К диагностике хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка

Сердечная недостаточность подразумевает признаки дисфункции сердца – систолической и диастолической. Они часто выявляются одновременно, но встречается ХСН с изолированной диастолической дисфункцией, т.е. с нормальной систолической функцией левого желудочка, которая нередко приводит к гиподиагностике ХСН в связи с недооценкой врачами диастолической дисфункции. Определение уровня BNP будет способствовать ранней диагностике ХСН у этих больных.

Сердечная недостаточность в настоящее время привлекает очень большое внимание. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - единственная патология сердечнососудистой системы, распространенность которой постоянно увеличивается. Показатели заболеваемости и смертности растут из года в год во всех возрастных группах и составляят в среднем в 25-34 лет - 0,02 на 1000 населения, в 55-64 - 3,0-4,0; 75-84 - 13-14 на 1000 населения. Многими авторитетными учеными-кардиологами, среди которых академик Ю.Н.Беленков, E. Braunwald, J.G.F.Cleland, многократно подчеркивалось, что масштабы распространения ХСН уже к концу ХХ века принимаят характер неинфекционной эпидемии, которая охватывает почти все развитые страны. Причем прогноз при ХСН таков, что пятилетняя выживаемость больных от момента появления первых симптомов составляет менее 50%, выживаемость больных с тяжелой ХСН составляет чуть более 50% в год, что сравнимо с онкологическими заболеваниями.

Появились новые возможности диагностики ХСН. Если раньше о ХСН судили по одышке, отекам и другим признакам, указываящим, как правило, на застойные явления в органах, то сегодня изменения, характеризуящие ХСН, можно объективизировать при эхокардиографии или другими методами, позволяящими диагностировать ранние стадии.

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей клинического проявления, вопросов лабораторноинструментальной диагностики ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка.

Материал и методы. Под нашим наблядением и лечением находились 46 больных ИБС с ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка в возрасте от 41 до 66 лет (средний возраст 55,2±1,3), из них 17 женщин и 29 мужчин, поступивших в экстренном порядке с болевым синдромом в ГКЦ за 2013 год, при ЭхоКГ - исследовании у них фракция выброса была более 50%. Всем пациентам проводились ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, КАГ, общеклинические и биохимические исследования: липидный спектр, уровень глякозы, кардиомаркеры (тропонин, миоглобин, BNP).

Результаты и обсуждение. Все наши больные поступали с жалобами на боли в области сердца, за грудиной. На ЭКГ у всех больных были признаки ишемии, рубцовые изменения были обнаружены у 34 больных.

Традиционный подход к диагностике ХСН довольно привычен. Он основывается на выявлении одышки, отеков, сердцебиения, хрипов в легких, увеличения печени, определении смещения верхушечного толчка латерально влево, набухания шейных вен. Двусторонние отеки голеней относят к малым критериям ХСН. Определено, что такие отеки выявляятся только у 10% больных с ХСН, но уж если они есть, то ее вероятность очень высока - 93%. В настоящее время отеки голеней при ХСН встречаятся реже. Благодаря современной лекарственной терапии периферические отеки у пациентов, получаящих лечение, как правило, отсутствуят или мало выражены. Приходится иногда видеть больных с асцитом и гидротораксом, но с небольщой пастозностья голеней. Хотя у некоторых больных возникаят массивные отеки с трофическими изменениями кожи, длительно незаживаюшими язвами. У пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями выявляются двусторонние отеки, вызванные сопутствующей патологией, например лимфовенозной недостаточностью. Они отличаются от сердечных отеков тем, что при пальпации они плотные и безболезненные, отмечаются на протяжении длительного периода, то усиливаясь, то уменьшаясь без сопутствующих признаков венозного застоя. У женщин нередки идиопатические отеки, появляющиеся днем и проходящие ночью, выраженность которых в какой-то мере может быть связана с гормональными циклом. Кроме того, отеки возможны при приеме лекарств - таких, как нестероидные противовоспалительные препараты, антагонисты кальция, некоторые бета-блокаторы, гормоны и т.д. Односторонние отеки не относятся к признакам ХСН и могут иметь самый различный генез. Они возникают после травм, артритов, вследствие увеличения лимфатических узлов при лимфомах и опухолях желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы и т.д.*1,2+.

Суммируя симптомы, можно повысить точность диагностики ХСН. Наличие одновременно одышки, двусторонних отеков голеней, расширения границ сердца, четко различимого Ш тона и набухших шейных вен дает все основания точно установить диагноз ХСН. Однако вероятность ошибки- как гипо=, так и гипердиагностики - остается довольно высокой. Постановка диагноза ХСН заключается не только в определении самого факта сердечной недостаточности, но и ее характеристику по стадии, в связи с чем мы распределили наших больных по стадиям. При тщательном расспросе у наших больных были выявлены клинические проявления ХСН.

Таблица 1 - Клинические проявления ХСН

В норме фракция выброса, определяемая как отношение ударного объема к конечно-диастолическому объему, составляет 55-70%. Критерием систолической недостаточности левого желудочка является фракция выброса<45%. По отношению к ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка установлена прямая связь между прогнозом и значениями этого показателя: чем ниже фракция выброса, тем выше риск быстрого прогрессирования, тяжелее течение ХСН. При фракции выброса ниже 25 % смертность в течение года составляет 40%, и, напротив, при показателе фракции выброса 35-40% - около 10%. Существует несколько методов определения фракции выброса. При расчете выброса фракции по методу Teicholz в М- режиме эхокардиографии измерения выполняют на уровне одного циркулярного «ультразвукового среза». При правильной геометрии левого желудочка и отсутствии нарушений локальной сократимости этот метод вполне адекватен, но в случаях постинфарктного ремоделирования миокарда или аневризмы желудочка метод не применим, так как дает большую погрешность. В таких случаях фракцию выброса измеряют при визуализации сердца в двумерном режиме, используя метод Simpson, при котором оценивают сократимость всех сегментов. Результат получается более точный. Систолическая и диастолическая дисфункции выявляются при ХСН одновременно, но встречается ХСН с изолированной диастолической дисфункцией, то есть с нормальной систолической функцией левого желудочка. Фракция выброса у наших больных составила 62,8±1,6 % (по Simpson). В нашем исследовании были исключены больные с мерцательной аритмией, пороками и ожирением, поскольку их наличие может влиять на диастолическое наполнение.

Таблица 2 - лабораторно-инструментальные показатели при ХСН

Для дифференциальной диагностики ХСН в настоящее время используется тест с определением - В-натрийуретического пептида (BNP) - одного из гормонов, секретируемых кардиомиоцитами*3+. Относительно недавно, около 20 лет назад, было установлено, что сердце выполняет эндокринную функцию, синтезируя прогормоны, которые под влиянием определенных стимулов (например, растяжение предсердий и повышение трансмурального предсердного давления) высвобождаются, расщепляются и поступают в циркулирующую кровь в виде пептидов. В клетках предсердий образуется преимущественно А-тип, желудочков - В-тип натрийуретического пептида. Они сходны по механизму действия и функционируют как двойная сердечная пептидная натрийуретическая система, но большей диагностической ценностью при ХСН обладает второй - BNP. Рекомендация определять уровень BNP при сомнительной ХСН входит в современные клинические руководства с самым высоким грифом уровня доказательности А, что говорит о надежности теста, проверенной в крупных многоцентровых исследованиях, выполненных по дизайну доказательной медицины. Повышение BNP в крови может выявить ХСН у больных раньше, чем появятся признаки дисфункции левого желудочка, определяемые клинически или эхокардиографически. Кроме того, уровни BNP хорошо коррелируют с функциональным классом СН и параметрами как систолической, так и диастолической дисфункции. Уровень В-натрийуретического пептида (BNP) - у наших больных колебался в пределах от 85,0 до 370,0 и составил 278,4±2,9 пг/мл. Содержание тропонина варьировало от 0,04 до 2,34 нг/л и составило в среднем 1,05.

Как видно из данных таблицы 2, уровень BNP оказался достоверно выше при II стадии ХСН (282,0±2,6 против 250,3±3,1), что предполагает выраженность и тяжесть проявлений ХСН и подтверждается при КАГ - большее поражение сосудов.

Таким образом, у больных с ХСН при сохраненной клинических проявлений, повышение уровня BNP и систолической функции левого желудочка выраженность многоствольное поражение при КАГ зависят от стадии ХСН.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Джордж Дж.Тэйлор Основы кардиологии. перевод с англ. под ред. акад. РАМН проф. Р.Г.Оганова. - M.: «Мед. Пресс-информ», 2004. - С. 70-72.
2. Кардиология. Национальное руководство // Краткое издание. - М.: «Гэотар - Медиа», 2012. - С. 651-653.
3. Горохова С.Г. Кардиология. 9 глав о диагностических ошибках // - М.: 2009. - С. 254-294.