с различными патологиями (хирургической, акушерской, терапевтической) *4+. Нарастающая востребованность анестезиолого-реанимационной службы в системе здравоохранения подтверждается тем, что без отделения (группы) анестезиологии-реанимации не обходится ни один стационар, в котором оказывается хирургическая помощь. В настоящее время отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии функционируют и в стационарах терапевтического профиля. При этом от качества работы отделения анестезиологии и реанимации зависят выживаемость больных, показатели работы стационара - больничная летальность, инвалидизация, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, а также экономические потери.
Важной особенностью, которая определяет в настоящее время функционирование всех структурных подразделений стационара, является утяжеление контингента госпитализированных больных, увеличение доли экстренных госпитализаций *5+. Соответственно увеличивается и число больных, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, мероприятиях интенсивной терапии, возрастает роль анестезиолого-реанимационной службы больницы *6+. Уменьшение летальности в отделениях реанимации и интенсивной терапии - важный резерв снижения летальности в целом *7+.
Возросшая потребность в лечении большого количества больных в условиях отделения анестезиологии и реанимации привела к увеличению числа реанимационных коек. При этом, укомплектованность штатов анестезиологов-реаниматологов физическими лицами по-прежнему остается низкой.
Цель исследования: разработка системы мероприятий по улучшению организации функционирования отделения реанимации городской больницы.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в Лисаковской городской больнице Управления здравоохранения Акимата Костанайской области. В работе использованы аналитический, статистический, экспертный, социологический методы. Изучение контингента больных, лечившихся в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), исходов и длительности лечения проводилось как путем анализа отчетных данных (за период с 2010 по 2013 гг.), так и путем выкопировки дополнительных, углубленных сведений из историй болезни. Для анализа качества оказания реанимационной помощи была составлена карта, направленная на углубленное изучение контингента больных, лечившихся в отделении реанимации. Карта состояла из двух разделов, в которых оценивался характер и объем медицинской помощи, связанные с лечением. Сбор материала осуществлялся путем выкопировки данных из историй болезни пациентов и включал сведения о возрасте, поле больного, способе госпитализации в стационар (и поступления в отделение), диагнозах (основное заболевание, его осложнения, сопутствующую патологию), характере проведенных диагностических исследований, консультаций, лечебных мероприятий, наличии оперативного лечения, длительности пребывания в отделении и исходах. На основании проведенного корреляционного и регрессионного анализа собранного материала, определения критерия Пирсона было определено достоверное значимое влияние 10 факторов на качество медицинской помощи, соответственно и на длительность лечения в отделении реанимации.
Для изучения социально-гигиенических и экономических факторов, влияющих на деятельность реаниматологов была составлена комплексная анкета, которая состояла из 4 разделов: оценка профессиональной деятельности врача, оценка влияния образа жизни на здоровье врача, оценка социально-гигиенических условий жизни, оценка состояния здоровья реаниматолога. Анкета разрабатывалась согласно правилам организации исследований и включала вопросы, различные по форме: закрытые - дихотомические (с ответами «да», «нет»), вопросы-наборы (с указанием перечня вопросов), полузакрытые, открытые. Социологический опрос был построен таким образом, что респонденты имели возможность высказать свои соображения. Для этого в ряде пунктов были предусмотрены признаки – «прочее», была представлена возможность высказать свое мнение в произвольной форме. При изучении профессиональной деятельности реаниматологов были предусмотрены вопросы, касающиеся возраста, пола, образования, стажа работы, уровня классификации, занимаемой должности, характера выполняемой работы и длительности рабочей недели, условий трудовой деятельности и взаимоотношений в рабочем коллективе. При изучении социально-гигиенических условий жизни реаниматолога анализировались материально-бытовые условия, психологический климат в семье, образ жизни, привычки и хобби. При изучении состояния здоровья реаниматолога предлагалось заполнить таблицу о наличии того или иного заболевания, а также указать уже перенесенные заболевания. Статистическая обработка проводилась с использованием традиционных методов параметрической статистики.
Результаты и их обсуждение. Структура пациентов, получавших лечение в отделении реанимации, представлена следующим образом: среди лечившихся соотношение среди мужчин и женщин было практически равным (50,6% и 49,4% соответственно). Изучение возрастного состава показало, что в отделение реанимации основными пациентами были мужчины трудоспособного возраста (40-49 лет), и женщины старшей возрастной группы (60-69 лет).
Основная часть (67,5%) больных была доставлена бригадой скорой медицинской помощи, в плановом порядке поступило 20,0%, по направлению из других больниц или районов – 12,5% пациентов. Соотношение пациентов, поступивших по экстренным показаниям, было практически одинаковым (55,6%,мужчин и 44,4% женщин).
Оценка тяжести состояния при поступлении в отделение реанимации по шкале SAPS показала, что тяжелое и крайне тяжелое состояние у больных поступивших по экстренным показаниям было выявлено в 33,2% и 54,4%, соответственно.
О тяжести состояния пациентов при поступлении свидетельствует тот факт, что в реанимационное отделение половина из них (50,3%) поступила сразу из приемного отделения, а 18,7% - даже минуя приемный покой. Среди остальных пациентов наибольшей была доля поступивших из отделений хирургического профиля - хирургического (17,2%) и других специализированных (терапевтического – 2,6%, родильного – 3,0%).
Большинство больных (74,1%) поступило в отделение реанимации в первые сутки от момента госпитализации; 12,7% - на 2-3-е сутки; 7,7% - на 4 – 7-е сутки; и 5,6% - через неделю и позже.
Нозологическая структура пациентов была следующей: больные с острым нарушением мозгового кровообращения составили 12,3%, черепно-мозговыми травмами – 17,7%, другими травмами – 12,3%, острой патологией органов пищеварения – 34,5%, пневмонией – 2,8%, болезнями мочеполовых органов – 2,5%, прочими болезнями системы кровообращения – 6,9%, другой патологией –11%.
Полное совпадение диагнозов при поступлении с клиническими имело место в 48,9% случаев, частичное – в 39,6%, несовпадение – в 11,5%.
Анализ причин, обусловивших тяжесть состояния пациентов, показал, что у 30,8% из них имели место явления отека и дислокации головного мозга; у 53,9% - явления интоксикации; у 23,1% - дыхательная недостаточность; у 21,2% - сердечно-сосудистая недостаточность; у 11,5% - полиорганная недостаточность; у 21,2% - шок; у 65,4% - нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, дисметаболические нарушения; у 28,9% - постгеморрагический синдром. В целом лишь у 9,6% имелось лишь одно из перечисленных нарушений; у 15,4% - два; у 9,6% - три; у 36,5% - четыре; у 98,8% - пять и более. Среднее их число составило 2,6±0,2 и колебалось от 1,8±0,3 (ОНМК) до 3,3±0,3 (пневмония).
У 78,8% пациентов имелась сопутствующая патология, в т.ч. у 33,3% - одно заболевание, у 14,5% - два, у 31% - три и более.
Пациенты, находившиеся на лечении в отделении, довольно активно обследовались как с помощью лабораторных, так и инструментальных методов. 2,9% из них было сделано одно лабораторное исследование; 5,1% - два; 10,1% - три; 81,9% - 4 и более. Среднее число лабораторных исследований составило 13,85±0,68. Среднее число клинических анализов крови составило 3,71±0,2. Ниже (2,84±0,16) было среднее число биохимических исследований. Исследование мочи было проведено 65,8% больных: 49,9% - одно исследование; 19,4% - два; 8,9% - три; 23,9% - более трех. 14% больных были проведены коагулогические исследования. Среднее число этих исследований составило 1,45± 0,27. Характеризуя объем инструментального обследования пациентов, можно отметить, что электрокардиографическое исследование – всем пациентам; практически всем (94,2%) – рентгенограмма грудной клетки; ультразвуковое исследование органов брюшной полости – 69,2%; фиброгастродуоденоскопия была проведена 15,9% больных; ультразвуковое исследование почек – 51,9%. Лишь в 5,8% случаев пациентам было проведено одно функциональное исследование; в 7,4% - два; в 23,1% - три; в 27,2% - четыре; в 30,8% - пять; в 9,6% - шесть; в 1,9% - семь. Среднее их число составило 4,0± 0,2.
Наряду с обследованиями, больные достаточно активно консультировались различными специалистами. Нейрохирургом были проконсультированы 48,1% пациентов. Среднее число консультаций нейрохирурга (в случае их проведения) составило 1,4±0,1. Неврологом были проконсультированы 36,5% пациентов, из них 63,1% - однократно; 15,8% - дважды; 10,1% - трижды; 10,1% - более трех раз (среднее число консультаций составило 2,0±0,4). Большинство (80,8%) пациентов было проконсультировано хирургом, из них 40,5% - однократно; 33,3% - дважды; 16,7% - трижды; 9,5% - более трех раз. Среднее число консультаций составило 2,29±0,4. Более трети (34,6%) пациентов были проконсультированы травматологом: преимущественно (в 72,2% случаев) однократно; в 16,7% - дважды; в 11,1% - большей кратностью. Среднее число консультаций составило 1,78±0,5. Все пациенты были проконсультированы урологом (однократно). Терапевтом было проконсультировано 76,9% пациентов. Преимущественно (в 82,5% случаев) консультации были однократными; в 10% случаев они проводились дважды; в 7,5% с большей кратностью. Среднее число консультаций составило 1,4± 0,2.
Терапия, проводимая пациентам, носила комплексный и разносторонний характер. Более чем трети (34,6%) пациентов проводились мероприятия, направленные на стабилизацию внутричерепного давления; половине – на стабилизацию гемодинамики (51,9%) и дезинтоксикационная терапия (55,8%); в большинстве случаев (80,5%) – на коррекцию водно-электролитного баланса; практически во всех случаях (94,2%) – терапия, направленная на улучшение микроциркуляции; в 82,7% - антибиотикотерапия; в 11,5% проводились лечение и профилактика энтеропатий; 26,9% пациентов получали психотропную терапию; 9,6% пациентов проводилась трансфузия компонентов крови; кроме того, 87,7% пациентов получали специфическое лечение по поводу основного заболевания. Важно отметить, что в подавляющем большинстве случаев (90,2%) была проведена катетеризация центральной вены. Только в 9% случаев было использовано два из перечисленных направлений терапии; в 5,8% - три; в 93,3% - более трех (до девяти). Среднее их число составляло 5,6±0,2 и колебалось от 4,6±0,5 (травмы) до 7,3±0,5 (пневмония). Респираторная терапия проводилась 65,4% пациентов. Среди больных, поступивших в состоянии средней степени тяжести, искусственная вентиляция легких проводилась в 42,9% случаев; в тяжелом – в 50%; в крайне тяжелом – в 85%.
Из общего числа лечившихся в отделении реанимации 36% находились там не более суток; 29,2% - 2 суток; 22,7% - 3-5 суток; 4,8% - 6-7 суток; 7,4% - более недели (максимально - до 25 суток). Среди пациентов разного возраста ниже (менее двух дней в среднем) была длительность лечения лиц моложе 50 лет, более высокой – в старших возрастных группах (максимальной – 3,37 + 0,46 – в возрасте 70-79 лет). Если среди поступивших в крайне тяжелом состоянии более пяти суток находились в отделении 25% больных, то среди поступивших в тяжелом состоянии – 12%, а среди поступивших в состоянии средней степени тяжести такие случаи отсутствовали. При отсутствии сопутствующей патологии длительность лечения была ниже (2,48 суток), чем при ее наличии, особенно множественных заболеваний (3,15).
Анализ контингента умерших в отделении показал, что преобладали среди них мужчины (60,5%). В структуре умерших почти половину (48,8%) составили лица 60 лет и старше; пятую часть (20,6%) – 50-59 лет; шестую (16,8%) – 40-49 лет; значительно ниже был удельный вес пациентов 30-39 лет (8,6%) и моложе 30 лет (5,2%). Основной причиной смерти в отделении, на долю которой приходится почти треть (32,1%) летальных исходов, является острое нарушение мозгового кровообращения. Второе – третье равные места с удельным весом соответственно 18,9% и 16,2% занимают черепно-мозговые травмы и острые заболевания органов пищеварения. Далее следуют другие травмы, доля которых 8,3%, пневмония (5,2%). Ниже удельный вес других заболеваний. Данная структура существенно отличалась среди мужчин и женщин и среди лиц разного возраста.
Изучение сроков пребывания в стационаре в целом и в отделении реанимации до наступления летального исхода показало следующее. Почти половина (48,4%) случаев смерти наступила в течение первых суток; еще 17,8% - на 2-3 сутки; 21,4% - на 4-9 сутки и позже. Доля “отсроченных” летальных исходов (наступивших через 10 дней и позже) наиболее высока при травмах. Несколько ниже (2,9±0,3 дня) была средняя длительность пребывания в отделении реанимации. Лишь единичные случаи смерти тут происходят на 6 –7 сутки пребывания больных.
Таким образом, среди умерших в отделении реанимации преобладают больные с острым нарушением мозгового кровообращения, травмами, острыми заболеваниями органов пищеварения. Причем, если среди умерших от травм основная доля приходится на мужчин в возрасте до 40 лет, то среди умерших от двух других ведущих причин – на женщин старших возрастных групп. О тяжести контингента поступивших в отделение свидетельствует тот факт, что большинство из них умирает в течение первых трех суток от момента госпитализации. В то же время следует учитывать, прогнозировать и по возможности предотвращать развитие поздних осложнений, которые вызывают летальный исход уже после перевода пациентов в другие отделения (особенно это касается пациентов с травмами и пневмонией).
В соответствии с данными экспертной оценки (которая по всем оценивавшимся параметрам проводилась в пятибалльной системе) по уровню клинической диагностики средний балл составил 4,6±0,3. Хуже всего была оценка диагностики пневмонии (только при этой патологии имели место неудовлетворительные оценки). Высока (4,77±0,18) оценка качества лабораторной диагностики. Удовлетворительные оценки имели место только при ведении больных с пневмонией (в 25% случаев) и заболеваниях органов пищеварения (в 12,5%). Несколько ниже (4,67±0,15 баллов) было оценено качество инструментальной диагностики. В данном случае низкими были оценки при черепно-мозговой травме и болезнях системы кровообращения. Наименьшей (4,3±0,1) оказалась оценка мониторинга, особенно при острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговых травмах. В целом средний балл качества проведения диагностических мероприятий составили 4,59±0,21 и колебался от 4,33±0,18 (болезни системы кровообращения) до 4,98 (болезни мочеполовых органов). Средний балл оценки качества медикаментозного лечения на этапе реанимации составил 4,39±0,15 и колебался от 3,25 (при заболеваниях мочеполовых органов) до 4,91±0,22 (при травмах). Наибольшие нарекания экспертов вызывал набор препаратов, наименьшее – их дозировки. Несколько ниже (на 4,26±0,19 баллов) было оценено качество лечения больных на постреанимационном этапе (особенно набор используемых препаратов). Здесь минимальными оказались оценки качества лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, а по дозировкам препаратов – и пациентов с патологией мочеполовых органов.
Одним из факторов успешного функционирования любой организации, в том числе и медицинских учреждении является человеческий и социальный капитал. В связи с этим в медицинских учреждениях все больше внимания уделяется таким вопросам, как: влияние медикосоциальных характеристик персонала на качество работы, социально-психологический климат в коллективе, степень заинтересованности в результатах труда, удовлетворенность работой и т.д. Для оценки вышеуказанных факторов было проведено медикосоциальное исследование реаниматологов.
При опросе реаниматологов были выделены основные факторы, оказывающие влияние на деятельность врача. Сила и иерархия влияния изученных факторов следующая: экономические факторы – уровень заработной платы (п2(%)–17,7%, Р<0,001), уровень оснащенности оборудованием (η2(%^ 15%, Р<0,001), материально-техническое оснащение отделения (η2(%) – 14,5 %, Р<0,001); социально-гигиенические условия жизни - семейное положение (η2 (%) – 14,5%, Р<0,05); условия проживания (п2(%)–12,9%, Р<0,05); медикобиологические факторы - перенесенные заболевания (η2(%) – 21,7%, Р<0,05); переутомление на работе (η2(%) – 12,5%, Р<0,05); частота простудных заболевании в год (η2 (%) – 12%, Р<0,05); образ жизни врача (поведенческие факторы) - режим работы (η2 (%) – 10%, Р<0,05); характер питания на работе (η2 (%) – 8%, Р<0,05); занятие физкультурой и спортом (η2 (%) – 5%, Р<0,05); курение (η2 (%) – 3%, Р<0,05); профессиональные факторы – стаж работы (η2 (%) – 3%, Р<0,05); обучение/повышение квалификации (η2 (%) – 2%, Р<0,05).
Таким образом, на основе комплексного клиникостатистического и социально-гигиенического исследования дифференцированы особенности деятельности реанимационной службы (характер, объем лечения, сроки и исходы лечения больных) и выявлены основные факторы, влияющие на качество медицинской помощи, а также установлено влияние социальных, экономических факторов на профессиональную деятельность врачей отделений реанимации. Проведенное комплексное исследование позволит разработать медико-организационные мероприятия, направленные на повышение качества реанимационной помощи и уменьшение сроков пребывания больных в отделении реанимации больниц.
Список литературы
- Шмаков А.Н. Практические аспекты проблемы контроля качества интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2011. – Т. 8. - № 6. - С. 60-65.
- Данилин А.В., Штейнер М.Л. Эффективность работы отделении реанимации и интенсивной терапии пульмонологического профиля. // Казанский медицинский журнал. – 2011. – Т. 92. - № 4. – С. 590-593.
- Турков П.Н., Никитин В.В., Анцупова М.А., Подкопаев В.Н., Панфилова Р.П., Иванова И.Н., Нестерова Л.И. Факторы, влияющие на процессы выздоровления, в отделении реанимации. // Анестезиология и реаниматология. – 2013. - № 1. - С. 61-63.
- Засеева И.В., Татров А.С. Сравнительный анализ синдрома эмоционального выгорания у врачей и медицинских сестер отделения анестезиологии и реанимации в условиях региона // Фундаментальные исследования. – 2013. - № 6-1. - С. 184188.
- Brown SM1, Tate Q, Jones JP, Knox DB, Kuttler KG, Lanspa M, Rondina MT, Grissom CK, Behera S, Mathews VJ, Morris A. Initial fractal exponent of heart rate variability is associated with success of early resuscitation in patients with severe sepsis or septic shock: a prospective cohort study // J Crit Care. 2013 Dec;28(6):959-63.
- Malo C1, Neveu X, Archambault PM, Emond M, Gagnon MP. Exploring nurses' intention to use a computerized platform in the resuscitation unit: development and validation of a questionnaire based on the theory of planned behavior // Interact J Med Res. 2012 Sep 13;1(2):e5.
- Preusch MR1, Bea F, Roggenbach J, Katus HA, Ĵüпĝег J, Nikendei C. Resuscitation Guidelines 2005: does experienced nursing staff need training and how effective is it? // Am J Emerg Med. 2010 May;28(4):477-84.