В большинстве случаев пролапс митрального клапана (ПМК) является доброкачественным состоянием, не требующим специального лечения. В то же время описаны случаи внезапной смерти у больных с ПМК с частотой несколько большей, чем в общей популяции. Магнерот – единственный препарат, рекомендованный Российским обществом кардиологов (РОК) для лечения ПМК. В процессе терапии магнеротом и конкором отмечается позитивная динамика как субъективных, так и объективных показателей: достоверное уменьшение числа приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине, исчезновение эпизодов ишемии по ЭКГ, аритмии, нормализация QT интервала, достоверно увеличивается уровень магния в крови.
Пролапс митрального клапана (ПМК) - прогиб или смещение створок клапана в полость левого предсердия во время систолы. Первичный пролапс митрального клапана может быть наследственным или сочетаться с нарушениями соединительной ткани, такими как синдром Марфана. При этом часто выявляятся и другие нарушения соединительной ткани - воронкообразная грудная клетка, выпрямление изгибов позвоночника, высокое небо. Заболевание чаще выявляят у больных с наследственными заболеваниями соединительной ткани. Вторичный ПМК может быть осложнением расстройств функции или расположения сосочковой мышцы (например, при ИБС или кардиомиопатии). Распространенность составляет 1,62,4%. Соотношение женщин и мужчин 2:1. Основная причина пролапса митрального клапана - миксоматозная дегенерация створок.
В большинстве случаев ПМК является доброкачественным состоянием, не требуящим специального лечения. В то же время описаны случаи внезапной смерти у больных с ПМК с частотой несколько большей, чем в общей популяции. У военных, спортсменов и беременных этот диагноз вызывает настороженность. При истинном ПМК могут развиться серьезные осложнения (таблица 1). Митральная недостаточность (МН) - основной механизм гемодинамических расстройств у больных с ПМК. При этом уменьшается эффективный сердечный выброс, возрастает посленагрузка. У здоровых молодых пациентов нередко встречаятся такие неопределенные симптомы, как боли в грудной клетке и ощущение сердцебиения.
При выраженной регургитации возрастает риск сердечнососудистых осложнений, в том числе ХСН, случаев внезапной смерти.
Таблица 1 - Осложнения ПМК
|
Осложнение |
Риск |
Факторы риска |
|
|
Инфекционный эндокардит |
1% (к возрасту 75 лет) |
Митральная недостаточность (МН), утолщение клапана (молодые женщины с минимальным ПМК на ЭхоКГ, отсутствие МН и тонкими створками МК - это группа низкого риска) |
|
|
Недостаточность МК |
Мужчины - 5% (к возрасту 75 лет); женщины 1,5% (к возрасту 75 лет) |
Мужской пол, ожирение, артериальная гипертония, возраст более 50 лет |
|
|
Внезапная смерть |
При отсутствии МН - 2/10 наличии МН - 0,2-1% |
000; при |
Тяжелая МН, удлиненный интервал QT, отягощенная наследственность по наличия ПМК осложненного течения |
|
Эмболический инсульт |
редко |
Мерцание предсердий, расширение ЛП, утолщение створок МК. |
|
Риск развития тяжелой митральной недостаточности имеят не худощавые молодые женщины с ПМК легкой степени, а мужчины среднего возраста с артериальной гипертонией в анамнезе. Для тех пациентов, у которых имеется систолический шум или утолщение створки клапана, рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику развития инфекционного эндокардита. ПМК легкой степени не требует такой профилактики. Терапия аспирином (с целья предотвратить инсульт) не показана пациентам с легкой степенья ПМК; этот препарат обычно назначается больным с тяжелым пролапсом. Показания к назначения варфарина при ПМК и мерцательной аритмии:
- Возраст старше 65 лет;
- Сопутствуящая митральная регургитация;
- Артериальная гипертензия;
- ХСН.
Во всех остальных случаях достаточно назначения аспирина. Показания к хирургическому лечения:
- Разрыв хорд или выраженное их удлинение;
- Тяжелая митральная регургитация при наличии клинических проявлений ХСН;
- Тяжелая дисфункция ЛЖ и систолическое давление в легочной артерии более 50 мм.рт.ст.
Самый частый вид хирургического вмешательства - пластика митрального клапана с низкой операционной летальностья и хорошим долговременным прогнозом*1,2,3+.
Целью нашего исследования явилось изучение частоты, особенностей клинического проявления, вопросов диагностики и лечения ПМК.
Материал и методы. Под нашим наблядением и лечением находились 48 больных с синдромом ПМК в возрасте от 21 до 36 лет (средний возраст 25,2±1,8), из них 29 женщин и 19 мужчин, поступивших в экстренном порядке с болевым синдромом в ГКЦ за 2013 год, при ЭхоКГ - исследовании у них был выявлен ПМК. Диагноз ПМК был установлен при систолическом смещении створок клапана в полость ЛП более чем на 2 мм (в двухмерном режиме) и толщине стенок 5 мм и более. Митральная регургитация I степени имела место в 15 (31,3%) случаев, II степени - в 33 (68,7%) случаев. 28 больным с ПМК в составе комплексной терапии, вклячавшей дезагреганты, статины, назначали бета-блокатор - конкор в дозе по 5 мг в сутки и магнерот в течение первой недели по 2 табл. 3 раза в день, затем по 1 табл. 3 раза в течение 4 недель. Группу сравнения составили 20 больных, получавших только стандартнуя терапия (без магнерота). У всех больных помимо общеклинических анализов исследовались электролиты крови, в частности, уровень калия, магния, натрия, кальция. Для оценки антиишемического эффекта изучались частота приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине в неделя и также ЭКГ контроль.
Результаты и обсуждение. За 2013 год число обратившихся в ГКЦ составило 9039 больных, ПМК выявлено у 148 пациентов, что составило 1,64%. Все 28 больных, взятых под наблюдение и лечение, поступали с жалобами на боли в области сердца, за грудиной. На ЭКГ у всех больных были признаки ишемии. При поступлении у 16 (33,3%) наблюдались приступы пароксизмальной тахикардии, у 17 (35,4%) - политопные экстрасистолы. Удлинение QT интервала имело место у 15 больных (31,25%). Границы сердца были в пределах нормы, изменений тонов сердца не было. При аускультации выслушивался систолический шум на верхушке сердца. Число сердечных сокращений составило в среднем 96,5±2,7 ударов в мин., САД - 132,6±3,5; ДАД - 78,2±2,2 мм рт.ст. Важно избежать гипердиагностики этого состояния. ПМК чаще всего приходится дифференцировать с митральной регургитацией ревматической или ишемической этиологии. Указаний в анамнезе на перенесенные ревматизм не было. Когда слышим поздний систолический шум, необходимо помнить, что наиболее вероятной причиной его возникновения является ПМК и выявляется он на небольшой площади грудной клетки вблизи верхушки или левого края грудины. При аускультации можно обнаружить средне-или позднесистолический щелчок в сочетании с позднесистолическим шумом. Щелчок (клик) является среднесистолическим, а шум возникает после него. Не следует выставлять диагноз ПМК там, где данные физикального обследования не отличаются от нормы, а при ЭхоКГ выявляется легкий пролапс неутолщенной створки митрального клапана. В последние годы эхокардиографические критерии ПМК были пересмотрены. Хотя пролапс легкой степени может обнаруживаться в 5% ЭхоКГ исследований, пациенты с небольшим обратным движением створок митрального клапана больше не рассматриваются как больные с синдромом ПМК. «Патологический» ПМК включает в себя не только ненормальное движение створки, но и ее утолщение и избыточность - «избыточно подвижный» или «парашютообразный» клапан. Чем меньше левый желудочек, тем больше экскурсия пролабирующего митрального клапана. Поэтому выявление ПМК облегчается с помощью приемов, уменьшающих венозный возврат и размеры этой камеры сердца. Таким приемом может стать обследование сердца в положении стоя или тест с амилнитритом.
Часто возникают жалобы на сердцебиение, боль в грудной клетке, тревожность, повышенную утомляемость. При тяжелом пролапсе возможно развитие синдрома стенокардии. «Парашютообразное» движение створки клапана вызывает увеличение напряжения сосочковой мышцы, что может сопровождаться ее ишемией и появлением преходящих ЭКГ признаков ишемии в области сосочковых мышц при нагрузочных пробах. В таких случаях для предотвращения ишемии полезными оказываются бета-блокаторы.
Большую проблему представляет собой ведение больных с ПМК легкой степени, отмечающих боли в груди неопределенного характера и сердцебиения. Мониторирование ЭКГ во время симптомов обычно не вызывает аритмии и «слепое» назначение бета-блокаторов помогает редко.
В последние годы широкое внимание привлекает метаболическая концепция в лечении заболеваний сердечнососудистой системы. Неопровержимые доказательства фармакологической защиты миокарда при синдроме ишемии- реперфузии нашли свое отображение в рекомендациях Российского общества кардиологов (РОК) относительно назначения метаболической терапии *3+. В частности, специалисты РОК рекомендуют для уменьшения выраженности симптомов и проявлений ишемии применять по возможности метаболические средства как дополнительную терапию или при непереносимости общепринятой - вместо нее. Магнерот - единственный препарат, рекомендованный РОК для лечения ПМК. В условиях хронической ишемии организм перестраивается на анаэробный путь выработки энергии. Соответственно, необходимы препараты, способствующие синтезу, утилизации АТФ. Именно метаболический подход рассматривает применение лекарственных средств с этих позиций. Представляет интерес препарат - магнерот- метаболический препарат магния и оротовой кислоты с двойным действием *3+. Как известно, микроэлемент магний занимает 4-ое место по содержанию в организме человека после калия, натрия и кальция*4+. Магний занимает 2-е место после калия по содержанию в клетке. Магний участвует в биохимических реакциях, активируя более 300 ферментов. Потенцирует все реакции в клетке, которые протекают с затратой энергии. Входящая в состав магнерота оротовая кислота способствует росту клеток, участвует в процессе обмена веществ. Кроме того, она увеличивает синтез АТФ и необходима для фиксации магния на АТФ в клетке и проявления его действия. По результатам нашего исследования в процессе терапии все больные, получавшие магнерот, отмечали положительную динамику: субъективно - исчезновение болевых ощущений, сердцебиения, перебоев в работе сердца, чувства тревожности. Статистически значимо снизились частота приступов стенокардии с 9,5 ± 1,6 до 1,8 ± 0,4; потребность в нитроглицерине с 5,2± 1,1 до 0, 5± 0,01; р<0,005;. В группе сравнения также отмечено достоверное снижение частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине (с 8,5±1,2 до 2,9 ±,1,0 и с 5,1±0,1 до 0,9±0,2; р<0,005;). Однако у больных, получавших магнерот, уменьшение частоты приступов стенокардии в неделю было более выраженным (на 81%), чем у больных, получавших стандартную терапию (на 66%). На ЭКГ исчезли признаки ишемии миокарда, длительность QT интервала снизилась до нормы, прошла аритмия, нормализовалось число сердечных сокращений. Побочного действия магнерота нами не отмечено ни в одном случае.
Безусловно, представлял интерес исследования электролитов крови (таблица 2).
Таблица 2 - Электролитный состав в процессе терапии
|
Группы |
Больные, получавшие магнерот |
Больные, получавшие стандартную терапию |
||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|
|
калий |
3,4±0,6 |
4,2±0,5 |
3,5±0,4 |
4,1±0,5 |
|
натрий |
141,2±0,9 |
140,0±1,1 |
140,2±0,8 |
142,1±0,5 |
|
кальций |
1,1±0,02 |
1,3±0,05 |
1,3±0,05 |
1,4±0,03 |
|
магний |
0,65±0,1 |
0,98±0,2 |
0,7±0,2 |
0,72±0,1 |
Как видно по данным таблицы 2, уровень калия, магния до лечения у всех больных соответствует нижним критериям нормы. После проведенной терапии магнеротом содержание магния существенно возрастает: до 0,98±0,2 против 0,65±0,1ммоль/л исходного (р<0,005).
Гипомагнемия - значимая причина аритмий: мерцательной аритмии, желудочковой тахикардии типа «пируэт», мономорфной желудочковой тахикардии, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, синусовой тахикардии, удлинения интервала QT, желудочковых и предсердных экстрасистол. Применение препаратов магния оказывает помимо антиаритмического, гипотензивное, антиишемическое и противосудорожное влияние.
Таким образом, частота ПМК составила 1,64 % из 9039 обратившихся в ГКЦ за 2013г. Диагноз ПМК был установлен по данным ЭхоКГ исследования, у всех он был вторичным. Различные нарушения ритма в виде политопной экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии были выявлены у большинства больных (68,75% - у 33 из 48 пациентов). Клинические проявления характеризовались симптомами стенокардии и признаками ишемии на ЭКГ, асимптоматичным удлинением интервала QT. В процессе терапии магнеротом и конкором отмечается позитивная динамика как субъективных, так и объективных показателей: достоверное уменьшение числа приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине, QT интервала, достоверно увеличивается уровень магния в исчезновение эпизодов ишемии по ЭКГ, аритмии, нормализация крови.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Джордж Дж.Тэйлор. Основы кардиологии // Перевод с англ. под ред. акад. РАМН проф. Р.Г.Оганова. - М.: «Мед. Пресс-информ», 2004. - С. 70-72.
- Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание // Под ред Беленкова Ю.Н. и Оганова Р.Г. - М.: «Гэотар - Медиа», 2012.- С.400.
- Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии // Диагностика и лечение. Российские рекомендации
- (I пересмотр) Российского кардиологического общества. Секция «Дисплазии соединительной ткани сердца»// Российский кардиологический журнал № 1 (99), 2013, приложение 1. - 32 с.
- Степура О. Б., Мельник О. О., Шехтер А. Б. и др. Результаты применения магниевой соли оротовой кислоты «Магнерот» при лечении больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана // Росс. мед. вести. - 1999. - 2. - 64. - С.9.