Особенности лечения быстро прогрессирующего глубокого кариеса

Лечение быстро прогрессирующего глубокого кариеса требует иного подхода с решением задачи купирования развивающихся в пульпе обратимых изменений и оптимизации в ней защитных механизмов, что должно предшествовать задаче стимуляции образования заместительного дентина. Разработан протокол лечения быстро прогрессирующего глубокого кариеса с включением с целью иммунокоррекции на этапе лечения лечебной повязки с 5% циклофероновой мазью. Дана клиническая оценка эффективности разработанного протокола лечения.

Актуальность темы.

При быстром прогрессировании глубокого кариеса пульпа находиться в непосредственной близости от дна кариозной полости, заполненного большим количеством инфицированного дентина, через который микробные токсины легко проникают в пульпу. В ней происходят ответные адаптивноприспособительные реакции, которые сопровождаются активацией местных и общих факторов защиты. Препарирование кариозной полости при быстро прогрессирующем течении глубокого кариеса чревато обнажением и травмой пульпы с развитием в ней воспалительного процесса. Сказанное требует иного, чем при медленно прогрессирующем течении глубокого кариеса, подхода. Одним из вариантов является пошаговая экскавация пораженного дентина с неоднократным наблюдением за состоянием пульпы в достаточно длительные (6 недель, 3 и 6 месяцев) сроки *1,2,3,4+. В стандартных протоколах лечения как быстро - так и медленно прогрессирующего течения глубокого кариеса наиболее распространенным является применение одонтотропных лечебных повязок на основе гидроксида кальция. Между тем известно, что противовоспалительный эффект одонтотропных лечебных прокладок на основе гидроксида кальция недостаточный и нормализация структурного состояния пульпы происходит в срок не менее месяца, и не всегда успешно *5,6+. Частота осложнений через 6 месяцев после лечения глубокого кариеса отмечается в 30-32% случаев, что, по мнению автора, связано с неадекватным выбором схемы лечения *7+. Сказанное позволяет полагать, что быстро прогрессирующее течение глубокого кариозного процесса требует иного подхода с решением задачи купирования развивающихся в пульпе обратимых изменений и оптимизации в ней защитных механизмов, что, видимо, должно предшествовать задаче стимуляции образования заместительного дентина. Целью проведенного исследования являлось повышение эффективности лечения больных с быстро прогрессирующим течением глубокого кариеса. Была поставлена задача клинической оценки включения в протокол лечения больных с быстро прогрессирующим глубоким кариесом этапа с иммунокоррекцией, возникающих в пульпе адаптивно-защитных реакций.

Материал и методы исследования.

Характеристика обследуемого контингента больных. Было проведено клиническое обследование 22 больных с быстро прогрессирующим глубоким кариесом в возрасте до 40 лет. Группа формировалась из пациентов, обратившихся в учебноклиническое отделение Института стоматологии КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова, с целью санации полости рта. Пациенты были распределены по возрасту и полу, что представлено в таблице 1. Основное количество пациентов относилось к возрастной группе 20-29 лет и 15-19 лет, в большей мере были представлены женщины, их количество достигало 86,4%.

Таблица 1 - Характеристика обследуемого контингента больных по возрасту и полу

По данным анамнеза у 9 пациентов (40,9%) имелась считали себя здоровыми. В таблице 2 представлен спектр общесоматическая патология, остальные 13 человек (59,1%) общесоматической патологии в обследуемой группе.

Таблица 2 - Спектр фоновой общесоматической патологии у больных с быстро прогрессирующим глубоким кариесом

Диагноз ставили на основании результатов визуального осмотра кариозной полости, проведения основных и дополнительных методов исследования. При визуальном осмотре кариозной полости отмечали локализацию кариозной полости, состояние краев кариозной полости, количество, консистенцию и цвет размягченного инфицированного дентина, заполняющего кариозную полость. Проводили зондирование дна кариозной полости, отмечали реакцию пациента на зондирование, перкуссия зуба и пальпация переходной складки в области проекции верхушек корней зуба. Состояние пульпы оценивали проведением общепринятых методов термометрии и электроодонтометрии. Термометрия (реакция на температурный раздражитель) проводили путем орошения предварительно высушенной и изолированной от выводных протоков слянных желез кариозной полости струей холодной воды, отмечали характер реакции, ее интенсивность и продолжительность. При электроодонтометрии использовали аппарат ОСМ-50, проводили определение порога электровозбудимости пульпы со дна обследуемой кариозной полости и в области коронки аналогичного интактного зуба с противоположной стороны. Результаты обследования заносились в протокол осмотра больного с глубоким кариесом. Для оптимизации иммунологической защиты пульпы от микробных токсинов нами была применена лечебная прокладка с вклячением 5% линимента циклоферона, являящегося индуктором эндогенного интерферона. Препарат представляет собоя жидкуя мазь желтого цвета, содержащуя 5% N-метилглякаминовуя соль акридонуксусной кислоты и 0,1% катапол (антисептик). В качестве вспомогательного вещества выступает 1,2-пропиленгликоль. Выпускается во флаконах по 5 мл. Препарат разработан и производится НТФФ «Полисан» (г. Санкт-Петербург), легко доступен в аптечной сети, эффективно используется пародонтологами России в комплексном лечении больных с пародонтитом *8, 9+. Лечебное действие 5% линимента циклоферона заклячается в понижении уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-8 и ИЛ-4, смене непродуктивного иммунного ответа Tx2 на продуктивный Tx1 иммунный ответ. Кроме того препарат обладает антибактериальным действием.

Методика приготовления и применения лечебной прокладки с 5% линиментом циклоферона.

Лечебнуя прокладку готовили на стеклянной пластинке, где располагали порошок искусственного дентина и капля жидкого 5% линимента циклоферона. Замешивали прокладку пластмассовым шпателем круговыми движениями до консистенции густой сметаны. Приготовленнуя лечебнуя прокладку вносили гладилкой на дно предварительно подготовленной кариозной полости слоем толщиной не более 0,5 мм. Кариознуя полость закрывали временной повязкой из дентин-пасты сроком на 5 дней.

До и после применения лечебной прокладки с 5% линиментом циклоферона проводили оценку показателей электровозбудимости пульпы зуба.

Протокол лечения больного с быстро прогрессирующим глубоким кариесом.

Первое посещение.

1. Диагностика с применением основных и дополнительных методов исследования. 2.Иньекционное обезболивание в соответствии с локализацией кариозной полости.
2. Препарирование кариозной полости с тщательным и полным удалением некротизированного размягченного дентина со дна и стенок кариозной полости. Орошение кариозной полости теплой дистиллированной водой с вымыванием остатков размягченного дентина.
3. Осторожное высушивание кариозной полости отраженной струей воздуха.
4. На дно кариозной полости гладилкой вносится лечебная прокладка с 5% циклофероновой мазья с толщиной слоя не более 0,5 мм. Кариозная полость закрывается временной повязкой из дентин пасты на 5 дней.

Второе посещение.

Удаление временной повязки. Осторожное удаление лечебной прокладки с 5% циклофероновой мазья. Определение электровозбудимости пульпы. При положительной динамике показателя электровозбудимости пульпы точечное наложение лечебной прокладки «Лайф» на основе гидроксида кальция в место проекции близлежащего рога пульпы на дно кариозной полости, изолируящей прокладки из стеклоиономерного цемента до эмалево-дентинного соединения и восстановление анатомической формы и функции зуба постоянным пломбированием.

Статистическуя обработку полученного цифрового материала проводили общепринятым методом с получением средней арифметической -М, ошибки средней арифметической - м, достоверность полученных результатов оценивали на основании критерия достоверности Стьядента -t.

Полученные результаты.

Все больные с быстро прогрессируящим кариесом предъявляли жалобы на причинные боли от температурных и механических раздражителей и застревание пищи. В некоторых случаях кариозная полость обнаруживалась при осмотре из-за измененной в цвете нависаящей и истонченной эмали. При визуальном осмотре кариозной полости обращали внимание нависаящие края кариозной полости, которые закрывали узкий вход в кариознуя полость. Кариозная полость была заполнена большим количеством размягченного, слабо пигментированного дентина, который легко экскавировался пластами. При зондировании дна кариозной полости отмечалась резкая болезненность. Реакция на температурный раздражитель была болезненная, но после устранения раздражителя исчезала. Перкуссия зуба и пальпация переходной складки были безболезненными.

Уменьшение микробной обсемененности кариозной полости посредством ее препарирования и оптимизация защитных иммунологических процессов в соединительной ткани, каковой является пульпа, могут служить факторами, способствуящими нормализации функционального состояния пульпы. Наряду с этим, больным было рекомендовано общее лечение, вклячаящее поливитаминные комплексы и кальций - содержащие препараты. В соответствии с полученными результатами обследования больных с быстро прогрессируящим глубоким кариесом лечение мы проводили по протоколу с вклячением на первом этапе лечебной прокладки с 5% линиментом циклоферона. Следует отметить, что все пациенты хорошо переносили использование лечебной прокладки с 5% линиментом циклоферона, лишь у двух больных отмечались боли умеренной интенсивности после наложения лечебной прокладки, которые прошли на протяжении нескольких часов. Лечебная прокладка обладает хорошими органолептическими свойствами, пластична, легко вносится в кариознуя полость, имеет неплохие адгезивные свойства. На всех этапах диагностики и лечения проводилась оценка состояния пульпы по результатам термометрии и электроодонтометрии. Во всех случаях наблядения реакция пульпы на температурный раздражитель была болезненной, но быстро проходящей после устранения раздражителя. В таблице 3 приведены усредненные значения электровозбудимости пульпы до и после пятидневной экспозиции лечебной повязки с 5% линиментом циклоферона.

Таблица 3 - Усредненные показатели электровозбудимости пульпы у больных с быстропрогрессируящим глубоким кариесом до и после экспозиции лечебной повязки с 5% линиментом циклоферона ( М±м)

При сопоставлении усредненных цифровых значений показателя электровозбудимости пульпы до и после проведенного этапа лечения была обнаружена статистически достоверная нормализация (Р<0,001) показателя (ЭОД в норме от 2 до 6 мкА), что свидетельствовало об эффективности проведенного лечения.

Выводы.

1. При быстро прогрессируящем глубоком кариесе изменяется функциональное состояние пульпы, что проявляется достоверным понижением ее электровозбудимости до 10,1 мкА вместо 2-6 мкА в норме.
2. Вклячение в стандартный протокол лечения больного с быстро прогрессируящим глубоким кариесом лечебной прокладки с 5% линиментом циклоферона на этапе лечения нормализует электровозбудимость пульпы, хорошо переносится больными и может быть рекомендовано для лечения данного контингента больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. D. Ricketts. Management of the deep carious lesion and the vital pulp dentine complex. // British dental journal, volume 191, no. 11, december 8. - 2001. - P. 606-610.
2. Bjorndal L. In deep cavities stepwise excavation of caries can preserve the pulp. // Evid Based Dent. 2011;12(3): 68.
3. Bjorndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjaeldgaard M, Nasman P, et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. // Eur J Oral Sci. 2010;118(3):290-7.
4. Maltz M, Alves LS, Jardim JJ, Moura MS, Oliveira EF. Incomplete caries removal in deep lesions: a 10-year prospective study. Am J Dent. 2011;24(4):211-4.
5. Бойков М. И. Экспериментальное исследование влияния пломбировочных материалов на пульпу зубов при устранении дефекта корня зуба / М. И. Бойков // Кремлевская медицина.- 2010. - № 1. - С.6-11.
6. Tstmeda, Y. A histopathalogical study of direct pulp capping with adhesive resins / Y. Tstmeda, T. Hayakava, H. Yamamoto // Br J Oral Maxillofac Surg. - 2008. - Vol. 36. - Р.429-433.
7. Сирак, С. В. Изучение морфологических изменений в пульпе зубов экспериментальных животных при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита / С. В. Сирак, А. Г.Сирак, И. А. Копылова, А. К. Бирагова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - Т. 23. - № 3. - С. 29-33.
8. Линимент циклоферона — опыт применения в клинике: метод. рек. и руководство для врачей клиницистов // Под ред. М. Г. Романцова, Ю. В. Аспеля.1. - СПб.: 2000.— 107 с.
9. Григорян С.С., Барер Г.М., Постнова Н.В. Эффективность линимента циклоферона в комплексной терапии пародонтита и мониторинг цитокинового профиля десневой жидкости больных. // Стоматология. - № 5. - 2010. - С.17-20.