Хронический пиелонефрит с артериальной гипертонией в настоящее время остается серьезной медико-социальной проблемой клинической медицины, в связи с высокой степенью инвалидизации и смертности этих больных. В свете сегодняшних успехов современной медицинской науки раскрыты механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек и выделены 2 основных звена это: иммунный и неиммунный. В последнее время пристальное внимание клиницистов уделяется именно неиммунным механизмам, таким как артериальная гипертония и внутрипочечные гемодинамические нарушения.
В исследованиях российских авторов (Л.О. Глазун и В.В. Митькова 2003г.) проводилась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) у больных в разные стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), с оценкой почечного кровотока на уровне основных, междолевых, дуговых и междольковых артерий. Корреляция с клинико-лабораторными и морфологическими данными указывает на наибольшую значимость в оценке прогрессирования ХПН показателей средней скорости кровотока на уровне паренхимы почек и индекса резистентности. Аналогичные исследования проводились японскими учеными у больных с тубулоинтерстициальным нефритом (Ikee R. et al. 2005).
Цель работы: изучение внутрипочечной гемодинамики методом УЗДГ у больных хроническим пиелонефритом (ХП) осложненным нефрогенной гипертонией и ранними признаками нефроангиосклероза.
материалы и методы исследований:
Всего было обследовано 170 больных с различными вариантами клинического течения хронического пиелонефрита, в том числе:
- 58 больных с нормальным уровнем артериального давления (АД);
- 60 больных ХП, осложненным артериальной гипертонией I
Таблица 1 - Распределение больных по группам степени;
- 32 больных ХП, осложненным артериальной гипертонией II степени;
- 20 больных ХП, осложненным артериальной гипертонией и ультразвуковыми и лабораторными признаками «сморщивания» почек.
|
Варианты |
Количество больных |
|
|
Абс |
% |
|
|
1 группа |
58 |
34,1 |
|
2 группа |
60 |
35,3 |
|
3 группа |
32 |
18,8 |
|
4 группа |
20 |
11,8 |
|
Всего |
170 |
100 |
В нашем исследовании наибольший удельный вес составили лица, относящиеся к возрастной группе 36-56 лет, среди обследованных больных превалировали женщины.
Обследование больных вклячало в себя общеклинические и специальные методы исследования. Всем больным проводились лабораторные и клинико-инструментальные методы, представленные в схеме.
Схема лабораторно-инструментального обследования больных с различными вариантами клинического течения ХП:
- общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой;
- биохимический анализ крови:
- определение мочевины, креатинина, общего белка, электролитолитов (калий, натрий, кальций), холестерина;
- бактериальный посев мочи;
- общий анализ мочи с микроскопией осадка;
- определение концентрационной способности почек по пробе Зимницкого;
- определение количественной пробы мочи по Нечипоренко;
- определение скорости клубочковой фильтрации по пробе Реберга;
- мониторинг артериального давления;
- ультразвуковое сканирование почек в В - режиме;
- цветное допплеровское картирование;
- ультразвуковая допплерография сегментарных и междольковых почечных артерий;
- экскреторная урография.
Результаты исследований:
Ультразвуковая допплерография почечных артерий проводились после предварительной подготовки, принятой для исследования органов бряшной полости. Исследование осуществлялось на аппарате “Sonoline G60” фирмы “Siemens” (Германия) путем дуплексного сканирования в импульсноволновом и цветном допплеровском режиме датчиком с частотой 3,5 мГц.
Было обследовано 58 больных ХП с нормальным уровнем АД и нормальными показателями гемодинамики на УЗДГ почечных сосудов эта группа больных составила контрольнуя группу. УЗ - картина почек у данной группы больных была без особых структурных изменений, при цветном допплеровском картировании отмечался равномерный артериальный рисунок в стволовой, сегментарной и междольковой артерии. После проведения записи допплеровской кривой кровотока по программе УЗ - аппарата при ручной обводке автоматически рассчитывались показатели сосудистых индексов. Оценивались следуящие гемодинамические показатели: индекс пульсационности, индекс резистивности и систолодиастолическое соотношение в обеих почках.
Показатели УЗДГ у этой группы больных в сегментарных и междольковых артериях почек были в пределах нормы (RI=0,60±0,05; PI=0,96±0,15; S\D=2,6±0,3), в биохимическом анализе крови показатели мочевины и креатинина в пределах нормы, в пробе Зимницкого и Реберга нарушения функции почек не выявлено.
60 больных ХП, осложненным артериальной гипертонией составили вторуя группу. УЗ - картина почек у данной группы больных также была без структурных изменений, при цветном допплеровском картировании отмечался равномерный артериальный рисунок в сегментарной и междольковой артерии. В общем анализе мочи наблядалась минимальная протеинурия.
По данным УЗДГ регистрировалось повышение показателей периферического сопротивления, как в сегментарных (RI=0,72±0,04; PI=1,38±0,20; S\D=3,8±0,7), так и в междольковых артериях (RI=0,74±0,06; PI=1,45±0,28; S\D=4,1±0,9), что связано с поражением почечной паренхимы, когда страдаят клубочки как корковой, так и якстамедуллярной зоны, сосудистое сопротивление на всех уровнях артериального кровотока повышено (крови некуда сбрасываться).
32 больных ХП осложненным АГ с ранними УЗ признаками нефроангиосклероза составили третья группу. На УЗИ почек в В - режиме у данной группы больных отмечалось неровность контура почки и повышение эхогенности коркового слоя паренхимы. При ЦДК отмечалось наличие участков обеднения или разрежения почечного кровотока, деформация стенок сегментарных артерий, истончение и прерывистость междольковых артерий. По лабораторным данным - нарушение концентрационной функции почек (без нарушения азотовыделительной функции) и умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации.
Показатели УЗДГ у этой группы больных были неизмененными в сегментарных артериях почек и заметно снижены показатели периферического сопротивления на уровне междольковых артерий (RI=0,47±0,04; PI=0,65±0,08;S\D=1,8±0,1).
Снижение показателей периферического сопротивления в междольковых артериях может быть объяснено механизмом артериовенозного шунтирования крови на якстамедуллярном уровне, который вклячается при лябом затруднении периферического кровотока в почке, и происходит падение индексов периферического сосудистого сопротивления за счет «сброса» крови в венулы, минуя микроциркуляторное русло.
20 больных ХП осложненным АГ и УЗ признаками «сморщивания» почек представили четвертую группу исследованных больных. По результатам УЗИ в серошкальном режиме также отмечалась неровность, нечеткость, «размытость» контура почки, повышение эхогенности паренхимы, уменьшение, как длины так и площади органа, неравномерное уменьшение толщины паренхимы преимущественно в кортикальном слое.
В режиме ЦДК было выявлено диффузное обеднение ренального кровотока, наличие истонченных и деформированных сегментарных артерий, в областях истончения паренхимы локация редких истонченных междольковых артерий. По данным УЗДГ показатели периферического сопротивления в сегментарных артериях были снижены (RI=0,44-0,48; PI=0,67-0,88; S\D=1,2-1,3), а междольковые артерии не визуализировались, что, по нашему мнению, связано с грубыми рубцово-склеротическими изменениями в паренхиме почек. В анализах отмечалось снижение концентрационной и азотовыделительной функции почек со снижением скорости клубочковой фильтрации.
Таблица 2 - УЗ критерии диагностики ХП, осложненных нефрогенной гипертонией и признаками нефросклероза
|
Методы исследования |
1-2 группа |
3 группа |
4 группа |
|
УЗИ в «В-режиме» |
УЗ картина почек без особых структурных изменений |
Неровность контура почки Повышение эхогенности коркового слоя паренхимы |
Неровность,нечеткость, «размытость» контура почки Повышение эхогенности паренхимы Уменьшение как длины так и площади органа Неравномерное уменьшение толщины паренхимы преимущественно в кортикальном слое |
|
УЗИ в режиме дуплексного и Допплеровского сканирования или ЦДК |
Равномерный артериальный рисунок стволовой, сегментарной и междольковой артерии |
Наличие участков обеднения или разрежения почечного кровотока Деформация стенок сегментарных артерий Истончение и прерывистость междольковых артерий |
Диффузное обеднение ренального кровотока Наличие истонченных и деформированных сегментарных артерий Максимально в областях истончения паренхимы локация редких, истонченных междольковых артерий |
Показатели УЗДГ сегментарных артерий
|
показатели |
Группы |
|||
|
I |
II |
III |
IV |
|
|
PI |
0,96±0,15 |
1,38±0,20* |
0,95±0,13* |
0,65±0,06* |
|
RI |
0,60±0,05 |
0,72±0,04* |
0,61±0,04* |
0,46±0,44* |
|
S/D |
2,6±0,3 |
3,8±0,7* |
2,5±0,3* |
1,7±0,2* |
р<0,05
Показатели УЗДГ междольковых артерий
|
показатели |
Группы |
|||
|
I |
II |
III |
IV |
|
|
PI |
0,98±0,15 |
1,45±0,28* |
0,65±0,08* |
Не визуализируются |
|
RI |
0,60±0,05 |
0,74±0,06* |
0,47±0,04* |
Не визуализируются |
|
S/D |
2,5±0,4 |
4,1±0,9* |
1,8±0,1* |
Не визуализируются |
р<0,05
Заключение. Полученные данные позволяют сделать вывод, что УЗДГ междольковых почечных артерий более точно отражает структурно-функциональные изменения внутрипочечного кровотока и может рассматриваться как скрининговый метод в определении степени гемодинамических изменений при осложненных формах ХП. Предварительные исследования по изучению почечного кровотока методом УЗДГ почечных ценить морфо-функциональное состояние почечной паренхимы и требует дальнейшего углубленного изучения.
СПИСОК ЛИТРАТУРЫ
- Алчинбаев М.К., Султанова Б.Г., Карабаева А.Ж. Комплексное исследование внутрипочечной гемодинамики у больных нефрогенной гипертонией при урологических заболеваниях .// Медицинский журнал Казахстана, 2001. - № 2. - С. 9 -12.
- Глазун Л.О. с соавт. Допплерографическая оценка нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с хронической почечной недостаточностья. // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2003. - № 4. - С. 21-27.
- Radermacher J., Ellis S., Haller H. Renal Resistance Index and Progression of Renal Disease // Hypertension, 2002. - № 39. - Р. 699-703.
- Radermacher J., Chavan A., Bleck J. et al. Use of doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis // N Engl J Med., 2001. - № 344. - Р. 410-417.
- Карпов Р.С., Кошельская О.А., Ефимова Е.В. с соавт. Особенности внутрипочечного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией в доклинической стадии нефроангиопатии // Сахарный диабет, 2001. - № 3. - С. 22-25.