Проблема борьбы с хирургической инфекцией (ХИ) остается актуальной. До сегодняшнего дня, несмотря на внедрение новых методов профилактики процент местных осложнений в зоне хирургического вмешательства (ЗХВ) остается стабильно высоким и колеблется от 11 до 72% (Буянов В.М. и соавт., 1998, Помелов В.С.и соавт., 1988, Нурмаков А.Ж. и соавт., 2000, Мироняк Н.В и соавт., 2001, С.В.Лохвицкий и соавт., 2003).
Особенно отчетливо это прослеживается после операций, выполненных по экстренным показаниям (Korenkov M. 2002). Такая ситуация акцентирует значимость проблемы, т.к. в настоящее время более 50% всех операций на органах бряшной полости выполняятся по неотложным показаниям (Савельев В.С., 2003, Соболев В.Е. и соавт., 2007, Gersin et. а∣., 2004). Кроме того, с острыми хирургическими заболеваниями (острым аппендицитом, острым обтурационным холециститом, кишечной непроходимостья, ущемленными грыжами, травмами и др.) хирургам придется сталкиваться при лябом уровне развития общества, науки, техники.
В структуре послеоперационных осложнений у больных, оперированных в условиях экстренной хирургии, наиболее часто встречается нагноение операционных ран, которое занимает лидируящее место, по сравнения с остальными По данным различных авторов, частота этого осложнения в экстренной хирургии колеблется от 10-17% до 45-65 % (Жумадилов Ж.Ш.,1988, 1992, Буянов В.М., 1990, Лохвицкий С.В., 2000, Абишева А.Б. и соавт., 2003, Тургунов Е.М., 2003, Мироняк Н.В. и соавт., 2003, Изимбергенов Н.И. 2002, Brachman P.S. et. al., 1980, Nystrom P.O., 1980 и др.). Особенность операций, выполняемых в условиях неотложной хирургии заклячается в ограничении во времени для сложных диагностических и лечебных манипуляций, а также в подготовке больных к операции и проведения её. Это является одной из многих причин нагноения ран.
В настоящее время возбудители ХИ ведут ярое наступление на человечество, создавая опасность для здоровья и жизни миллионов лядей. Мировая медицина встревожена появлением бактерий, которым не страшны антибиотики. Ежегодно в Европе регистрируется более 25 тысяч случаев смертей, вызванных мультирезистентными бактериями. В связи с такой ситуацией может сократиться количество операций на сердце, по пересадке органов, протезировании и др. Вместе с этим, проблема ХИ на сегодняшний день приобретает значительную социально-экономическую значимость, т.к. профилактика и лечение гнойных послеоперационных осложнений требует больших материальных затрат. Важной проблемой становится растущая резистентность микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов в связи с биологической перестройкой микрофлоры в сторону селекции антибиотикорезистентных штаммов бактерий.
На современном этапе в борьбе с гнойно-воспалительными заболеваниями в медицине применяется огромный арсенал антибактериальных средств (антибиотиков и антисептиков), используются новейшие научные достижения в создании новых технологий для лечении гнойно-воспалительных заболеваний. К их разряду можно отнести использование озона, лазеротерапии, криовоздействия, магнитотерапии, применение воздушно-плазменных потоков и монооксида азота, использование плазменных потоков аргона и др. Однако, несмотря на это заметной тенденции к снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний, послеоперационных гнойных осложнений и летальности от ХИ не наблюдается. Более того современный период характеризуется заметным ростом числа хирургической инфекции и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Цель. Целью настоящего исследования является анализ эффективности программы профилактики местных послеоперационных осложнений, разработанной на кафедре (инновационный патент № 20473 от 25. 09. 2008, выданный Комитетом по правам интеллектуальной собственности МЮ РК). Данная программа включает электрохимически активированный хлорид натрия (нейтральный анолит, НА). Его мы применяли в качестве антисептика для обработки операционного поля, операционной раны и инструментария по ходу операции. Вторым компонентом были полиферментные препараты Флогэнзим (Вобэнзим), которые применялись для системной энзимотерапии (СЭТ). СЭТ-сегодня это метод лечения и профилактики осложнений с помощью целенаправленно подобранной комбинации гидролитических ферментов животного и растительного происхождения, оказывающих корпоративное воздействие на ключевые физиологические и патофизиологические процессы в организме. Под действием компонентов, входящих в состав препаратов для СЭТ снижается активность воспалительных процессов и моделируются физиологические защитные реакции организма, что способствует физиологическому течению воспаления на всех его стадиях. Это способствует благоприятному течению явлений воспаления, которые возникают как реакция на операционную травму.
Материал и методы: Материалом для выполнения настоящей работы явился анализ клинических, лабораторных и бактериологических исследований результатов применения предложенной программы мероприятий у 408 больных, оперированных в условиях неотложной хирургии. Из них 220 (53,9%) составили основную и 188 (46,1%) контрольную группу Распределение больных по возрасту и полу и характер оперативных вмешательств представлены в таблицах №1 и 2. Как видно из таблиц, контингент больных в основной и контрольной группах по возрасту и полу, а также по характеру операций не имеют существенных различий и вполне сопоставимы.
Методика применения предлагаемого комплекса. Предлагаемую программу применяли в дооперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде по следующей методике.
Дооперационный период. Операционное поле дважды обрабатывали свежеприготовленным раствором нейтрального анолита и после этого дополнительно один раз раствором бетадина. При отсроченных операциях накануне или утром в день назначения на операцию кожа зоны разреза предварительно подвергалась обработке раствором нейтрального анолита и эта зона закрывалась стерильной салфеткой до подачи больного в операционную.
Период выполнения операции. Во время операции (и по ходу её) раствор нейтрального анолита использовали:
а) для промывания полостей и инсуфляции ран;б) для обработки инструментов по ходу выполнения операции; в) для обработки операционной раны после наложения швов на кожу.
Послеоперационный период. Во время очередной перевязки послеоперационная рана и зона вокруг неё обрабатывалась марлевым шариком, смоченным нейтральным анолитом и в конце перевязки рана закрывалась салфеткой, также смоченной в этом же растворе. Для предупреждения быстрого высыхания салфетки её закрывали водонепроницаемым материалом и повязку фиксировали к коже лейкопластырем.
Системную энзимотерапию (СЭТ) проводили назначением препаратов Флогэнзим (Вобэнзим), которые применяли по следующей схеме.
В дооперационный период препарат СЭТ назначали с первого дня пребывания в стационаре и до момента операции (при отсроченных операциях). Тем больным, которым операция выполнялась экстренно или срочно, препарат назначался в послеоперационном периоде с того момента, когда больному разрешалось пить. Критерием для назначения Флогэнзима (Вобэнзима) таким больным являлось появление перистальтики кишечника и время, когда пациент начинал прием жидкости естественным путем. Прием препарата проводился с обязательным соблюдением следующих условий: по 2 драже 3 раза в день за 30 мин до приёма пищи или через 1,5-2 часа после еды, запивая 150-200 мл воды. Больные предупреждались о том, что драже нельзя измельчать и раскусывать, так как они покрыты кислотоустойчивой оболочкой.
В послеоперационном периоде Флогэнзим (Вобэнзим) больные принимали весь период пребывания больного в клинике и продолжали принимать их и после выписки из стационара. Общая продолжительность приема препарата (курс приёма препарата) составляла, в среднем, 4-5 недель.
Таблица 1 - Распределение больных по возрасту и полу (n-408)
|
Группы |
Пол |
Возраст (лет) |
||||||
|
16-20 |
21-30 |
31-40 |
41-50 |
51-60 |
61 и старше |
% |
||
|
Основная группа (n-220) |
муж. (135) |
15 |
24 |
42 |
33 |
15 |
6 |
61,3 |
|
жен. (85) |
13 |
18 |
21 |
19 |
9 |
5 |
38,7 |
|
|
Всего: |
28 |
42 |
63 |
52 |
24 |
11 |
100 |
|
|
Контрольная группа (n-188) |
муж.(120) |
14 |
27 |
29 |
23 |
16 |
11 |
63,8 |
|
жен. (68) |
8 |
17 |
16 |
14 |
8 |
5 |
36,2 |
|
|
Всего: |
22 |
44 |
45 |
37 |
24 |
16 |
100 |
|
|
итого: |
50 |
86 |
108 |
89 |
48 |
27 |
100 |
Таблица 2 - Характер оперативных вмешательств (n-408)
|
№ п\п |
Операции |
Число больных по группам |
|||
|
1-я группа (n-220) |
2-я группа (n-188) |
||||
|
абс. ч |
% |
абс. ч |
% |
||
|
1. |
Аппендэктомия |
69 |
31,5 |
71 |
37,6 |
|
2. |
На желчном пузыре и желчных протоках |
38 |
17,2 |
31 |
16,6 |
|
3. |
Операции на желудке и 12-перстной кишке |
25 |
11,4 |
19 |
10,3 |
|
4. |
Грыжесечение |
36 |
16,4 |
29 |
15,4 |
|
5. |
Острая кишечная непроходимость |
12 |
5,4 |
7 |
3,7 |
|
6. |
Первичная хирургическая обработка ран |
26 |
11,8 |
17 |
9,1 |
|
7. |
Торакотомия |
6 |
2,7 |
6 |
3,1 |
|
8. |
Лапаротомия |
8 |
3,6 |
8 |
4,2 |
|
Всего: |
220 |
100 |
188 |
100 |
|
Оценка эффективности предлагаемой программы проводилась определением клинических критериев, а также по результатам лабораторных и бактериологических исследований.
Клиническими критериями служили следуящие показатели:
- характер болевого синдрома в зоне операции и его динамика
- выраженность гиперемии и отёка в зоне операции и их динамика
- динамика температуры тела больного
- характер заживления операционной раны
- структура и частота местных гнойно-воспалительных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах
- сроки пребывания больных в стационаре.
Бактериологическим исследованием определяли виды микробов, их чувствительность к НА. Посевы брались с поверхности кожи зоны операции и нагноения. В посевах обнаруживались Escherichia coli, Enterobacter gergoviae, рroteus miribalis, st. epidermidis, St. aureus, st. saprophyticus, klebsiella pneumonia и др., которые встречались как в монокультуре, так и в ассоциации. В монокультуре наиболее часто встречались Escherichia coli, Enterobacter gergoviae, ргоţеиś miribalis, st. epidermidis, St. aureus, st. saprophyticus, klebsiella pneumonia и др. В ассоциации микробов чаще обнаруживались такие виды Staphylococcus+Escherichia coli, Staphylococcus+ Proteus mirabilis, Staphylococcus+Klebsiella pneumonia, Staphylococcus+Pseudomonas aeruginosa.
По результатам посевов, взятых из нагноившихся послеоперационных ран установлено, что нагноение ран чаще всего вызывается грамотрицательной микрофлорой, которые наблядались у более чем 70% случаях нагноения(73,4%). Лидируящее положение здесь занимали стафилококки. Были высеяны четыре вида этой бактерии. Чаще высеивались (74% всех обнаруженных в посевах стафилококков) Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus haemalyticus, которые составляли, соответственно, 38 и 36%). А Staphylococcus saprophyticus и Saprophyticus aureus высевались реже (14 и 12% соответственно).
При сравнительном изучении чувствительности высеянных микробов видно, что наибольшая эффективность достигается применением нейтрального анолита (93,1%), а другие антисептики заметно уступаят ему по эффективности (таблице 3). Наибольшая чувствительность к анолиту обнаружена у St. aureus и ассоциации микробов. Чувствительность выделенных микробов к таким антисептикам, как хлоргексидин бигляконат, надмуравьиная кислота (раствор С-4) также были выражены, однако по сравнения с нейтральным анолитом этот показатель был заметно ниже (таблица 3). Наиболее низкая чувствительность микробов наблядалось в пробе фурациллином.
Таблица 3 - Чувствительность выделенных микробных культур к антисептическим средствам ( n-145^
|
Характер микрофлоры |
Антисептические средства |
|||
|
Хлоргексидин |
Надмуравьиная кислота (р- р С4) |
Фурациллин |
Нейтральный анолит |
|
|
Staphy. aureus |
79 |
68 |
22 |
93 |
|
E. coli |
11 |
6 |
3 |
18 |
|
Stph.+E.coli |
18 |
24 |
8 |
24 |
|
Всего: |
108 (74,4%) |
98 (67,5%) |
23 (15,8%) |
135 (93,1%) |
Изучение характера заживления послеоперационных ран (таблица 4) и структуры послеоперационных местных осложнений показывает, что у больных основной группы эти
показатели существенно улучшились, что позволило сократить сроки пребывания больных на койке (таблица 5).
Таблица 4 - Характер заживления послеоперационной раны
|
Группы больных |
Характер заживления раны |
||||
|
Первичное |
Вторичное |
P |
|||
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
< |
|
|
Первая (n-220) |
146 |
95,4 |
7 |
4,6 |
0,05 |
|
Вторая (n-188) |
113 |
84,3 |
21 |
15,7 |
0,05 |
Таблица 5 - Продолжительность пребывания больных в стационаре
|
Группы |
койко-дни (м± m) |
P |
|
1-я группа (n-220) |
5,8+-0,8 |
< 0,05 |
|
2-я группа (n-188) |
7, 6+1,3 |
< 0,05 |
Таким образом, наши исследования показали, что сочетанное применение нового антисептика (нейтрального анолита) и препаратов СЭТ улучшает послеоперационное течение, уменьшает процент раневых осложнений, снижает время пребывания в стационаре. Высокая эффективность, несложность методики и отсутствие побочных эффектов от применения препаратов для СЭТ и НА анолита позволяет рекомендовать её для широкого применения в экстренной хирургии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- В.С. Савельева Системная энзимотерапия в профилактике осложнений послеоперационного периода // Пособие для врачей. - М.: 2002. - 16с.
- Неверов В.А., Климов А.В., Стернин Ю.И. Применение препаратов Вобэнзим и Флогэнзим в комплексном лечении повреждений опорно-двигательного аппарата. - СПб.: 2002. - 8с.
- Спесивцев Ю.А. Системная энзимотерапия в комплексном лечении нелактационного мастита // Мир медицины. - 2001 - №9 - С. 16-19.
- Воленко А.В. Профилактика послеоперационных осложнений ран // Хирургия. - 1998. - №9 - С. 65-68.
- Девятов В.А. Применение в хирургии электрохимически активированных водных растворов и лекарственных средств на их основе// Врач.- 2000.- № 5. - С.30-31.
- Девятов В.А., Петров С.В. Применение воды, активированной электрохимическим методом (обзор) // Хирургия.- 1998.- № 7.- С.61-63.