Лапароскопическая герниопластика в лечении послеоперационных вентральных грыж

Послеоперационные грыжи являются одними из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение. По этой причине в хирургическом лечении грыж оправдан принцип дифференцированного выбора способа пластики. Клиническое обоснование выбора эндопротеза строится на индивидуальном подборе трансплантата, в основе которого лежат свойства соединительной ткани пациента, способ пластики грыжевых ворот, а также склонность сетки к сморщиванию в отдаленном послеоперационном периоде. Лапароскопическая аллогерниопластика с применением аллотрансплантатов является высокоэффективным методом лечения вентральных грыж. Малая травматизация тканей, сокращение койко-дней, хороший косметический результат и быстрое восстановление трудоспособности, позволяют отметить позитивные стороны данного вида герниопластики.

Актуальность: Послеоперационные грыжи являятся одними из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеят важное социально-экономическое значение*1+. Несмотря на многообразие предложенных способов пластики послеоперационных вентральных грыж местными тканями, частота рецидивов через 5 лет лишь при малых грыжах (до 5см) не превышает 10%, а при больших и гигантских грыжах рецидивы возникаят от 25% до 60% случаев [2, 4+. Крайне неудовлетворительные результаты лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами побуждают хирургов искать новые методы пластики брюшной стенки. Высокий уровень рецидивов после традиционных видов пластики грыж брюшной стенки способствовал разработке сетчатых имплантатов, которые в настоящее время широко применяются для лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. С появлением новых синтетических материалов на основе полипропилена аллопластика стала методом выбора для лечения послеоперационных, в частности, рецидивных, больших и гигантских грыж *3+. Однако результаты исследований, оценивающих эффективность различных технологий аллопластики, достаточно противоречивы и требуют дальнейших исследований для более объективной оценки эффективности того или иного способа аллопластики.

R. Stoppa впервые описал технику лапароскопического грыжесечения, были опубликованы различные данные о надежности лапароскопического метода лечения вентральных грыж. Так, по данным ряда исследователей, лапароскопические методики оказались более надежными для лечения вентральных грыж. Частота рецидивов после лапароскопической герниопластики была в 3 раза меньше, нежели после открытой герниопластики. По данным этих авторов, 4,3% составили рецидивы при лапароскопическом методе и 12,1% при лапаротомном методе герниопластики.

При лапароскопических методах герниопластики частота раневых инфекций почти в 10 раз меньше *14, 15+. Вместе с тем, несмотря на очевидные преимущества лапароскопического доступа, стандартной при вентральных грыжах остается открытая пластика с использованием эндопротеза, что в большей степени связано с ограничениями в выборе имплантатов при лапароскопической технике. Из доступных имплантатов в настоящее время только эндопротезы из микропористого политетрафторэтилена можно размещать внутрибрюшинно без риска образования кишечного свища и кишечной непроходимости в отдаленном периоде *13+.

Материалы и методы: Нами был проведен ретроспективный анализ 40 историй болезней пациентов, которые оперировались по поводу послеоперационных вентральных грыж, за период с января 2012 по декабрь 2013г. на базе ГКБ №7 г. Алматы. Количество пациентов, которым выполнялась лапаротомная герниопластика составило - 26 (65%) больных, из них 19(47,5%) женщин и 7(17,5%) мужчин. Количество пациентов, которым выполнялась лапароскопическая герниопластика - 14 (35%) больных, из них 11 (27,5%)женщин и 3(7,5%) мужчин.

Этапы лапароскопической герниопластики послеоперационной вентральной грыжи:

Этап 1. На первом этапе накладывают пневмоперитонеум, для этого обычно используют иглу Вереша и вводят ее в классические точки Калька. Но если грыжа располагается в проекции точек Калька, то пневмоперитонеум в этом случае накладывают через минилапаротомный разрез и вводят троакар для лапароскопа, вокруг которого накладывают герметичный шов (рисунок 1).

Этап 2. Для лучшего обзора и манипуляции, лапароскоп и рабочие троакары вводят на достаточном расстоянии от апоневротического края грыжевых ворот, так как расположение эндопротеза должно быть на расстоянии 4-5 см от края грыжевых ворот (рисунок 2).

Этап 3. После установки троакаров осматривают брюшную полость, состояние органов. Рассекают спайки в брюшной полости и осматривают места для фиксации и расположения эндопротеза (рисунок 3).

Этап 4. Подготавливают протез, прикладывая его к передней брюшной стенке, и одновременно осматривают через лапароскоп внутреннюю поверхность брюшной стенки, отмеряя протез так, чтоб он выходил за края грыжевых ворот на 4-5 см (рисунок 4).

Этап 5. Протез фиксируют к апоневрозу герниостеплером со стороны брюшной полости. Некоторые хирурги дополнительно накладывают сквозные швы через брюшную стенку иглой для ушивания троакарных ран и завязывают их над апоневрозом. Важна перитонизация протеза для его изоляции от органов брюшной полости, что позволяет уменьшить вероятность развития ранней спаечной непроходимости кишечника и инфильтратов брюшной полости (рисунок 5).

Результаты и обсуждение: При сравнительной оценке показателей у пациентов, перенесших лапаротомную герниопластику, отмечается более медленная нормализация их состояния. Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики в среднем составила 2,5±0,9 суток, после открытой герниопластики боли в области послеоперационной раны сохранялись 5,7±1,1 суток. После лапароскопической герниопластики отмечалась более ранняя активизация пациентов на 0,9±0,2 сутки после операции, и более поздняя - после открытой герниопластики на 1,6±0,3 сутки. В наибольшей степени это связано с различием в оперативном доступе и связанным с этим различием в объеме операционной травмы. Продолжительность лапароскопической герниопластики составила в среднем 77,2±3,3 мин. Средняя продолжительность лапаротомной герниопластики 84,7±3,7 мин . Продолжительность койко-дней составила в среднем 5,4±0,9 суток после лапароскопической герниопластики и 9,7±0,9 суток после лапаротомной герниопластики. После лапаротомной герниопластики послеоперационные осложнения выявлены у 9

 

(34,6%) пациентов. Серома выявлена у 5 (19,2%) пациентов, у 2(7,7%) - возник инфильтрат послеоперационной раны и у 2 (7,7%) - отмечено нагноение послеоперационной раны. После лапароскопической герниопластики послеоперационные осложнения выявлены у 1 (7,1%) пациента - инфильтрат в области послеоперационной раны. После проведения физиотерапии наступило выздоровление. После лапаротомной герниопластики выявлен рецидив у 2 (7,7%) пациентов, через 7 месяцев у 1-го и у 2-го пациента через 11 месяцев. Им проведена повторная герниопластика. Рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено. Летальных исходов в обеих группах не было.

Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных лапаротомным и лапароскопическим способом, необходимо отметить, что меньшее количество осложнений и меньшуя их тяжесть наблядали после лапароскопической герниопластики.

Выводы:

  • Лапароскопическая герниопластика является эффективным и безопасным методом коррекции послеоперационных вентральных грыж.
  • Малая травматизация тканей, сокращение койко-дней, хороший косметический эффект.
  • Быстрое восстановление трудоспособности.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир Хирургия грыж живота и эвентраций // - Симферополь: Бизнес-Информ, 2002. - С. 440.
  2. Слесаренко С.С. Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами /С.С. Слесаренко, Р.В. Майоров // Тез. докл. научно-практ. конференции: Новые технологии в хирургии грыж. - Саратов: 2006. - С.87-91.
  3. Нелябин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия, 2007. - 7. - С. 9-74.
  4. Силивёрстов И.В. Профилактика осложнений в ране при аллопластике послеоперационных вентральных грыж / И.В. Силивёрстов, И.В. Фоминых // Тез. докл. научно-практ. конференции: Актуальные вопросы герниологии. - М.: 2002. - С.62-63.
  5. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных вентральных грыж бряшной стенки. -М.: Триада-Х, 2003. - С. 144.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина