Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Респираторная поддержка при респираторном дистресс - синдроме взрослых

Неинвазивная вентиляция лёгких как метод лечения у больных с пневмоцистной пневмонией, перенесших критические состояния, уменьшает вероятность развития осложнений, а также улучшает прогноз лечения у этой категории больных, что имеет клиническую значимость в улучшении прогноза респираторного дистресс-синдрома взрослых и уменьшает летальность от гиперкапнической гипоксии.

В настоящее время среди заболеваний внутренних органов с преимущественным поражением иммунной системы особое место занимает пневмоцистная пневмония (ПП). Пневмоцистная пневмония (пневмоцистоз, плазмоклеточная пневмония) - оппортунистическая инфекция с преимущественным поражением легких у больных с иммунодефицитом, способная к генерализации относится к числу наиболее распространенных СПИД-индикаторных болезней (40%) *1+. Pneumocystis carinii - внеклеточный паразит, тропный к легочной ткани, занимает промежуточное положение между грибами и спорообразуящими простейшими. По данным литературы пневмоцистоз регистрируется в среднем у 5% ВИЧ- положительных больных *2+.

Этиологическая взаимосвязь и последовательность развития иммунных нарушений у пациентов, находящихся в критическом состоянии, обьединяятся в респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ), который последовательно развивается в направлении разрушения альвеолоцита *гликопротеин у P. Carinii взаимодействует с протеинами легочной ткани через макрофаги) => пролиферация возбудителя => нарушение сурфактантной системы (альвеолярно-капиллярный блок) => присоединяется нозокомиальная инфекция => прогрессирование гипоксемии, ↑ альвеолярно-артериального О2 градиента и развитие респираторного алкалоза+ *3+.

Клиника ПП у ВИЧ-инфицированных больных проявляется типично латентным течением. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно (от нескольких дней до нескольких недель) с непродуктивного кашля (вначале это только навязчивое покашливание, затем кашель становится мучительным, кокляшеподобным, особенно в ночное время), интоксикационным синдромом, нарастаящей экспираторной одышки. Дыхательная недостаточность возникает у 11% ВИЧ- инфицированных пациентов с ПП, 86% больных из них погибаят. Общая летальность при ПП без лечения составляет 68 - 100% [4].

Клинически РДСВ при ПП проявляется тахипноэ, затрудненным дыханием и цианозом. При прогрессировании болезни состояние больного ухудшается, нарастает цианоз кожных покровов, кожа приобретает серовато-синяшный оттенок. Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений и ослабление их силы. Нарастаят признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Общая летальность составляет 50% и варьирует в зависимости от природы заболевания, вызвавшего РДСВ *5, 6+.

Примерно 10-25% пациентов с ПП нуждаятся в интенсивной терапии и переводе на ИВЛ вследствие развития респираторного дистресс синдрома взрослых *7+.

Золотым стандартом в лечении ПП с респираторными нарушениями является применение специализированных дыхательных аппаратов повышенного давления - CPAP, BIPAP, которые регулируятся по объёму и давления. Эти устройства предоставляят пациенту различные уровни давления - высокий на вдохе и низкий на выдохе, в связи с чем дыхательные пути пациента всегда открыты во время вдоха, а во время выдоха пациент не испытывает сопротивления воздушному потоку.

Основная цель работы - оценка эффективности консервативного лечения РДСВ у пациентов с ПП.

Методы исследования

В работе использованы общеклинические и специальные методы обследования больных. Анализу подвергнуты наиболее значимые клинические признаки заболевания, данные анамнеза и результаты параклинических методов исследования. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале SAPS (Simplfied Acute Physiological Score) и исходу заболевания. К группе «высокого риска » относили пациентов, имеящих более 21 балла по шкале SAPS.

Помимо общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, дополнительно проводились:

  1. Неоднократное проведение рентгенографии органов грудной клетки с целья наблядения за динамикой основного заболевания;
  2. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС);
  3. Ультразвуковое исследование и эхокардиография;
  4. Микробиологическое исследование (мокрота, кровь и моча) и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам;
  5. Неоднократное ИФА исследование крови на ВИЧ.

Результаты исследования и лечения

Для достижения поставленной цели были проведены наблядения за 5 больными, поступившими в ОРИТ ГКБ№1, с диагнозом: «Внебольничная пневмония нижних долей обоих легких, тяжелое течение, осдожненная РДСВ. Дыхательная недостаточность 3 степени», в течение последних 2 лет (20112013 гг.). Возраст больных колебался от 50 до 62 лет, из них женщин - 2, мужчин - 3.

По результатам исследования крови на ВИЧ-инфекция у всех больных обнаружены антитела к ВИЧ (ИФА).

По результатам микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам (мокрота, кровь и моча) выявлены streptococcus pyogenes 105 et candida 10(чувствительность к левофлоксацину и нистатину).

При наблядении за динамикой процесса в легких на рентгенограммах у всех больных наряду с интерстициальным поражением регистрируется преимущественно паренхиматозная природа пневмонии, поскольку ПП, осложненная РДСВ, представляет собой сочетание альвеолярных и интерстициальных поражений.

По результатам рентгенологического исследования выявлены диффузные билатеральные прикорневые инфильтраты, распространяящиеся от корней легких к периферии. Участки повышенной пневматизации сочетались с перибронхиальной инфильтрацией в виде «хлопьев снега».

Различные сочетания двух хронических заболеваний (болезни сердечно-сосудистой системы и печени) имелись у 3 больных, трех заболеваний (хронических заболеваний сердца, желудка и почек) - у 2 больных.

В результате исследования у 5 больных при поступлении наблядалась дыхательная недостаточность и сердечнососудистая недостаточность в стадии субкомпенсации. Как правило, эти два синдрома взаимосвязаны между собой и при РДСВ плавно перетекаят из одного в другой. Степени компенсации дыхательной недостаточности оценивались по следуящим признакам: тахипное в покое от 30 до 40 в минуту, ортопноэ, акроцианоз губ и ногтевых фаланг, снижение насыщения кислорода в артериальной крови (SaO2), парциального давления кислорода (рО2) и парциального давления углекислого газа (рСО2), данных кислотно-щелочного состояния, ультразвукового исследования сердца, легких, бряшной полости и крупных сосудов, эхокардиографического и реографического исследования сердца.

Результаты эндоскопического исследования у 2 больных с пневмоцистозом показали наличие сопутствуящих заболеваний в виде ГЭРБ и обострения хронического гастродуоденита.

Исследования системы гемостаза у 5 больных с пневмоцистозом показали, что при субкомпенсированной дыхательной недостаточности отмечается укорочение времени свёртывания крови и увеличение спонтанного фибринолиза, которые являятся признаками когулопатии потребления.

При выраженных респираторных нарушениях изменения в коагулограмме и клиническом анализе крови свидетельствуят о расходе факторов свертываящей системы и признаках интоксикации (лейкоцитоз, лимфопения, умеренная эозинофилия и увеличение СОЭ).

Изучение состояния центральной гемодинамики у 5 пациентов с респираторными нарушениями при поступлении, до начала посиндромной терапии показало, что ведущим фактором в развитии нарушений центральной гемодинамики является смешанная форма гипоксии тканей, клинико-лабораторные признаки которой были наиболее выраженными при тяжёлом течении нарушения дыхания (таблица 1).

Были изучены параметры дыхания и кислотно-щелочного равновесия в критическом состоянии у 5 пациентов с респираторными нарушениями тяжелой степени тяжести при поступлении, до начала посиндромной терапии. Оказалось, что ведущим фактором развития нарушений системы дыхания и КЩС является также смешанная форма гипоксии тканей, клинико-лабораторные признаки которой были наиболее выраженными при тяжёлом течении нарушения дыхания (таблица 2).

Всем больным в условиях отделения интенсивной терапии проводилась стандартная комплексная терапия химиопрепаратами, вклячаящая антибактериальнуя, детоксикационнуя и посиндромнуя терапия, по показаниям неинвазивнуя вспомогательнуя вентиляция легких (CPAP/BIPAP), коррекция водно-электролитного баланса (ВЭБ), кислотно-основного равновесия (КОР) и нарушений центральной гемодинамики, а также раннее энтеральное питание.

C лечебной целья проводилась НВЛ с использованием устройств - СРАР/ BIPAP (аппарат Drager, Savina) при помощи рото-носовой маски (Drager, Nova Star) в течение 7-10 дней, затем применялась небулайзерная терапия в течение 3-5 дней.

В результате лечения у всех больных значительно улучшились показатели центральной гемодинамики, параметры дыхания и кислотно-щелочного состояния (таблица 1 и 2).

Таблица 1 - Расстройства центральной гемодинамики при тяжёлых респираторных нарушениях у больных с РДСВ

Клинико-лабораторные признаки

Больные с РДСВ

До лечения

После лечения

Систолическое АД

↓97,46±5,12 мм рт.ст.

110,07±4,18 мм рт.ст.

Среднее АД

↓76,67±4,96 мм рт.ст.

97,21±5,42 мм рт.ст.

Диастолическое АД

↓70,76±5,84 мм рт.ст.

70,28±8,24 мм рт.ст.

УО

↓31,08±2,94 мл

↓37,71±4,90 мл

ОПСС

↑1917,11±130,48 д*сек*см-5

↑1693,48±127,04 д*сек*см-5

ЧСС

↑109,46±8,00 уд. в мин

↑102,78±6,88 уд. в мин

МСВ

↓↑3361,23±280,72 л/мин

↓↑3988,36±389,58 л/мин

СИ

↓ 1,89±0,16 л/мин/м2

↓2,07±0,24 л/мин/м2

↓- снижение, ↑- повышение, ↓↑ - разнонаправленные сдвиги показателей

Таблица 2 - Нарушения параметров дыхания и кислотно-щелочного состояния при выраженных респираторных нарушениях у больных с РДСВ (венозная кровь)

Клинико-лабораторные показатели

Больные с РДСВ

До лечения

После лечения

рНv крови

↓ 7,30±0,012

↓ 7,34±0,01

Лактат

↑ 2,23±0,12 ммоль/л

↑ 2,11±0,08 ммоль/л

Газы крови

PvO2 - 48,29±0,84 мм рт.ст.

↓ PvCO2 - 24,36±0,86 мм рт.ст.

PvO2 - 84,41±0,48 мм рт.ст.

↓ PvCO2 - 32,18±0,54 мм рт.ст.

Состояние буферной системы

↓ВЕ-11,42±0,34ммоль/л

↓ВЕ - 5,89±0,34 ммоль/л

SaO2

↓ 42,1±3,4%

↓ 85,3±3,2%

↓- снижение, ↑- повышение

Напряжение кислорода в смешанной венозной крови косвенно отражает степень потребления кислорода тканями. Значение этого показателя было низким, что свидетельствовало о гипоксии тканей при РДСВ и о предельном уровне компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания.

Изменения показателей газового состава артериальной и смешанной венозной крови позволяют судить об эффективности гемодинамики по конечному результату и допускают возможность оценки регионарной циркуляции в легких.

В последующие 7-10 дней после лечения показатели центральной гемодинамики, параметры дыхания и КЩС, гемостаза и клинического анализа крови оставались в пределах достигнутых значений, а у некоторых больных отмечена тенденция к их увеличению.

Рентгенологическая картина у всех больных после лечения: отмечена положительная динамика - с обеих сторон по всем лёгочным полям, преимущественно в средних и нижних отделах лёгких, отмечено слабая выраженность интерстициального и отсутствие альвеолярного компонента, перибронхиальная чёткость корней и рисунка в прикорневых отделах. Синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.

Летальности и осложнений от основного заболевания не наблюдалось, все больные выписаны из стационара на 5-7 сутки с момента перевода из ОРИТ.

Выводы:

  1. РДСВ у ВИЧ-инфицированных больных с ПП клинически проявляется нарастающей экспираторной одышкой, тахипноэ, диффузным цианозом и непродуктивным кашлем вследствие прогрессирования гипоксемии, ↑ альвеолярно-артериального О2 градиента и развития респираторного алкалоза на фоне поражения иммунной системы и развития полиорганной недостаточности (ПОН) по шкале SAPS.
  2. Сочетание различных сопутствующих тяжелых хронических заболеваний при ПП способствует утяжелению состояния и повышает риск развития РДСВ и их осложнений.
  3. Неинвазивный метод респираторной поддержки является простой и надёжной терапией, устраняющий гиперкапническую гипоксию у больных с ПП.
  4. Неинвазивная вспомогательная вентиляция лёгких как метод лечения у больных с ПП, перенесших критические состояния, уменьшает вероятность развития осложнений, а также улучшает прогноз лечения у этой категории больных, что имеет клиническую значимость в улучшении прогноза РДСВ и уменьшает летальность от гиперкапнической гипоксии.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Ходжаева Н.М., Ашурова Р.Ш. Клинико-лабораторная характеристика пневмоцистной пневмонии у детей с ВИЧ-инфекцией.// Материалы Второго конгресса Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням.// Журнал инфектологии, 2012. - № 3.- С.108 - 109.
  2. Gilks C.F. et al. The WHO public health approach to antiretroviral therapy against HIV in resource limited settings. Lancet 368, Issue 9534: 505510,5. August 2006.
  3. Grubman S, Simonds RJ. Preventing Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected children: new guidelines for prophylaxis. Pediatr Infect Dis J 1996;15:165 -8.
  4. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований». - М.: 2006. - С.300.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.