Применение предложенного алгоритма профилактики развития диабетической ретинопатии на уровне первичной медико-санитарной помощи должно способствовать раннему выявлению данной офтальмопатологии и, как следствие, снижению инвалидности по зрению по причине диабетической ретинопатии.
Медико-социальное и экономическое значение диабетической ретинопатии (ДР) определены тем, что онаявляется одной из главных причин инвалидности, особенно среди больных сахарным диабетом (СД) молодого возраста, высоким уровнем медицинских (на диагностику, лечение и реабилитацию) и немедицинских (выплата пенсий, пособий) затрат, а также необходимостью привлечения родственников, социальных работников к обслуживанию пациентов. Кроме того, значительные экономические потери несет государство и общество в целом из-за выключения больных трудоспособного возраста, а также помогающих им лиц, из процесса материального производства [8,9].
Основными препятствиями для высокоэффективной профилактики слепоты, обусловленной ДР, являются:отсутствие у больных сахарным диабетом информации о ДР и ее последствиях и низкий уровень комплаенса; отсутствие у врачей первичного звена представления об угрожающей зрению ДР, поскольку она очень часто протекает бессимптомно;отсутствие необходимых офтальмоскопических навыков у врачей первичного звена; недостаточное количество лазерных установок для лечения ДР; недостаточное количество опытных офтальмологов, специализирующихся на лечении ДР[1,6].
Профилактика развития сосудистых осложнений у больных СД должна включать: проведение активного скрининга и раннего выявления ДР, формирование групп риска и внедрение методов профилактики; внедрение международных и национальных стандартов диагностики и профилактики ДР. Проведение обучения врачей и больных с целью формирования устойчивой мотивации, направленной на оптимизацию лечебного процесса; организация системы динамического контроля за состоянием больных с ДР, которая включает разработку регистров на разных уровнях медицинской помощи оценку эффективности системы специализированной помощи больным на региональных уровнях[7].
В соответствии с требованиям Сент- Винсентской Декларации, по которой основная роль в скрининге ДР отведена амбулаторно-поликлиническому звену - врачам первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), основной задачей офтальмолога является проведение активного скрининга с целью раннего выявления ДР, формирование групп риска, проведение профилактических мероприятий; мониторинг больных ДР и своевременное назначение патогенетически обоснованного лечения, направленного на сохранение зрительных функций[5].
Частота осмотров больных сахарным диабетом:
- больные СД должны быть осмотрены офтальмологом сразу же при установлении диагноза;
- при отсутствии изменений на глазном дне и компенсированном течении СД больные должны осматриваться офтальмологом 1 раз в год, при некомпенсированного течении – 2-3 раза в год;
- при НПДР без макулопатии больные подлежат осмотру 1 раз в год, при наличии макулопатии- 2 раза в год;
- при ППДР без макулопатии - 2 раза в год, при наличии макулопатии или признаков перехода в пролиферативную стадию - 3 раза в год;
- при ПДР осмотр проводится 4 раза в год, после проведения лазеркоагуляции или при быстром прогрессировании ДР – чаще;
- подростки при отсутствии изменений на глазном дне подлежат осмотру 1 раз в год при компенсированном течении СД, 2 раза в год и чаще - при некомпенсированном;
- дети, больные СД, подлежат осмотру при установлении диагноза, в последующем - 1 раз в 2 года до достижения пубертатного периода;
- офтальмологическое обследование больных СД женщин, пожелавших иметь ребенка, необходимо проводить до зачатия (в период планирования беременности), после подтверждения беременности, а затем каждые 3 месяца, а при необходимости и чаще, а также в случаях прерывания беременности;
- в случае диагностирования офтальмологом признаков ДР у пациентов, которым диагноз СД ранее не устанавливался, при обращении пациента с жалобами на снижение зрения, офтальмолог должен немедленно направить такого пациента к эндокринологу, с целью подтверждения диагноза СД;
- при неожиданном снижении остроты зрения или проявлении у больных СД других жалоб на зрение, обследование должно проводиться немедленно, независимо от сроков очередного визита к офтальмологу.
Объем обследования больных СД на уровне ПМСП должен включать: сбор и анализ данных анамнеза, верификацию сроков первых проявлений нарушения зрительных функций; определение остроты зрения с коррекцией; исследование хрусталика в проходящем свете; исследование глазного дна методом прямой офтальмоскопии с обязательным расширением зрачка (обязательные диагностические мероприятия) и циклоскопию, осмотр угла передней камеры (гониоскопию), определение полей зрения – периметрию (дополнительные диагностические мероприятия).
Основным способом профилактики и лечения ДР является стабильная компенсация СД, в связи с чем в дополнительные диагностические мероприятия включены консультация эндокринолога и терапевта, а также лабораторные методы обследования (определение гликозилированного гемоглобина, общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов) не менее 1 раза в 3 месяца при постоянном контроле сахара крови.
К основным методам исследования глазного дна относится прямая офтальмоскопия при расширенных зрачках. С помощью офтальмоскопа в процессе исследования сетчатки необходимо выявить изменения, указывающие на наличие ретинопатии. Для оценки состояния глазного дна рекомендовано проведение офтальмоскопии в следующем порядке:диск зрительного нерва, макулярная зона, участки выраженных фокальных изменений парацентрально,периферические отделы глазного дна (верхне-височный, нижне-височный, нижненосовой, верхне-носовой квадранты).
Неотъемлемой частью организации профилактической помощи больным ДР является правильно организованное обучение [2].
Как показали проведенные ранее в Казахском НИИ глазных болезней исследования,у пациентов СД имеет место снижение уровня комплаенса. На основании анализа данных опроса установлено, что только 13,4% опрошенных знают о том, что ДР является осложнением СД, 12,7% больных СД из числа информированных о развитии ДР не знают, что она может явиться причиной слепоты. 44,2% больных СД с давностью заболевания от одного года до 10 лет ни разу не были осмотрены офтальмологом, в том числе из-за нежелания обследоваться по причине неадекватной оценки необходимости обследования - 41,6%.В связи счем в обследование пациентов сахарным диабетом рекомендовано включить акетирование с последующей консультацией психотерапевта, что должно способствовать выявлению депрессивных состояний, с последующим ежегодным проведением занятий в «Школе диабета»[3].
Разработанный КазНИИ глазных болезней алгоритм профилактики и лечения диабетической ретинопатии включает: первичную профилактику, дифференцированную профилактику, дифференцированное лечение.
Первичная профилактика включает занятия в «Школе диабета» с привлечением психолога не менее одного раза в год; компенсацию метаболических нарушений, с обязательным включением антиоксидантов.
Дифференцированная профилактика осуществляется с учетом выявленных метаболических нарушений и включает применение препаратов, направленных на их коррекцию.
Дифференцированное лечение определяется наличием клинико-функциональных иметаболических нарушений, включает лазерное и хирургическое лечение, применение ингибиторов ангиогенеза илиантиметаболитов (как в комплексном лечении, так и в монотерапии), на фоне коррекции метаболических нарушений.
Таким образом, применение предложенного алгоритма профилактики развития диабетической ретинопатии на уровне первичной медикосанитарной помощи должно способствовать раннему выявлению данной офтальмопатологии и, как следствие, снижению инвалидности по зрению по причине диабетической ретинопатии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Агафонова И.В. Офтальмологическое обследование больных сахарным диабетом (СД) в условиях районной поликлиники // Тезисы доклУɪɪ съезда офтальмологов России.- М.: 2000. - С.236-237.
- Анциферов М.Б. Современные концепции в обучении больных сахарным диабетом // Сахарный диабет.-1999.- №1.-С.45-50.
- РАСПОПОВ И.И., ДУПЛЯКИН Е.Б., СТЕПАНОВА И.С., УТЕЛЬБАЕВА З.Т ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИЯ И ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.//ВЕСТНИК КАЗНМУ. - 2008.- № 2. - С.46-48.
- Стратегии профилактики слепоты в национальных программах (подход с позиций первичной медикосанитарной помощи). Второе издание.- М.: Медицина, 1998. - 157 с.
- Шадричев Ф.Е. Практические аспекты офтальмологического ведения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией //Офтальмологические ведомости. - 2008. - Т.1. - № 1. - С.58-64.
- Шкляров Е.Б., Григорьева Н.Н., Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е. Чувствительность и специфичность различных методов скрининга диабетической ретинопатии // VIВсеросс. школа офтальмол: сб. науч. тр. – М.: 2007. - С. 504-512.
- Южаков А.М. Основные направления в ликвидации устранимой слепоты в Российской Федерации // Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ: материалы Российского межрегионального симпозиума. – М.: 2003.-С.27-31.
- Davis M.D., Ferris F.L., Aiello L.M. Behandlung der diabetiicshenRetinopathie // Dialyse-J.-1999.- № 64.-P.80-87.
- The Economic burden of diabetic retinopathi in Germany in 2002 // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-2008.- Vol.246. - P.151-159.