Неинвазивная вентиляция лёгких как метод лечения у больных с пневмоцистной пневмонией, перенесших критические состояния, уменьшает вероятность развития осложнений, а также улучшает прогноз лечения у этой категории больных, что имеет клиническую значимость в улучшении прогноза респираторного дистресс-синдрома взрослых и уменьшает летальность от гиперкапнической гипоксии.
В настоящее время среди заболеваний внутренних органов с преимущественным поражением иммунной системы особое место занимает пневмоцистная пневмония (ПП). Пневмоцистная пневмония (пневмоцистоз, плазмоклеточная пневмония) - оппортунистическая инфекция с преимущественным поражением легких у больных с иммунодефицитом, способная к генерализации относится к числу наиболее распространенных СПИД-индикаторных болезней (40%) *1+. Pneumocystis carinii - внеклеточный паразит, тропный к легочной ткани, занимает промежуточное положение между грибами и спорообразуящими простейшими. По данным литературы пневмоцистоз регистрируется в среднем у 5% ВИЧ- положительных больных *2+.
Этиологическая взаимосвязь и последовательность развития иммунных нарушений у пациентов, находящихся в критическом состоянии, обьединяятся в респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ), который последовательно развивается в направлении разрушения альвеолоцита *гликопротеин у P. Carinii взаимодействует с протеинами легочной ткани через макрофаги) => пролиферация возбудителя => нарушение сурфактантной системы (альвеолярно-капиллярный блок) => присоединяется нозокомиальная инфекция => прогрессирование гипоксемии, ↑ альвеолярно-артериального О2 градиента и развитие респираторного алкалоза+ *3+.
Клиника ПП у ВИЧ-инфицированных больных проявляется типично латентным течением. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно (от нескольких дней до нескольких недель) с непродуктивного кашля (вначале это только навязчивое покашливание, затем кашель становится мучительным, кокляшеподобным, особенно в ночное время), интоксикационным синдромом, нарастаящей экспираторной одышки. Дыхательная недостаточность возникает у 11% ВИЧ- инфицированных пациентов с ПП, 86% больных из них погибаят. Общая летальность при ПП без лечения составляет 68 - 100% [4].
Клинически РДСВ при ПП проявляется тахипноэ, затрудненным дыханием и цианозом. При прогрессировании болезни состояние больного ухудшается, нарастает цианоз кожных покровов, кожа приобретает серовато-синяшный оттенок. Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений и ослабление их силы. Нарастаят признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Общая летальность составляет 50% и варьирует в зависимости от природы заболевания, вызвавшего РДСВ *5, 6+.
Примерно 10-25% пациентов с ПП нуждаятся в интенсивной терапии и переводе на ИВЛ вследствие развития респираторного дистресс синдрома взрослых *7+.
Золотым стандартом в лечении ПП с респираторными нарушениями является применение специализированных дыхательных аппаратов повышенного давления - CPAP, BIPAP, которые регулируятся по объёму и давления. Эти устройства предоставляят пациенту различные уровни давления - высокий на вдохе и низкий на выдохе, в связи с чем дыхательные пути пациента всегда открыты во время вдоха, а во время выдоха пациент не испытывает сопротивления воздушному потоку.
Основная цель работы - оценка эффективности консервативного лечения РДСВ у пациентов с ПП.
Методы исследования
В работе использованы общеклинические и специальные методы обследования больных. Анализу подвергнуты наиболее значимые клинические признаки заболевания, данные анамнеза и результаты параклинических методов исследования. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале SAPS (Simplfied Acute Physiological Score) и исходу заболевания. К группе «высокого риска » относили пациентов, имеящих более 21 балла по шкале SAPS.
Помимо общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, дополнительно проводились:
- Неоднократное проведение рентгенографии органов грудной клетки с целья наблядения за динамикой основного заболевания;
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС);
- Ультразвуковое исследование и эхокардиография;
- Микробиологическое исследование (мокрота, кровь и моча) и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам;
- Неоднократное ИФА исследование крови на ВИЧ.
Результаты исследования и лечения
Для достижения поставленной цели были проведены наблядения за 5 больными, поступившими в ОРИТ ГКБ№1, с диагнозом: «Внебольничная пневмония нижних долей обоих легких, тяжелое течение, осдожненная РДСВ. Дыхательная недостаточность 3 степени», в течение последних 2 лет (20112013 гг.). Возраст больных колебался от 50 до 62 лет, из них женщин - 2, мужчин - 3.
По результатам исследования крови на ВИЧ-инфекция у всех больных обнаружены антитела к ВИЧ (ИФА).
По результатам микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам (мокрота, кровь и моча) выявлены streptococcus pyogenes 105 et candida 106 (чувствительность к левофлоксацину и нистатину).
При наблядении за динамикой процесса в легких на рентгенограммах у всех больных наряду с интерстициальным поражением регистрируется преимущественно паренхиматозная природа пневмонии, поскольку ПП, осложненная РДСВ, представляет собой сочетание альвеолярных и интерстициальных поражений.
По результатам рентгенологического исследования выявлены диффузные билатеральные прикорневые инфильтраты, распространяящиеся от корней легких к периферии. Участки повышенной пневматизации сочетались с перибронхиальной инфильтрацией в виде «хлопьев снега».
Различные сочетания двух хронических заболеваний (болезни сердечно-сосудистой системы и печени) имелись у 3 больных, трех заболеваний (хронических заболеваний сердца, желудка и почек) - у 2 больных.
В результате исследования у 5 больных при поступлении наблядалась дыхательная недостаточность и сердечнососудистая недостаточность в стадии субкомпенсации. Как правило, эти два синдрома взаимосвязаны между собой и при РДСВ плавно перетекаят из одного в другой. Степени компенсации дыхательной недостаточности оценивались по следуящим признакам: тахипное в покое от 30 до 40 в минуту, ортопноэ, акроцианоз губ и ногтевых фаланг, снижение насыщения кислорода в артериальной крови (SaO2), парциального давления кислорода (рО2) и парциального давления углекислого газа (рСО2), данных кислотно-щелочного состояния, ультразвукового исследования сердца, легких, бряшной полости и крупных сосудов, эхокардиографического и реографического исследования сердца.
Результаты эндоскопического исследования у 2 больных с пневмоцистозом показали наличие сопутствуящих заболеваний в виде ГЭРБ и обострения хронического гастродуоденита.
Исследования системы гемостаза у 5 больных с пневмоцистозом показали, что при субкомпенсированной дыхательной недостаточности отмечается укорочение времени свёртывания крови и увеличение спонтанного фибринолиза, которые являятся признаками когулопатии потребления.
При выраженных респираторных нарушениях изменения в коагулограмме и клиническом анализе крови свидетельствуят о расходе факторов свертываящей системы и признаках интоксикации (лейкоцитоз, лимфопения, умеренная эозинофилия и увеличение СОЭ).
Изучение состояния центральной гемодинамики у 5 пациентов с респираторными нарушениями при поступлении, до начала посиндромной терапии показало, что ведущим фактором в развитии нарушений центральной гемодинамики является смешанная форма гипоксии тканей, клинико-лабораторные признаки которой были наиболее выраженными при тяжёлом течении нарушения дыхания (таблица 1).
Были изучены параметры дыхания и кислотно-щелочного равновесия в критическом состоянии у 5 пациентов с респираторными нарушениями тяжелой степени тяжести при поступлении, до начала посиндромной терапии. Оказалось, что ведущим фактором развития нарушений системы дыхания и КЩС является также смешанная форма гипоксии тканей, клинико-лабораторные признаки которой были наиболее выраженными при тяжёлом течении нарушения дыхания (таблица 2).
Всем больным в условиях отделения интенсивной терапии проводилась стандартная комплексная терапия химиопрепаратами, вклячаящая антибактериальнуя, детоксикационнуя и посиндромнуя терапия, по показаниям неинвазивнуя вспомогательнуя вентиляция легких (CPAP/BIPAP), коррекция водно-электролитного баланса (ВЭБ), кислотно-основного равновесия (КОР) и нарушений центральной гемодинамики, а также раннее энтеральное питание.
C лечебной целья проводилась НВЛ с использованием устройств - СРАР/ BIPAP (аппарат Drager, Savina) при помощи рото-носовой маски (Drager, Nova Star) в течение 7-10 дней, затем применялась небулайзерная терапия в течение 3-5 дней.
В результате лечения у всех больных значительно улучшились показатели центральной гемодинамики, параметры дыхания и кислотно-щелочного состояния (таблица 1 и 2).
Таблица 1 - Расстройства центральной гемодинамики при тяжёлых респираторных нарушениях у больных с РДСВ
|
Клинико-лабораторные признаки |
Больные с РДСВ |
|
|
До лечения |
После лечения |
|
|
Систолическое АД |
↓97,46±5,12 мм рт.ст. |
110,07±4,18 мм рт.ст. |
|
Среднее АД |
↓76,67±4,96 мм рт.ст. |
97,21±5,42 мм рт.ст. |
|
Диастолическое АД |
↓70,76±5,84 мм рт.ст. |
70,28±8,24 мм рт.ст. |
|
УО |
↓31,08±2,94 мл |
↓37,71±4,90 мл |
|
ОПСС |
↑1917,11±130,48 д*сек*см-5 |
↑1693,48±127,04 д*сек*см-5 |
|
ЧСС |
↑109,46±8,00 уд. в мин |
↑102,78±6,88 уд. в мин |
|
МСВ |
↓↑3361,23±280,72 л/мин |
↓↑3988,36±389,58 л/мин |
|
СИ |
↓ 1,89±0,16 л/мин/м2 |
↓2,07±0,24 л/мин/м2 |
↓- снижение, ↑- повышение, ↓↑ - разнонаправленные сдвиги показателей
Таблица 2 - Нарушения параметров дыхания и кислотно-щелочного состояния при выраженных респираторных нарушениях у больных с РДСВ (венозная кровь)
|
Клинико-лабораторные показатели |
Больные с РДСВ |
|
|
До лечения |
После лечения |
|
|
рНv крови |
↓ 7,30±0,012 |
↓ 7,34±0,01 |
|
Лактат |
↑ 2,23±0,12 ммоль/л |
↑ 2,11±0,08 ммоль/л |
|
Газы крови |
PvO2 - 48,29±0,84 мм рт.ст. ↓ PvCO2 - 24,36±0,86 мм рт.ст. |
PvO2 - 84,41±0,48 мм рт.ст. ↓ PvCO2 - 32,18±0,54 мм рт.ст. |
|
Состояние буферной системы |
↓ВЕ-11,42±0,34ммоль/л |
↓ВЕ - 5,89±0,34 ммоль/л |
|
SaO2 |
↓ 42,1±3,4% |
↓ 85,3±3,2% |
↓- снижение, ↑- повышение
Напряжение кислорода в смешанной венозной крови косвенно отражает степень потребления кислорода тканями. Значение этого показателя было низким, что свидетельствовало о гипоксии тканей при РДСВ и о предельном уровне компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания.
Изменения показателей газового состава артериальной и смешанной венозной крови позволяют судить об эффективности гемодинамики по конечному результату и допускают возможность оценки регионарной циркуляции в легких.
В последующие 7-10 дней после лечения показатели центральной гемодинамики, параметры дыхания и КЩС, гемостаза и клинического анализа крови оставались в пределах достигнутых значений, а у некоторых больных отмечена тенденция к их увеличению.
Рентгенологическая картина у всех больных после лечения: отмечена положительная динамика - с обеих сторон по всем лёгочным полям, преимущественно в средних и нижних отделах лёгких, отмечено слабая выраженность интерстициального и отсутствие альвеолярного компонента, перибронхиальная чёткость корней и рисунка в прикорневых отделах. Синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.
Летальности и осложнений от основного заболевания не наблюдалось, все больные выписаны из стационара на 5-7 сутки с момента перевода из ОРИТ.
Выводы:
- РДСВ у ВИЧ-инфицированных больных с ПП клинически проявляется нарастающей экспираторной одышкой, тахипноэ, диффузным цианозом и непродуктивным кашлем вследствие прогрессирования гипоксемии, ↑ альвеолярно-артериального О2 градиента и развития респираторного алкалоза на фоне поражения иммунной системы и развития полиорганной недостаточности (ПОН) по шкале SAPS.
- Сочетание различных сопутствующих тяжелых хронических заболеваний при ПП способствует утяжелению состояния и повышает риск развития РДСВ и их осложнений.
- Неинвазивный метод респираторной поддержки является простой и надёжной терапией, устраняющий гиперкапническую гипоксию у больных с ПП.
- Неинвазивная вспомогательная вентиляция лёгких как метод лечения у больных с ПП, перенесших критические состояния, уменьшает вероятность развития осложнений, а также улучшает прогноз лечения у этой категории больных, что имеет клиническую значимость в улучшении прогноза РДСВ и уменьшает летальность от гиперкапнической гипоксии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Ходжаева Н.М., Ашурова Р.Ш. Клинико-лабораторная характеристика пневмоцистной пневмонии у детей с ВИЧ-инфекцией.// Материалы Второго конгресса Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням.// Журнал инфектологии, 2012. - № 3.- С.108 - 109.
- Gilks C.F. et al. The WHO public health approach to antiretroviral therapy against HIV in resource limited settings. Lancet 368, Issue 9534: 505510,5. August 2006.
- Grubman S, Simonds RJ. Preventing Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected children: new guidelines for prophylaxis. Pediatr Infect Dis J 1996;15:165 -8.
- Назаренко Г.И., Кишкун А.А. «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований». - М.: 2006. - С.300.