В данной публикации обсуждаются дискуссионные вопросы терминологии и дефиниции понятия диспепсии. Представлен анализ современных тенденций Римских критериев (I, II, III) и подходов к интерпретации симптомов функциональной диспепсии (ФД) и «органической» диспепсии.
Синдром диспепсии как одно из ключевых понятий в клинике внутренних болезней постоянно находится в центре внимания специалистов разных профилей - как теоретиков, патофизиологов, патанатомов, фармакологов так и клиницистов- терапевтов, врачей общей практики, гастроэнтерологов, хирургов и др. *2]
Впервые термин был введён в конце ×I× века венским педиатром Видерхофером для обозначения характерных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, не сопровождающихся патоморфологическими изменениями. *1] Основные положения синдрома диспепсии были определены и подробно сформулированы в 20 веке прошлого столетия и включают симптомокомплекс, к которому специалисты относят ряд достаточно специфических и широко распространённых симптомов:
• чувство тяжести в животе (переполнения желудка), возникающее после приёма пищи (как сразу, так и через несколько часов после еды). Пациенты могут указанные
- Идиопатическая диспепсия;
- Синдром раздражённого желудка
- Раздражённый желудок
- Неорганическая диспепсия
- Невротические нарушения функции желудка
- Функциональные нарушения в области желудка
- Функциональные заболевания желудка
Однако в настоящее время большинство из них признаны устаревшими и основным понятием является функциональная диспепсия. *4, 6].
Следует однако отметить что упомянутый термин также не лишён внутренних противоречий и недостатков, поэтому отбрасывать все ранее существовавшие синонимы обозначающие совокупность отдельных симптомов, характерных для диспепсии вряд ли целесообразно. Для этого имеется ряд причин. Диагноз функциональной диспепсии - диагноз исключения, т.е. о ФД можно говорить только в случае клинико-инструментального и лабораторного исключения органических изменений в органах пищеварения. Таким образом речь идёт фактически о неорганической (первичной) диспепсии термин который был заменён на понятие функциональная диспепсия. Однако если диспепсия в широком понимании этого термина однозначно указывает на нарушение, понятие «функциональная» практически не несёт никакой смысловой нагрузки, а лишь указывает на возникновение отклонений в результате функционирования. При этом не содержится никакой информации о нормальной, повышенной, пониженной или извращённой функции как таковой. *3,5] Неопределённость термина функциональная диспепсия является одной из причин непрерывной корректировки самого понятия включения, исключения и перенос симптомов, и их клинических вариантов.
В рис.1 представлена эволюция понятия ФД. В Римских критериях I были выделены 8 основных и 2 дополнительных симптомов. Во II Римских критериях из основного была изъята изжога в ГЭРБ, тем самым количество основных симптомов сократилась до 3-х, но было увеличено количество дополнительных до 6. В Римских критериях III исключены все дополнительные симптомы, а изжога была возвращена в симптомы интерпретировать как тупую боль, локализованную в подложечной области или околопупочной области;
- чувство быстрого насыщения с ограничением и без ограничения количества съеденной пищи;
- тошнота (nausea), которая может развиваться как после еды, так и через несколько часов или даже утром натощак;
- рвота (vomitus) - необязательный симптом - может приносить непродолжительное облегчение;
- отрыжка (eructatio) воздухом (может не быть);
- изжога или срыгивание, непереносимость жирной пищи;
- вздутие живота (метеоризм).
На рубеже веков интерес к диспепсии вновь существенно возрос как в странах Запада так и СНГ. *1, 2.] В первую очередь это связано с установлением того факта, что симптомы диспепсии могут не наблюдаться у больных с хроническим гастритом, хотя на практике почти всегда сочетаются.*1] . Диагноз хронического гастрита - диагноз морфологический, а не клинический.
В результате появилось значительное количество синонимов и понятий уточняющих синдром диспепсии:
- Нервная диспепсия
- Неврозы желудка
- Неязвенная диспепсия
- Дискинезия желудка
- Эссенциальная диспепсия
- Эссенциальная неязвенная диспепсия основные, таким образом количество основных симптомов составила 5.
«Изменения ради изменений» за последние 25 лет только усложнили проблему ФД *3] вместо того, чтобы ее сделать более ясной, понятной и легко применимой в практической деятельности врача-клинициста.
C позиций Международной рабочей группы по разработке диагностических критериев ФД рассматривается как совокупность гастроэнтерологических симптомов, при отсутствии органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления (Римские критерии-III, 2006).*7] В этой связи, клинические критерии ФД, не подтвержденные инструментальными исследованиями, не являются основанием для установления диагноза.
Всем пациентам с симптомами диспепсии необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования, включающие общий анализ крови, мочи, копрограмму, биохимические исследования крови, интрагастарльную рН-метрию, эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки, определение инфекции Helicobacter pylori гистологическим (обязательно) и методом иммуноферментного анализа или полимеразной цепной реакции, или С14-уреазным дыхательным тестом, а так же ультразвуковые исследования органов брюшной полости.
Исследование нарушения моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны проводятся с помощью электрогастрографии, сцинтиграфии желудка, антродуоденальной манометрии, хотя в повседневной клинической практике их применение весьма затруднительно.
Таким образом, мы изложили свою точку зрения к проблеме диагностики и дефиниции понятия "функциональной диспепсии", которые и по сегодняшний день имеют дискуссионный характер. Безусловно, верификация диагноза представляет определенные трудности, как для гастроэнтерологов, так и для врачей других специальностей, т.к. симптомы диспепсии зачастуя встречаятся при хирургической, гинекологической, неврологической и другой патологии. Поэтому, прежде всего, следует разграничить дефиниции "функциональной диспепсии" и диспепсических симптомов, обусловленных органической патологией различных органов. Выводы:
- Термин функциональная диспепсия неинформативный, содержит внутренние противоречия, поскольку если само понятие диспепсия однозначно указывает на патология, то определение функциональная говорит только о функции как таковой без уточнения повышенная или пониженная.
- Постоянная корректировка самого понятия функциональной диспепсии (Римские критерии I, II, III), перенос и уточнение симптомов, терминологическая неопределенность в клинических вариантах также свидетельствует о надуманности данного понятия , его несостоятельности , прежде всего клинической, не говоря уже о патоморфологической составляящей. Постоянное корректирование понятия функциональной диспепсии на протяжении последних 25 лет, указывает на то что единого мнения среди специалистов нет.
- Термины диспепсия неорганическая (первичная) и органическая (вторичная) - конкретные, клинически, инструментально и морфологически обоснованные, исчерпываящие понятия, имеящие чёткие дифференциально - диагностические и прогностические критерии для определения дальнейшей тактики ведения пациента.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагносте и лечении по функциональной диспепсии // Рос.жур. гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии, 2012. - №2. - С. 80-92.
- Енокян С.Г., Жангелова Ш.Б. Функциональная диспепсия. Вопросы дифференциальной диагностики и лечения.- Алматы: Методические рекомендации, 2006. - С. 39.
- Шептулин А.А. Хронический гастрит и функциональная диспепсия: есть ли выход из тупика? // Рос.жур. гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии, 2010г.-Т.20.-№2. - С. 84-88.
- Изатуллаев Е.А. желудочная диспепсия. Современные представления, диагностики и лечения. - Алматы: Пособие для практических врачей, 2000. - С. 19.
- Tack J., Talley N. J., Camilleri M. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology, 2006. - Vol. 130.. - Р. 1466-1479.
- Holtmann G., Talley N. J., T. Liebregts A placebocontrolled trial of itopride in functional dyspepsia // N. Engl. J. Med. . 2006. - Vol. 354. - Р. 832 - 840.
- Talley NJ, Ruff K, Jiang X The Rome III classification of dyspepsia: will it help research? // Dig Dis . 2008. - Р. 203-209.