Кардиопротективный подход к терапии ИБС

Перспективным направлением фармакологического поиска новых эффективных антиишемических препаратов является создание лекарственных форм, обладающих противоишемической, метаболической и антиоксидантной активностью, при этом имеющих минимальное количество побочных эффектов. В качестве такого препарата может быть рекомендован Лайботен, который в комплексной терапии у больных ИБС способствует снижению частоты приступов стенокардии, что подтверждается снижением потребности в нитроглицерине, повышением толерантности к физической нагрузке.

Несмотря на очевидные достижения в области изучения патогенеза, клиники, диагностики и лечения, ИБС остается актуальной проблемой. В связи с этим не прекращается поиск способов улучшения продолжительности и качества жизни больных ИБС, и направлен он преимущественно на оптимизацию метаболических процессов в миокарде. Если в норме в присутствии достаточного количества кислорода энергетические потребности кардиомиоцитов удовлетворяются за счет нелимитированного окисления жирных кислот и глюкозы, то при снижении коронарного кровотока создается дефицит кислорода в миокарде и пораженные клетки переходят на гораздо менее эффективный, анаэробный путь метаболизма. Однако анаэробный гликолиз не может покрыть энергетические потребности кардиомиоцита. В условиях недостатка кислорода падает скорость окисления не только глюкозы, но и жирных кислот, в результате чего в клетке накапливаются недоокисленные жирные кислоты, способствующие развитию ацидоза и нарушению деятельности клеточных мембран. При возникновении ишемии в кардиомиоцитах не происходит адекватного синтеза креатинфосфата и АТФ. В связи с этим основная задача метаболической терапии ИБС - торможение окисления свободных жирных кислот и «переключение» метаболизма кардиомиоцитов на окисление глюкозы. C этой целью используют антиангинальные препараты с метаболическим механизмом действия. Среди них заслуживает внимания фосфокреатинина, по механизму действия аналогичный физиологическим эффектам креатинфосфата.

Целью исследования. Явилось изучение эффективности и безопасности фосфокреатинина (Лайботена) у больных ИБС.

Материал и методы. Нами проведено лечение Лайботеном 22 больных ИБС в возрасте от 47 до 70 лет (средний возраст - 59,3±1,2), из них 18 мужчин и 4 женщины. Инфаркт миокарда был диагностирован у 10 и у 12 больных имела место прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). В анамнезе операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) - в 8 случаях (36,4%). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) выявлена у 16 (72,7%) пациентов, I степени - у 5; II - у 9 и III степени - у 2. Лайботен производства «Harbin laiboten Pharmaceutical Co., LTD» вводили по 1-2 гр внутривенно капельно на фоне комплексной терапии (согласно стандарту лечения). Курс лечения составил 7-10 дней (1 группа). Группу сравнения (2 группа) составили 20 больных ИБС (8 больных с острым инфарктом миокарда и 12 больных с прогрессирующей стенокардией), получавших лечение по стандарту, но без кардиопротекторов. Во 2-ой группе было 5 больных после АКШ, ХСН имела место у 12 больных: I степени в 4 случаях; II - у 6 и III степени - у 2. Контингент обследованных и пролеченных больных представлен в таблице №1, в исследование не включались больные с сахарным диабетом и артериальной гипертонией.

Таблица 1 - Контингент обследованных и пролеченных больных

Всем больным проводились общеклинические, биохимические, ЭКГ и ЭхоКГ исследования. Для оценки антиишемического эффекта Лайботена изучалась частота приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине, до и после лечения проводился ЭКГ контроль, измерение АД и ЧСС. При снижении числа приступов на 50 и более процентов результат считали хорошим, менее 50% - удовлетворительным, при отсутствии снижения или увеличении числа приступов - неудовлетворительным. Для оценки эффективности Лайботена у больных с прогрессирующей стенокардией также изучалась толерантность к физической нагрузке по тесту с 6-ти минутной ходьбой до и после лечения.

Переносимость препарата считали хорошей при отсутствии побочных эффектов, удовлетворительной при наличии побочных эффектов, не потребовавших отмены препарата, неудовлетворительной, если возникшие побочные явления потребовали отмены препарат.

Результаты и обсуждение. Исходные данные клинических, функциональных и биохимических показателей в изучаемых группах существенно не отличались. В результате курсового применения Лайботена выявлено положительное влияние на течение заболевания у больных инфарктом миокарда.

Таблица 2 - Влияние лечения на клинические показатели.

Недельная потребность в нитроглицерине в процессе лечения достоверно снизилась, как видно по данным таблицы №1, в обеих группах: в 1 группе с 16,8±1,4 до 4,4±0,5 (р<0,005) и во 2 группе с 16,2±0,8 до 6,5±0,3 (р<0,005). Однако при сравнении результатов лечения между группами в 1 группе потребность в нитроглицерине была достоверно ниже, чем во 2 группе (4,4±0,5 против 6,5±0,3; р<0,005) Причем, в 1 группе результат был расценен как хороший в 14 случаях (63,6%), и в 8 случаях (36,4%) - как удовлетворительный, тогда как во 2 группе: только в 40% как хороший и в 60% - как удовлетворительный. Показатели гемодинамики (ЧСС, АД) при динамическом наблядении существенно не изменились в обеих группах.

Аритмии в 1 группе (фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия по Лауну 1 класс) наблядались в 3 случаях - 13,6%, во 2 группе у 2- больных-20% (фибрилляция предсердий). После проведенного лечения аритмия сохранялась в 4,5% в 1 группе, тогда как во 2 группе она сохранялась в 20% случаев. Все больные отмечали улучшение субъективного самочувствия. При проведении ЭКГ контроля в процессе лечения отрицательной динамики не выявлено. Положительнуя динамику курсовой терапии Лайботеном демонстрируят показатели теста с 6-ти минутной ходьбой.

Таблица 3 - Результаты лечения по данным ЭхоКГ и теста 6-ти мин. Ходьбой.

В процессе лечения толерантность к физической нагрузке увеличилась в обеих группах, но достоверно значимым и в большей степени было в группе, получавшей Лайботен - 375,0±14,6 против 284,5±18,7 (р<0,005) исходной, рост на 32%, тогда как в группе сравнения толерантность к физической нагрузке выросла в меньшей степени - 348,2±18,8 против 294,6±19,2 (р>0,005), рост на 18%. Ударный объем и фракция выброса в процессе терапии не претерпели существенных сдвигов у всех больных.

Общеизвестно, что выраженное хроническое нарушение коронарного кровотока приводит либо к гибели клеток, либо к появления таких феноменов как гибернация («спячка») и «оглушения». Глубокие метаболические сдвиги, происходящие при гипоксии, вынуждаят кардиомиоциты резко ограничить расход энергии и перейти на более экономный режим питания, уйти в «спячку». Феномен «оглушенного» миокарда - это преходящее постиишемическое нарушение сокращения миокарда. В «оглушенном» миокарде, пережившем период длительной ишемии, энергетические ресурсы и сократительная функция отдельных кардиомиоцитов восстанавливаятся медленно, соответственно, требуят проведения кардиопротективной терапии. Феномены гибернируящего и «оглушенного» миокарда очень характерны для больных с ХСН, в нашем исследовании 16 больных из 22 в 1 группе и 12 из 20 во 2 группе имели признаки ХСН. В связи с этим применение у больных ИБС препаратов, обладаящих свойством оптимизировать энергетический обмен ишемизированной сердечной мышцы, оказывает существенное влияние на сохранение жизнеспособности миокарда, находящегося в условиях дефицита кислорода. Лечение обратимой ишемической дисфункции миокарда является актуальной задачей современной кардиологии. Используемые на сегодняшний день методы хирургической реваскуляризация миокарда (операции аорто- и маммарокоронарного шунтирования, баллонная коронарная ангиопластика со стентированием коронарных артерий) способствуят улучшения функции миокарда. В нашем исследовании АКШ имела место в 8 (36,4%). В то же время, на отдаленные результаты оперативного лечения влияет целый комплекс факторов, которые необходимо учитывать в каждом конкретном случае: клинический статус пациента, вклячая симптомы ишемии или сердечной недостаточности. Причинами персистирования стенокардии после реваскуляризации могут быть: прогрессирование атеросклероза в интактных коронарных артериях, другие механизмы, не связанные с обструкцией коронарных артерий (в том числе нарушение энергетического метаболизма миокарда). При невозможности хирургического вмешательства проводимая медикаментозная терапия должна вклячать в себя ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и цитопротекторы. При изучении профиля безопасности Лайботена нами не обнаружено нежелательных побочных эффектов, необходимости в отмене препарата не было.

Выводы:

1. Препаратами выбора для лечения жизнеспособного дисфункционируящего миокарда являятся лекарственные средства, обладаящие цитопротекторными свойствами, в частности, применение Лайботена в комплексной терапии у больных ИБС за счет улучшения обменных процессов в кардиомиоцитах, оказывает антиангинальное действие, что проявляется снижением частоты приступов и потребности в нитроглицерине. В группе с применением Лайботена результаты расценены как хорошие в 63,6%, и в 36,4% - как удовлетворительные, тогда как в группе, не принимавшей Лайботен, только в 40% как хорошие и в 60% - как удовлетворительные.
2. Курсовое лечение Лайботеном производства «Harbin Iaiboten Pharmaceutical Co., LTD» по 1 г внутривенно капельно - у больных ИБС способствует достоверному увеличения толерантности к физической нагрузке.
3. Побочного действия препарата нами не отмечено.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 295 с.
2. Аляви А.Л., Зуфаров М.М., Туляганова Д.К. Обратимые дисфункции жизнеспособного миокарда у больных ишемической болезнья сердца. //Клинич. медицина. - 2002. - Т.80, №8. - С. 18-22.
3. Маколкин В.И., Бузиашвили Ю.И., Осадчий К.К., Асымбекова Э.У. Сравнение эффективности реваскуляризации и медикаментозной терапии с применением триметазидина в восстановлении функций спящего миокарда // Кардиология. - 2001. - Т.41, №5. - С.18-25.
4. Никифоров В.С., Никитин А.Э., Тыренко В.В., Свистов А.С. Ишемическая дисфункция миокарда. - М.: АПКиППРО, 2006. - 102 с.
5. Шляхто Е.В., Галагудза М.М., Нифонтов Е.М. и др. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии // Журн. Сердеч. недостаточность. - 2005. - Т.6, №4. - С.148-155.