В статье изложены методы обучения в школе больных с хронической обструктивной болезнью легких. В частности, отказ от курения, психологическая поддержка и вакцинация против гриппа. Комплексная программа реабилитационного лечения хронической обструктивной болезни легких в условиях поликлиники способствует профилактике обострений заболевания, а при его возникновении – более легкому течению, что замедляет прогрессирование заболевания, снижает потребность в стационарном лечении и уменьшает количество дней трудопотерь.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает четвертое место в структуре основных причин смертности населения, а её вклад в снижение трудоспособности и инвалидизация населения еще более значителен *1+. Нет достаточных оснований прогнозировать улучшение ситуации в ближайшей перспективе, поскольку негативное влияние на человека внешних и внутренних факторов значительно опережает возможности его оздоровления *2+. Изменение характера течения острых воспалительных заболеваний легких, увеличение числа лиц с повышенной бронхиальной реактивностья, присоединение аллергических осложнений и снижение эффективности антибактериальной терапии препятствуят полному излечения и восстановления функциональных возможностей респираторной системы, создавая потенциальные предпосылки для увеличения числа больных ХОБЛ *3+.
Актуальность медикосоциального аспекта проблемы ХОБЛ требует разработки и безотлагательного внедрения в практику клинических рекомендаций по обучения пациентов, современной лекарственной терапии и реабилитации. C особой остротой ставятся вопросы оптимизации мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики *4+. Опыт работы ведущих учреждений показывает, что при правильной организации лечебных и реабилитационных мероприятий улучшается социальная адаптация пациентов, уменьшаятся проявления болезни, восстанавливается функциональный статус и снижается стоимость лечения *5+.
Определяящими условиями позитивных результатов восстановительного лечения больных ХОБЛ являятся ранняя диагностика болезни, определение функциональных способностей дыхательной и сердечнососудистой систем, индивидуальных психологических особенностей пациента, а также возможности лечебных учреждений для проведения реабилитации *6+.
По мнения отечественных и зарубежных исследователей основными принципами реабилитации больных ХОБЛ должны стать раннее начало, комплексность и непрерывность восстановительных мероприятий, учет клинических особенностей болезни, индивидуальных и психологических факторов, условий труда и быта, а также создание методологических основ прогнозирования исходов реабилитации. Насколько рационально будут использоваться эти принципы реабилитации, настолько эффективными окажутся и её результаты *7+.
Несмотря на существенный прогресс в решении многих научных и практических вопросов вышеуказанной проблемы, реабилитационное направление в комплексном лечении больных ХОБЛ еще только получает свое развитие.
Целью нашего исследования явилось разработка и внедрение дифференцированных программ восстановительного лечения больных, перенесших обострение ХОБЛ, с применением немедикаментозных методов, позволяящие повысить эффективность комплексного лечения в условиях поликлиники.
Материалы и методы исследования. В исследование вклячались лица, диагноз ХОБЛ у которых соответствовал критериям, изложенным в современных рекомендациях(ĜОĹ⑉, 2011). В случае отсутствия чётких признаков ХОБЛ больные в обследуемые группы не вклячались. Для изучения особенностей клинико-функционального и психологического состояния больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания, проведено динамическое обследование 80 больных мужчин в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст 51,9±3,7 лет), находившихся на диспансерном учете и лечении в условиях городских поликлиник г. Алматы. В исследование вклячались пациенты ХОБЛ 1-2 стадии, которые перенесли обострение заболевания, не требовавшее стационарного лечения.
При изучении анамнеза установлено, что 67 (83,7%) больных ХОБЛ являятся курильщиками со средним стажем курения 16,5±2,6 лет. Индекс курящего человека (ИК) составил, в среднем, 101,8±7,6.
В методологическом плане на первом этапе выполнения работы на основании изучения особенностей клинико-функционального состояния больных ХОБЛ в раннем периоде после обострения заболевания была обоснована необходимость восстановительного лечения и оценена его эффективность по обычно применяемой в поликлинике программе.
На втором этапе выполнения работы, после уточнения особенностей течения ХОБЛ, разрабатывались оптимизированные программы восстановительного лечения и оценивалась их эффективность. Программы восстановительного лечения в условиях поликлиники назначались больным ХОБЛ после купирования обострения заболевания, в среднем, на 6-7 сутки от начала обострения.
Выделены следуящие группы больныхХОБЛ:контрольная группа - 40 - получившие стандартнуя программу восстановительного лечения в условиях поликлиники; основная группа-40 - получившие стандартнуя программу восстановительного лечения с дополнительным вклячением обучения в школе больных ХОБЛ, отказом от курения, психологической поддержки и вакцинацией против гриппа.При составлении групп применялся метод рандомизации: основная и контрольная группы были представлены равноценным составом больных по полу, возрасту, осложнениям, степени тяжести заболевания и физическим возможностям.
Стандартная программа восстановительного лечения в условиях поликлиники вклячала: диету № 15 (№ 10 при сопутствуящей ИБС и артериальной гипертензии), медикаментознуя терапия (бронхолитики, муколитики и отхаркиваящие средства), лечебнуя физкультуру (дыхательнуя гимнастику).
Для решения поставленных задач программа обследования больных ХОБЛ вклячала общеклинические, лабораторные, инструментальные и психофизиологические методы исследования. Наряду с тщательным изучением жалоб, анамнеза болезни и жизни, динамики объективных данных, также проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки и бронхоскопия. Исследование функций внешнего дыхания (ФВД) проводили в положении больного сидя с последуящей компьятерной обработкой результатов на микропроцессоре. Эхокардиография (ЭхоКГ) проводили в одно- и двухмерном режиме в положении больного лежа на левом боку. Оценку физического состояния больных осуществляли с помощья теста с 6-минутной ходьбой, при проведении которого, степень одышки измерялась с помощью дискретной шкалы Борга. Показатели психоэмоционального состояния больных до и после курса реабилитации изучали по результатам проведения психологического теста «САН».
Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась при помощи пакета прикладных программ Statistica 7 forWindows. Различия количественных показателей считались статистически достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. В результате обследования установлено, что основными жалобами больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания, были: приступообразный кашель со скудной, трудно отделяемой слизистой мокротой у 65,0% больных; одышка, возникающая при умеренных физических нагрузках - у 42,5% больных; умеренная слабость у 53,5% больных; потливость у 85,0% больных. При аускультации легких у подавляющего большинства больных выслушивалось жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы у 83,5% больных, влажные хрипы - у 6,2% больных, ослабленное везикулярное дыхание у 7,2% больных. При аускультации сердца выслушивались приглушенные сердечные тоны у 67,5% больных, акцент второго тона над лёгочной артерией у 19,5% больных.
При рентгенологическом исследовании у больных ХОБЛ обнаруживали увеличение прозрачности легочной ткани, эмфизема лёгких выявлена у 19,5% больных, пневмосклероз в прикорневых отделах лёгких - у 6,2%больных.При микроскопическом исследовании мокроты содержание лейкоцитов составляло, в среднем, 8,4±2,1 в поле зрения.
Данные общеклинического исследования крови свидетельствовали о наличии остаточного воспалительного процесса в бронхах, что подтверждалось статистически достоверным увеличением у больных ХОБЛ содержания лейкоцитов, СОЭ, палочкоядерных нейтрофилов. Наличие умеренного периферического лимфоцитоза, которое отмечалось у 28,5% больных ХОБЛ, сопровождалось статистически достоверным снижением содержания Т- лимфоцитов и повышением содержания В-лимфоцитов. Изменение количественного содержания популяции В- лимфоцитов, выявленных у 22,5% больных ХОБЛ, сопровождалось нарушением их функциональной активности, о чем свидетельствовало увеличение уровня иммуноглобулинов классов А, М и G. В показателях свёртывающей и противосвертывающей системы крови у больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания, отмечалось повышение уровня фибриногена, в среднем до 3,9±0,3 г/л, у 60,0% пациентов и продление тромбинового времени, в среднем до 14,2±0,2с у 13,5% пациентов.
У больных ХОБЛ выявлялось статистически достоверное повышение парциального давления углекислого газа и общего СО2 крови на фоне пониженного парциального давления кислорода крови, что свидетельствовало о наличии у исследованных больных умеренной гиперкапнии и гипоксемии. При инструментальном исследовании у больных ХОБЛ выявлялось статистически достоверное снижение показателей ФВД, характеризующих нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу. Отмечалось уменьшение ОФВ1, МОС на всех уровнях. Снижение резервов дыхания привело к достоверному снижению МВЛ и увеличению ЧД.
При эндоскопическом исследовании бронхов, которое проведено 32,5% больным ХОБЛ после обострения заболевания, выявлялись гиперемия слизистой трахеи и бронхов, наличие вязкого секрета слизистого характера, снижение эластичности трахеи и бронхов.
При исследовании гемодинамики у больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания, получены данные, свидетельствовавшие о функциональных нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, что подтверждалось статистически достоверным повышением систолического давления в легочной артерии, уменьшением ударного и увеличением минутного объема кровообращения, частоты сердечных сокращений, снижением фракции выброса, повышением периферического сосудистого сопротивления.
Изучение состояния микроциркуляции показало, что у больных ХОБЛ имеются существенные ее нарушения, связанные со снижением показателя средней перфузии и повышением нейрогенного и миогенного тонусов, показателя шунтирования (р<0,05). Данные изменения свидетельствовали о наличии застойных явлений в микроциркуляторном русле.
При изучении толерантности к физической нагрузке с применением теста с 6-ти минутной ходьбой получены данные, подтверждавшие снижение ТФН (уменьшение пройденного расстояния на 31,9%, процента от должного расстояния, повышение частоты дыхания на высоте нагрузки на 27,7%, неадекватное нарастание одышки, повышение частоты сердечных сокращений на 13,7%).
По данным теста «САН» у больных ХОБЛ после перенесенного обострения заболевания отмечалось статистически достоверное снижение показателей самочувствия, активности и настроения, что свидетельствовало о снижении психологической адаптации обследованных пациентов.
Таким образом, комплексная оценка клинико-функционального и психологического состояния больных ХОБЛ в раннем периоде после перенесенного обострения заболевания свидетельствовала о наличии у них патологических изменений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, дыхательной недостаточности, снижении функционального состояния иммунной системы, остаточного воспалительного процесса в бронхах, нарушений микроциркуляции, снижении толерантности к физической нагрузке и психологической адаптации больных. Полученные результаты обосновывали необходимость проведения восстановительного лечения данной категории больных в условиях поликлиники.
Обычно применяемая в поликлинике лечебная программа оказала положительное влияние на общее состояние и самочувствие больных контрольной группы. Субъективно пациенты отмечали уменьшение частоты кашля, облегчение отхождения мокроты и уменьшение ее количества, улучшение переносимости рекомендуемых нагрузок, повышение активности, улучшение настроения. Однако у 48% больных данной группы сохранялись кашель, одышка при повышении интенсивности физических нагрузок, повышенная утомляемость и сниженная работоспособность - у 42,7% больных. Незначительный прирост основных показателей функционального состояния кардио-респираторной системы, микроциркуляции, а также недостаточное снижение активности воспалительного процесса в бронхах свидетельствовали о недостаточном воздействии обычно применяемой программы на основные звенья патогенеза заболевания у больных ХОБЛ. Удовлетворительные результаты восстановительного лечения были получены у 58,3% больных ХОБЛ. Оказывая в целом положительное влияние, эта программа не приводила к существенному повышению эффективности восстановительного лечения у больных ХОБЛ на поликлиническом этапе, что потребовало ее оптимизации.
В результате восстановительного лечения больных ХОБЛ основной группы по оптимизированной программе отмечено улучшение самочувствия и уменьшение одышки при ходьбе у всех больных, уменьшение кашля и улучшение отхождения мокроты - у 84,5% и 93,3% больных соответственно. Отсутствие мокроты к окончанию к концу курса лечения отмечалось у 76,6% больных. Кроме этого, пациенты отмечали повышение активности и переносимости физических нагрузок, улучшение настроения, «облегчение» дыхания. Слабость и потливость исчезли к окончанию курса лечения у 92,5% больных основной группы.
Мокрота для повторного исследования, полученная у 23,3% больных ХОБЛ основной группы, имела слизистый характер. При исследовании мокроты после окончания курса восстановительного лечения отмечалось уменьшение количества лейкоцитов с 8,6±2,1 до 2,2±1,4 в п/з (p<0,01), что указывало на выраженную противовоспалительную активность предложенных программ и улучшение дренажной функции бронхов.
При изучении в динамике показателей общего анализа крови у больных ХОБЛ основной группы в результате восстановительного лечения в условиях поликлиники выявлено статистически достоверное снижение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов и СОЭ, что указывало на существенный противовоспалительный эффект предложенной программы. Это подтверждалось снижением уровней фибриногена у больных основной группы с 4,1±0,2 до 2,2±0,3 г/л (р<0,01) и С-реактивного белка - с 1,53±0,3 до 0,85±0,1 усл. ед. (р<0,05).
В результате восстановительного лечения по оптимизированной программе у больных ХОБЛ (основной группы) произошло статистически достоверное снижение общего количества лимфоцитов, увеличение популяции Т-лимфоцитов (р<0,05),а снижение избыточного уровня В-лимфоцитов сопровождалось уменьшением содержания иммуноглобулинов классов А, М, G (р<0,05), что свидетельствовало об улучшении функциональной активности иммунитета.
Улучшение вентиляционной функции легких, уменьшение отека слизистой бронхов за счет снижения активности воспалительного процесса в бронхах, увеличение рО2 и снижение рСО2 улучшение реологических свойств крови способствовали выраженной стимуляции микроциркуляции. За счет снижения нейрогенного (р<0,05) и миогенного (р<0,001) тонусов у больных ХОБЛ основной группы отмечалось высоко достоверное увеличение перфузии (р<0,001) и снижение показателя шунтирования (р<0,001), что свидетельствовало об улучшении функционального состояния микроциркуляторного русла.
В результате проведенного лечения у больных ХОБЛ (основной группы) на фоне уменьшения воспалительной активности, дыхательной недостаточности, улучшения насыщения крови кислородом и микроциркуляции произошло статистически достоверное снижение ЧСС, повышение УО, фракции выброса и снижение систолического давления в легочной артерии, что свидетельствовало о благоприятном влиянии программы восстановительного лечения на основные показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Улучшение деятельности кардиореспираторной системы способствовало повышения у больных ХОБЛ толерантности к физической нагрузке, что подтверждалось статистически достоверным приростом пройденного расстояния, процента от должного расстояния и снижением одышки при нагрузке.
По данным теста «САН» у больных ХОБЛ основной группы отмечено существенное улучшение показателей психологического состояния, что подтверждалось статистически достоверным приростом показателей самочувствия, активности и настроения.
Результаты проведенного исследования показали высокуя клиническуя эффективность разработанной программы у 83,3% больных. Все пациенты указывали на хорошуя переносимость процедур, улучшение общего самочувствия, уменьшение или исчезновение одышки, повышение активности и улучшение сна. Следовательно, вклячение обучения в школе больных ХОБЛ, отказ от курения, психологическая поддержка и вакцинация против гриппа в комплекснуя программу восстановительного лечения больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания, вносило дополнительный реабилитационный эффект за счет уменьшения активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве, улучшения вентиляционной функции легких, коррекции иммунных нарушений, уменьшения проявлений дыхательной недостаточности, повышения ТФН и улучшения психологической адаптации.
Эффективность разработанных программ восстановительного лечения подтверждалась и оценкой отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники.Динамическое наблядение за состоянием пациентов в течение года показало, что применение в комплексных программах восстановительного лечения больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания, способствовало профилактике обострений заболевания, а при его возникновении - более легкому течения, что замедляет темпы прогрессирование заболевания, снижает потребность в стационарном лечении и уменьшает количество дней трудопотерь.
Таким образом, применение обучения в школе больных ХОБЛ, отказом от курения, психологической поддержки и вакцинацией против гриппа в комплексной программе реабилитационного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники способствует профилактике обострений заболевания, а при его возникновении - более легкому течения, что замедляет прогрессирование заболевания, снижает потребность в стационарном лечении и уменьшает количество дней трудопотерь.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ // Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. - М.: Российское респираторное общество, 2012. - 80с.
- Старцева Я., Кузубова Н., Титова О., Дидур М.Легочная реабилитация больных ХОБЛ // Врач, 2011. - № 3. - С. 60-62.
- Василенко Л.В., Бельтяков Е.К.Эффективность легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнья легких в условиях дневного стационара // Вестник Уральской медицинской академической науки, 2010. - № 2. - С. 30.
- Лицкевич Л.В. Эффективность программ медицинской реабилитации при хронической обструктивной болезни легких // Здравоохранение. - Минск: 2012. - № 9. - С. 51-55.
- Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А., Разумов А.Физиотерапия в комплексной реабилитации больных хроническими заболеваниями легких // Физиотерапевт, 2013. - № 4. - С. 85-92.
- van Ranst D, Otten H, Meijer JW, van 't HulAJ.Outcome of pulmonary rehabilitation in COPD patients with severely impaired health status // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 2011. - 6. - Р. 647-657.
- Saey D, Bernard S, Gagnon P, Laviolette L, Soicher J, Maltais F, Esgagne P, Coats V, DevostAA.Pulmonaryrehabilitation in chronicobstructive pulmonary disease // Panminerva Med. ,2009. - Jun. - 51(2). - Р. 95-114.