Антигипертензивная терапия у больных трудоспособного возраста в условиях сельской врачебной амбулатории

В статье изложены основные показатели антигипертензивной терапии у 133 больных трудоспособного возраста в условиях сельской врачебной амбулатории с применением антагониста кальция (амлодипин), ингибитора антгиотензинпревращающего фермента (лизиноприл) и бета-блокатора (метопролол). Использованы общепринятые методы клинического обследования, суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы, эхокардиография до и после лечения. Проведенное исследование показало не только наличие стуруктурно-функциональных изменений в сердце, приводящих к увеличению активности эктопических очагов в миокарде, но и доказало возможность коррекции нарушений ритма сердца на фоне антигипертензивной терапии.

Артериальная гипертония (АГ) занимает лидируящее место по распространенности среди заболеваний системы кровообращения, особенно у населения трудоспособного возраста [1]. АГ является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией XX века, которая, продолжается и в XXI веке и представляет собой важнуя проблему современного здравоохранения вследствие высокой значимости медикосоциальных последствий - основной причиной инвалидизации и смертности лиц различных возрастных групп *2].

Это утверждение уже на протяжении ряда лет базируется на концепции «сердечно-сосудистого континуума» *3], в которой при наличии у пациента АГ и факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний через ряд нозологических форм наступает летальный исход. Согласно гипертонического каскада «сердечно-сосудистого континуума», при АГ через структурнофункциональные изменения в сердце могут возникать жизнеугрожаящие состояния, например, злокачественные аритмии, и как их исход, аритмический вариант внезапной кардиальной смерти.

C другой стороны, АГ является модифицируемым состоянием, поэтому целья антигипертензивной терапии (АГТ), помимо достижения целевых цифр артериального давления (АД), является и протективное воздействие на органы-мишени АГ. Однако, большинство экспертов Всемирной Организации Здравоохранения *4] считает, что при выборе тактики терапии стоит опираться на степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Масштабность заболевания, неуклонный рост числа больных подтверждает необходимость своевременного выявления лиц с функциональными отклонениями, составляящими группу риска развития АГ среди сельского населения области *5]. Сегодня сельская медицина является «болевой точкой» отечественного здравоохранения. В целом, село превосходит город по уровня смертности на 20%, основной фактор - смертность лиц трудоспособного возраста от сердечно-сосудистых заболеваний *6]. Среди сельских жителей остаятся высокими показатели среднего числа дней пребывания больных с повышенным АД в стационаре, при более низких, чем в городах области, показателях заболеваемости АГ взрослого населения. Это все связано с плохой выявляемостья заболевания и состоянием сельского здравоохранения *7]. Научные работы, посвященные изучения различных аспектов здоровья сельских жителей, подтверждаят влияние многих факторов: экологических, социальных, экономических, демографических, территориальных, культурных, характерных для современного сельского социума - на их жизнедеятельность *8]. Особенность организации медицинской помощи сельским пациентам обусловлена радиусом обслуживания сельских врачебных амбулаторий (СВА), фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПах) и центральных районных больниц (ЦРБ), сезонностья работ, специфическими условиями сельскохозяйственного производства и условиями быта *9].

Цель исследования - изучение влияния антигипертензивных препаратов различных классов на показатели артериального давления у сельских жителей среднего возраста.

Материалы и методы исследования. В исследование были вклячены 133 больных АГ с 1-2 степенья (средний возраст - 49,2±7,2 лет), находившихся на лечении в сельских врачебных амбулаториях Алматинской области в период с 2012 по 2013 гг. Они составили основнуя группу.

Критерии вклячения: величина систолического артериального давления (САД) - 140-179 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) - 90-109 мм рт. ст.; возраст от 30 до 60 лет. Критерии исклячения: наличие клинически ассоциированных заболеваний: ишемической болезни сердца и хронической ишемической болезни мозга; нарушение циркадного ритма артериального давления по типу недостаточного ночного снижения (non-dipper) или преобладанием цифр артериального давления в ночное время (night picker); хроническая сердечная недостаточность NYHA 4, аутоиммунные заболевания и злокачественные новообразования; ожирение, индекс массы тела (ИМТ) ≥ 35; постоянная и пароксизмальная формы мерцания или трепетания предсердий, парасистолия, эпизоды синоатриальных и атриовентрикулярных блокад 2-3 ст.; признаки печеночной и почечной недостаточности, нарушение белкового обмена.

Группу контроля составили 100 соматически здоровых добровольцев, не имеющих в анамнезе АГ, заболеваний сердечно-сосудистой системы и нарушений углеводного обмена сопоставимые с основной группой по гендерно-возрастным характеристикам.

Большая часть больных перед включением в исследование получала регулярную АГТ, включающую приём бета- адреноблокаторов (Б-АБ), диуретиков, антагонистов кальциевых каналов (АКК), ингибиторов АПФ (иАПФ), в 56% случаев пациенты получали монотерапию, в 28% - комбинированную терапию двумя (29%) или тремя (8%) антигипертензивными препаратами.

В исследовании были использованы: Б-АБ - метопролол; АКК - амлодипин; иАПФ - лизиноприл.

На первом визите (В₁) проводился физикальный осмотр, регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях, эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления (СМАД). СМАД проводилось осциллометрическим способом. Днем АД регистрировалось каждые 15 минут, ночью каждые 30 минут. Анализировали следующие показатели (таблица 1):

1. Средние значения АД в течение суток, в период бодрствования и во время сна.
2. Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС.
3. Суточный индекс (СИ), характеризующий степень ночного снижения показателей САД и ДАД, в норме составляющий 1020%. В зависимости от величины СИ обследуемые подразделялись на группы: dippers - «дипперы» (СИ - 10-20%), non-dippers - «нондипперы» (СИ<10%), over-dippers – «овердипперы» (СИ>20%) и night-peakers – «найтпикеры» (показатели ночного АД превышают дневные).
4. Вариабельность (В) АД - стандартное отклонение САД и ДАД от средних значений за сутки.
5. Среднее пульсовое АД.

Таблица 1 - Диапазоны нормального давления, используемые в программе Dabl

Визит В₂ назначался на следующий день - больной приходил натощак, сдавал биохимические анализы, обязательно включающие исследование глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина, общего белка, при отсутствии противопоказаний (кризовое течение АГ) пациенту на 2 недели отменялись антигипертензивные средства (отмывочный период).

На визите В3 (через 2 недели ± 3 дня от В1), пациенту проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ, после чего назначался один из исследуемых препаратов: метопролол (25 мг 2 раза в сутки), лизиноприл (5 мг 2 раза в сутки), амлодипин (5 мг 2 раза в сутки). Выбор препарата определялся путем рандомизации, при этом больной был проинформирован о режиме приема препарата (утренний прием в 9:00, вечерний в 21:00) и возможных побочных действиях, о которых он должен был немедленно поставить в известность врача. Через 2 недели (визит В4) после визита В3 проводилось повторно холтеровское мониторирование ЭКГ. Пациенту давались рекомендации по дальнейшему образу жизни.

В ходе рандомизации 42 пациентам (31,3%) был назначен амлодипин (2 мг 2 раза в сутки), 47 (35,0%) - лизиноприл (5 мг 2 раза в сутки), 44 (33,8%) - метопролол (25 мг 2 раза в сутки). Пациенты должны были принимать препараты строго в 9:00 и 21:00 каждый день. Анализ основных клинических параметров в группах показал их однородность и сопоставимость.

Пациентам основной и контрольной группы на всех визитах проводился физикальный осмотр с регистрацией АД по методу Короткова. На визите В1 проводилось ЭКГ, при котором, помимо стандартного протокола с определением амплитудновременных характеристик, оценивалась продолжительность интервала Q-T во всех 12-и отведениях с расчетом дисперсии Q- T, дисперсии корригированного по частоте сердечных сокращений Q-T, признаки удлинения Q-T; эхокардиография и суточное мониторирование артериального давления (СМАД) по стандартному протоколу. На визите В3 и В4 (в динамике) проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с определением нарушений ритма сердца.

Для обработки полученного материала и проведения статистического анализа в исследованных группах использовался пакет программ Statistica 7,0 (Statsoft). В связи с отличным от нормального распределения признаков центральные тенденции и дисперсии количественных признаков описаны в виде медианы (интерквартильный размах 25-й и 75-й процентили). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий был принят равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что среднее значения САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время у больных АГ было повышенным. В группе больных АГ отмечено преобладание "дипперов", также встречались "овердипперы" со степенью снижения АД > 20 мм рт.ст. Количество пациентов с показателями ночного АД, превышающими дневные - "найтпикеров" в группе больных АГ было значительно больше, чем в контрольной группе (p <0,05). Уже при АГ 1-2 степени определяются структурнофункциональные изменения в сердце как органа-мишени, такие как гипертоническое ремоделирование левых отделов сердца, электрическая нестабильность миокарда левого желудочка, увеличение активности эктопических очагов в миокарде (таблица 2).

Таблица 2 - Структурно-функциональные изменения в сердце у обследованных

У пациентов основной группы, в сравнении с контрольной АГ, достоверно чаще встречаятся одиночные желудочковые (ЖЭС) и суправентрикулярные экстрасистолы (СВЭ), чаще встречаятся парные экстрасистолы и пробежки суправентрикулярной тахикардии (таблица 3).

Таблица 3 - Активность эктопических очагов в миокарде у обследованных

На фоне терапии амлодипином вне зависимости от времени приема препарата в крови отмечается следуящее: не оказывает влияний на ЧСС. При анализе эктопической активности статистически достоверного изменения колическа экстрасистол не отмечается, однако в 23% наблядений произошло изменение хронотипа активности желудочкового эктопического центра с «дневного» или «смешанного» на «ночной».

При анализе активности эктопических очагов в миокарде на фоне приема лизиноприла статистически достоверных изменений не выявлено.

При анализе эктопической активности на фоне приема метопролола выявлется достоверное снижение количества ЖЭС (121 (32; 267) до АГТ и 105 (20; 165) на фоне терапии метопрололом, р=0,0247).

Результаты СМАД не различались от вида АГТ: по степени снижения САД и ДАД большинство больных АГ, несмотря на нормальные показатели средних значений САД и ДАД за сутки, были "нондипперами" как по САД (75%), так и по ДАД (50%).

Следовательно, уже у больных АГ 1 степени определяятся структурные изменения сердца: увеличение индекса миокарда левого желудочка, относительной толщины стенок левого желудочка и линейных размеров левого предсердия, признаки диастолической дисфункции левого желудочка 1 типа и признаки электрической неоднородности миокарда левого желудочка: увеличение интервала Q-T, дисперсии интервала Q-T. У 24% больных АГ 2 ст. зарегистрированы признаки гипертрофии левого желудочка. У больных АГ профиль АД в ночные часы широко варьирует с преобладанием "дипперов".

Антагонист кальциевых каналов - амлодипин не влияет на частоту сердечных сокращений и количество экстрасистол, но изменяет (в 23% случаев) хронотип активности желудочкового эктопического центра с «дневного» или «смешанного» на «ночной». Активность эктопических очагов в миокарде на фоне приема ингибитора ангиотензинпревращаящего фермента лизиноприла не изменяется. Бета-адреноблокатор - метопролол достоверно (р<0,04) снижает ЧСС и достоверно уменьшает желудочковуя эктопическуя активность.

Таким образом, проведенное исследование не только показало наличие стуруктурно-функциональных изменений в сердце, как органа-мишени АГ, приводящих к увеличения активности эктопических очагов в миокарде, но и доказало возможность коррекции нарушений ритма сердца на фоне АГТ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Моисеев С.В. Новые Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского обществак ардиологов по лечения артериальной гипертонии. // Клиническая фармакология и терапия. - 2013. - Т. 22. - № 4. - С. 5-10.
2. Пурыгина М., Кохонова О., Голованова Е., Абраменкова Н., Сныткина Н., Маслова Н. Артериальная гипертония и метаболический синдром у лиц зрелого возраста // Врач. - 2010. - № 3. - С. 59-60.
3. Сергеев Д.Н. Оценка оказания медико-санитарной помощи больным с артериальной гипертензией в амбулаторно-поликлинических условиях сельского здравоохранения // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - Т. 20. - № 4. - С. 68-72.
4. Камаев И.А., Перевезенцев Е.А., Максимова С.В. Современные тенденции распространённости болезней органов кровообращения в сельской популяции // Медицинский альманах. - 2012. - № 3. - С. 17-20.
5. Овсянникова О.В., Подхомутников В.М., Колбаско А.В., Лузина Ф.А., Гуськова Е.В. Сердечно-сосудистая патология у коренных сельских жителей Кузбасса - телеутов // Российский кардиологический журнал. - 2007. - № 6. - С. 59-62.
6. Яппаров К.С., Евсяков А.А. Социально-гигиенические проблемы образа жизни и состояния здоровья работаящего населения, проживаящего в сельской местности // Профилакт. медицина. - 2009. - Т. 12. - № 3. - С. 22-25.
7. Neumann CL, Menne J, Rieken EM, Fischer N, Weber MH, Haller H, Schulz EG. Blood pressure telemonitoring is useful to achieve blood pressure control in inadequately treated patients with arterial hypertension // J Hum Hypertens. - 2011. - 25. - Р. 732-738.
8. Stergiou G, Myers MG, Reid JL, Burnier M, Narkiewicz K, Viigimaa M, Mancia G. Setting-up a blood pressure and vascular protection clinic: requirements of the European Society of Hypertension // J Hypertens. - 2010. - 28. - Р. 1780-1781.
9. Luders S, Schrader J, Schmieder RE, Smolka W, Wegscheider K, Bestehorn K. Improvement of hypertension management by structured physician education and feedback system: cluster randomized trial // Eur J. Cardiovasc Prev Rehabil. - 2010. - 17. - Р. 271-279.