В работе представлены результаты хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложненной экссудативной макулопатией. Аутолимфодренирование супрахориоидального пространства с имплантацией хитозановой пленки произведено на 20 глазах. В результате хирургического лечения уменьшился макулярный отек на 30,4%, острота зрения повысилась на 62,6%.
Актуальность: Диабетическая ретинопатия (ДР), осложненная экссудативной макулопатией является ведущей причиной снижения зрения у больных с сахарным диабетом (СД). «Золотым стандартом» лечения данной патологии на сегодняшний день признаны лазеркоагуляция сетчатки, витрэктомия и интравитреальнное введение лекарственных препаратов: стероидов и ингибиторов ангиогенеза (1).
Однако применение лазеркоагуляции ограничено толщиной отека и часто сопровождается развитием посткоагуляционного фиброза и атрофии (2), витрэктомия выполняется лишь тем пациентам, у которых выявляют витреомакулярные тракции, способствующие поддержанию отека макулы (3). Кратковременность полученного результата при применении ингибиторов ангиогенеза и необходимость многократных повторных инъекций порой становится причиной осложнений (4), также как и развитие стероид индуцированной катаракты, офтальмогипертензии, псевдоэндофтальмита при интравитреальном введении кристаллических стероидов (5, 6).
Цель: оценить эффективность нового способа хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложненной экссудативной макулопатией.
Материалы и методы: Под наблюдением находилось 20 больных с диабетической ретинопатией, осложненной экссудативной макулопатией. У 4 (20%) пациентов выявлена пролиферативная ДР, у 10 (50%) – препролиферативная ДР, у 6 (30%) - непролиферативная ДР. Мужчин было 2 (10%), женщин 18 (90%). Возраст больных колебался от 20 до 65 лет и в среднем составил 51,1 год. СД 1 типа выставлен - у 4 больных (20%), СД 2 типа - у 16 (80%), из которых 8 человек (50%) имели ИПФ (инсулинопотребную форму). Гликолизированный гемоглобин при поступлении составлял от 5,9% до 13,9% (в среднем 8,4%).
Нами предложен способ хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложненной экссудативной макулопатией, включающий аутолимфодренирование (АЛД) с имплантацией хитозановой пленки в качестве лимфодренирующего и реваскуляризирующего агента, интраоперационным введением в субтеноновое пространство 0,3-0,5 мл антиметаболита 5- фторурацила, для стабилизации пролиферативного процесса, который после операции проводят №3 с интервалом в 1 день, а на 4-5 день осуществляют лазеркоагуляцию сетчатки, приводящей к ликвидации участков гемостаза, ишемии, микроаневризм и новообразованных сосудов (подана заявка на патент РК).
Полимерные хитозановые пленки получают согласно технической документации лаборатории синтеза и физиохимии полимеров АО «Институт химических наук им. А.Б. Бектурова», утвержденной в установленном порядке.
Использование хитозана в виде в качестве лимфодренирующего и реваскуляризирующего агента обосновано тем, что по данным литературы хитозан способствует нормализации обменных процессов, обладает сорбционным, иммуномодулирующим, антисептическим и антиопухолевым эффектами (7, 8). Исследования Yang H. et al. (2008) показали, что хитозан обладает антипролиферативной активностью, не оказывает токсического действия на внутриглазные структуры и внутриглазное давление (9). Материалы на основе хитозана нашли применение при хирургическом лечении различных заболеваний глаз (10).
Хитозан разрешен для клинических испытаний приказом председателя Комитета Фармацевтического контроля МЗ РК от 12.09.2008 г. № 219.
Патогенетическая обоснованность применения антиметаболитов обусловлена тем, что они наряду с подавлением фибробластной пролиферации обладают иммунодепрессивным действием и способны подавлять аутоиммунную агрессию, способствующую прогрессированию ДР (11). Кроме того, антиметаболиты являются ингибиторами оксида азота, играющего важную роль в развитии пролиферативного процесса (12).
Контрольную группу составили 10 больных, им была проведена операция – АЛД, основную группу составили 10 больных, лечение которым проведено предлагаемым способом.
Результаты: Операция и послеоперационный период в обеих группах проходил без особенностей.
Результаты лечения представлены в таблице.
Таблица 1 - Результаты лечения диабетической ретинопатии, осложненной экссудативной макулопатией
|
Обследованные группы |
Острота зрения |
Толщина сетчатки (микрон) |
в макулярной зоне |
|
|
до лечения |
после лечения |
до лечения |
после лечения |
|
|
Основная группа (n = 10) |
0,11±0,1 |
0,29±0,15 |
375,2±33,6 |
261,3±41,3 |
|
Контрольная |
0,21±0,1 |
0,32±0,09 |
397,8±26,4 |
321,47±36,8 |
группа (n =10)
Как видно из представленной таблицы, после проведенного лечения уменьшение отека в макулярной зоне у больных основной группы составило 30,4% против 28,4%, - в контрольной. Острота зрения в основной группе повысилась на 62,6% (с 0,11±0,1 до 0,29±0,15), у больных контрольной группы – на 34% (с 0,21±0,1 до 0,32±0,09).
Субъективно пациенты обеих групп отмечали улучшение четкости контуров предметов, уменьшение интенсивности «пятна» перед глазом. Положительная динамика в основной группе подтверждена данными ЭФИ: амплитуда волны «а» повысилась в среднем от 20,32 мкв при поступлении до 24,26 мкв после операции, амплитуда волны «в» в среднем от 53,78 мкв до 63,03 мкв.
При офтальмоскопии после лечения у 80% больных основной группы отмечалось частичное рассасывание ретинальных геморрагий, у 54,5% - больных контрольной группы.
Выводы: Таким образом, предлагаемый способ эффективен при лечении диабетической ретинопатии, осложненной экссудативной макулопатией. Способ повышает эффективность лечения - вызывает уменьшение макулярного отека на 30,4%, повышение остроты зрения на 62,6%.
Кроме того, способ прост в применении, не требует наличия дополнительного оборудования и может быть использован как в стационарах, так и в амбулаторных условиях. Разработка и внедрение предлагаемого способа направлена на развитие стационарозамещающих технологий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Шишкин М.М., Юлдашева Н.М. Комбинированные методы фармакотерапии диабетического отека макулы // Инновационные технологии реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией: материалы научно-практической конференции с международным участием, приуроченной к 20-летию Независимости РК. – Алматы: 2011. – С.264-266.
- Мазурина Н.К., Сдобникова С.В., Дорохина Н.Ю., Гупало О.Д. Роль гипергликемии в гемодинамических нарушениях сетчатки // Вестник офтальмологии. – 2010. – Т.126. - №4. – С.25.
- Алпатов С.А. Хирургическое лечение сквозных макулярных разрывов большого диаметра // Офтальмохирургия. – 2005. - №1. – С.4-8.
- Arevalo J. F. Retinal Angiography and Optical CoherenceTomography // J. F. Arevalo. New York: Springer Science + Business Media, LLC, 2009. - 471 p.
- Audren F., Erginay A., Haouchine B. et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular oedema: 6month results of a prospective controlled trial // Acta Ophthalmol Scand. — 2006. — Vol. 84, N 5. — P. 624-630.
- Bae J. S., Park S. J., Ham I. R., Lee T. G. Dose dependent effects of intravitreal triamcinolone acetonide on diffuse diabetic macu-lar edema // Korean J Ophthalmol. — 2009. — Vol. 23, N 2. — P. 80–85.
- Немцев А.В., Ильина А.И., Абулов С.М. и др. Медицинское применение хитина и хитозана//Материалы научной конференции «Фитотерапия, лазеротерапия, биологически активные вещества естественного происхождения в XXI веке». – Черноголовка. – 2000. – С. 90 – 94.
- Жоголев В.Ю., Никитин В.Н. Перспективы клинического применения иммуномодулирующих препаратов на основе хитозана // Медицинская иммунология. – 2001. - Т. 3. - № 2. – С. 316 – 317.
- Yang H., Wang R., Gu Q., Zhang X. Feasibility study of chitosan asintravitreous tamponade material // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2008. – Vol. 246. – P. 1095 – 1097.
- Ботабекова Т.К., Жургумбаева Г.К., Меерманова Ж.Б., Канафьянова Э.Г. Применение препарата Viternal для витросинерезиса в эксперименте // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии.: Сбор. Тез. VII научно - практ. конф. – М.: 2009. – С. 52 - 54.
- 11.Robert N., Weinreb M.D. Adjustring the dose of 5-fluorouracil after filtration surgery to minimize side effects // Ophthalmology. – 1997. - №94. – Р.567-570.
- Имантаева М.Б., Мустафина Ж.Г., Краморенко Ю.С., Степанова И.С. Диабетическая ретинопатия. – Алматы: 2000. – С.114.