Дифференциально-диагностическое значение определения тропонинов при остром коронарном синдроме

Согласно проведенному в 2013 г. Европейским кардиологическим обществом и Американской коллегией кардиологов пересмотру диагностических критериев инфаркта миокарда, его верификация основывается на выявлении динамики уровня сердечных тропонинов Т и I в крови при наличии клинических и электрокардиографических симптомов ишемии миокарда. Это привело к признанию роли сердечных тропонинов Т и I как дифференциально - диагностических критериев между инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Повышение уровня тропонинову больных с острым коронарным синдромом (ОКС) является критерием, позволяющим дифференцировать инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. Тропонины ҺТиспользуются в диагностике не так давно, однако хорошо зарекомендовали себя. Данные формы тропонина являются высокоспецифичными белками сердечной мышцы. Они позволяют проводить диагностику и выявлять нарушение работы сердца с большой точностью. В настоящее время их используют для ранней диагностики нарушений сердечной мышцы [,5,6]..

Целью нашего исследования явилось изучение уровня тропонинов у больных ОКС.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 219 больных ИБС от 46 до 68 лет (средний возраст 57,6±1,7), поступивших в экстренном порядке в ГКЦ, из них 115 (52,5%) мужчин и женщин 104 (47,5%). Верификация диагноза ИБС проводилась на инструментальных биохимические основании клинических, лабораторно- данных, включая общеклинические, анализы, ЭКГ, ЭхоКГ и коронароангиографические (КАГ) исследования. Тропонины определяли всем больным при поступлении, через 6 и 12 часов от начала болевого синдрома, считали увеличенным при их повышении более 99-го перцентиля нормальных значений.

Результаты и обсуждение. Согласно литературным данным, основные показания к назначению тропонинового теста - диагностика инфаркта миокарда; дифференциальная диагностика между инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией; выбор тактики лечения больных с острым коронарным синдромом; контроль влияния химиотерапии на миокард; оценка размеров инфарктной зоны (степень повышения прямо пропорциональна размерам очага некроза); определение степени последующего коронарного риска у больных с острым коронарным синдромом.В соответствии с действующими рекомендациями диагноз острого ИМ может быть выставлен на основании повышения тропонинов в крови выше 99-го перцентиля нормальных значений при сочетании с симптомами ишемии миокарда. В результате увеличилось количество диагностируемых небольших поражений ИМ, которые не могли быть выявлены при использовании МВ- КФК.*1,2+. В некоторых исследованиях показано, что наличие и размеры коронарного тромба прямо пропорциональны концентрации тропонина в крови. Поэтому в настоящее время повышение уровня тропонинов может рассматриваться как маркер нестабильной атеросклеротической бляшки и тромбоза коронарных артерий *5+.Оптимальным является двукратное определение уровня сердечных тропонинов сразу после поступления больного в стационар (даже если с момента возникновения ангинозного приступа прошло менее 6 часов и уровень сердечных тропонинов не достиг пороговых значений, т.к. диагностика инфаркта основывается не на однократной оценке уровня биомаркера, а на выявлении динамики его изменения) и через 6—9 часов. При получении отрицательных результатов у пациентов с высокой вероятностью острого инфаркта миокарда по другим признакам рекомендуют дополнительно определять уровень сердечного тропонина в третий раз — через 12—24 часа. «Диагностическое окно» сердечных тропонинов в основном ограничивается 3—10 сутками, значительно варьируя у отдельных больных. Для тропонина Т этот период более длителен — 12—14 дней [3,4].. По данным исследователей, диагностическая чувствительность сердечных тропонинов в отношении некроза кардиомиоцитов достигает 100%. По результатам нашего определения уровня тропонинов у больных с ОКС, он оказался повышен у 180 (82,2%); в первые часы поступления у 38 (21,1,%), через 6 часов у 121 (67,2%), через 12 часов у 21 (11,7%) больных. При проведении у них коронароангиографии были выявлены атеросклеротические поражения сосудов. Комплексная оценка клинических данных, результатов ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ и концентрации тропонинов позволила диагностировать инфаркт миокарда у 83 (37,9%). Нестабильная стенокардия была выставлена 136 (62,1%) больным.

Таким образом, повышение уровня тропонинов у больных с острым коронарным синдромом является критерием, позволяющим дифференцировать инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. Однако, наличие хронической сердечной недостаточности, которое имело место в наших наблюдениях у 143 (65,3%) также могло способствовать увеличению уровня тропонинов. Несмотря на то, что в многочисленных исследованиях подтверждается высокая чувствительность и специфичность тропониновых тестов в диагностике ИМ, есть ряд состояний, не связанных с атеротромбозом коронарных артерий, но сопровождающихся повышением уровня тропонинов в крови: сепсис, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), острая и хроническая сердечная недостаточность (СН), острые перикардиты и миокардиты, ХПН, длительные чрезмерные физические нагрузки, проведение радиочастотной аблации, электрической кардиоверсии, трансплантации сердца, химиотерапии. В ряде случаев у пациентов с наличием симптомов острого коронарного синдрома и повышенным содержанием сердечных тропонинов в крови при проведении коронарографии не обнаруживаются признаки гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Возможная причина этого явления — острое формирование тромба на эрозированной пристеночной атеросклеротической бляшке с последующим его растворением под воздействием антитромботического лечения или за счет его смещения вниз потоку крови при проведении коронарографии. Появление сердечных тропонинов в крови у таких пациентов свидетельствует о повышенном риске развития инфаркта миокарда и смерти.

Выводы:

  1. Определение только уровня тропонинов в диагностике инфаркта миокарда является недостаточным, т.к. имеется ряд состояний, при которых отмечается их увеличение.
  2. Тропониновый тест в комплексе с клиническими, ЭКГ данными является достаточно информативным критерием для верификации инфаркта миокарда.
  3. Однократное определение тропонинов в крови мало информативно, необходимо исследование через 6 и повторно через 12 часов от индексного события.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Вельков В.В Высокочувствительное измерение кардиальныхтропонинов: тест, который спасает жизни // Научно-практический журнал. Клинико-лабораторный консилиум». - № 1 (41). -2012. - С. 21- 30.
  2. Вельков В.В.Револяция в кардиологии — высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов: «тропонин-отрицательных» больше нет. //Клинико-лабораторный консилиум, 2011. - №40. - С. 24-43.
  3. Сапрыгин Д.Б. // Лечащий врач, 2005. — № 4. - С. 54—56.
  4. Староверов И., Амеляшкина В., Филипенко М. и др. // Врач, 2001. — № 4. - С. 38—39.
  5. Филипенко М.Б., Амеляшкина В.А., Короткова А.А. и др. // Клин.лабор. диагностика, 2003. — № 12. - С. 11—13.
  6. Шалаев С.В., Семухин М.В., Панин А.В. // Кардиология, 2001. — № 3. - С. 84—89.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина