Возможности оптимизации послеоперационного периода в экстренной хирургии

Проблема борьбы с хирургической инфекцией (ХИ) остается актуальной. До сегодняшнего дня, несмотря на внедрение новых методов профилактики процент местных осложнений в зоне хирургического вмешательства (ЗХВ) остается стабильно высоким и колеблется от 11 до 72(Буянов В.М. и соавт., 1998, Помелов В.С.и соавт., 1988, Нурмаков А.Ж. и соавт., 2000, Мироняк Н.В и соавт., 2001, С.В.Лохвицкий и соавт., 2003).

Особенно отчетливо это прослеживается после операций, выполненных по экстренным показаниям (Korenkov M. 2002). Такая ситуация акцентирует значимость проблемы, т.к. в настоящее время более 50% всех операций на органах бряшной полости выполняятся по неотложным показаниям (Савельев В.С., 2003, Соболев В.Е. и соавт., 2007, Gersin et. а∣., 2004). Кроме того, с острыми хирургическими заболеваниями (острым аппендицитом, острым обтурационным холециститом, кишечной непроходимостья, ущемленными грыжами, травмами и др.) хирургам придется сталкиваться при лябом уровне развития общества, науки, техники.

В структуре послеоперационных осложнений у больных, оперированных в условиях экстренной хирургии, наиболее часто встречается нагноение операционных ран, которое занимает лидируящее место, по сравнения с остальными По данным различных авторов, частота этого осложнения в экстренной хирургии колеблется от 10-17% до 45-65 % (Жумадилов Ж.Ш.,1988, 1992, Буянов В.М., 1990, Лохвицкий С.В., 2000, Абишева А.Б. и соавт., 2003, Тургунов Е.М., 2003, Мироняк Н.В. и соавт., 2003, Изимбергенов Н.И. 2002, Brachman P.S. et. al., 1980, Nystrom P.O., 1980 и др.). Особенность операций, выполняемых в условиях неотложной хирургии заклячается в ограничении во времени для сложных диагностических и лечебных манипуляций, а также в подготовке больных к операции и проведения её. Это является одной из многих причин нагноения ран.

В настоящее время возбудители ХИ ведут ярое наступление на человечество, создавая опасность для здоровья и жизни миллионов лядей. Мировая медицина встревожена появлением бактерий, которым не страшны антибиотики. Ежегодно в Европе регистрируется более 25 тысяч случаев смертей, вызванных мультирезистентными бактериями. В связи с такой ситуацией может сократиться количество операций на сердце, по пересадке органов, протезировании и др. Вместе с этим, проблема ХИ на сегодняшний день приобретает значительную социально-экономическую значимость, т.к. профилактика и лечение гнойных послеоперационных осложнений требует больших материальных затрат. Важной проблемой становится растущая резистентность микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов в связи с биологической перестройкой микрофлоры в сторону селекции антибиотикорезистентных штаммов бактерий.

На современном этапе в борьбе с гнойно-воспалительными заболеваниями в медицине применяется огромный арсенал антибактериальных средств (антибиотиков и антисептиков), используются новейшие научные достижения в создании новых технологий для лечении гнойно-воспалительных заболеваний. К их разряду можно отнести использование озона, лазеротерапии, криовоздействия, магнитотерапии, применение воздушно-плазменных потоков и монооксида азота, использование плазменных потоков аргона и др. Однако, несмотря на это заметной тенденции к снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний, послеоперационных гнойных осложнений и летальности от ХИ не наблюдается. Более того современный период характеризуется заметным ростом числа хирургической инфекции и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Цель. Целью настоящего исследования является анализ эффективности программы профилактики местных послеоперационных осложнений, разработанной на кафедре (инновационный патент № 20473 от 25. 09. 2008, выданный Комитетом по правам интеллектуальной собственности МЮ РК). Данная программа включает электрохимически активированный хлорид натрия (нейтральный анолит, НА). Его мы применяли в качестве антисептика для обработки операционного поля, операционной раны и инструментария по ходу операции. Вторым компонентом были полиферментные препараты Флогэнзим (Вобэнзим), которые применялись для системной энзимотерапии (СЭТ). СЭТ-сегодня это метод лечения и профилактики осложнений с помощью целенаправленно подобранной комбинации гидролитических ферментов животного и растительного происхождения, оказывающих корпоративное воздействие на ключевые физиологические и патофизиологические процессы в организме. Под действием компонентов, входящих в состав препаратов для СЭТ снижается активность воспалительных процессов и моделируются физиологические защитные реакции организма, что способствует физиологическому течению воспаления на всех его стадиях. Это способствует благоприятному течению явлений воспаления, которые возникают как реакция на операционную травму.

Материал и методы: Материалом для выполнения настоящей работы явился анализ клинических, лабораторных и бактериологических исследований результатов применения предложенной программы мероприятий у 408 больных, оперированных в условиях неотложной хирургии. Из них 220 (53,9%) составили основную и 188 (46,1%) контрольную группу Распределение больных по возрасту и полу и характер оперативных вмешательств представлены в таблицах №1 и 2. Как видно из таблиц, контингент больных в основной и контрольной группах по возрасту и полу, а также по характеру операций не имеют существенных различий и вполне сопоставимы.

Методика применения предлагаемого комплекса. Предлагаемую программу применяли в дооперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде по следующей методике.

Дооперационный период. Операционное поле дважды обрабатывали свежеприготовленным раствором нейтрального анолита и после этого дополнительно один раз раствором бетадина. При отсроченных операциях накануне или утром в день назначения на операцию кожа зоны разреза предварительно подвергалась обработке раствором нейтрального анолита и эта зона закрывалась стерильной салфеткой до подачи больного в операционную.

Период выполнения операции. Во время операции (и по ходу её) раствор нейтрального анолита использовали:

а) для промывания полостей и инсуфляции ран;б) для обработки инструментов по ходу выполнения операции; в) для обработки операционной раны после наложения швов на кожу.

Послеоперационный период. Во время очередной перевязки послеоперационная рана и зона вокруг неё обрабатывалась марлевым шариком, смоченным нейтральным анолитом и в конце перевязки рана закрывалась салфеткой, также смоченной в этом же растворе. Для предупреждения быстрого высыхания салфетки её закрывали водонепроницаемым материалом и повязку фиксировали к коже лейкопластырем.

Системную энзимотерапию (СЭТ) проводили назначением препаратов Флогэнзим (Вобэнзим), которые применяли по следующей схеме.

В дооперационный период препарат СЭТ назначали с первого дня пребывания в стационаре и до момента операции (при отсроченных операциях). Тем больным, которым операция выполнялась экстренно или срочно, препарат назначался в послеоперационном периоде с того момента, когда больному разрешалось пить. Критерием для назначения Флогэнзима (Вобэнзима) таким больным являлось появление перистальтики кишечника и время, когда пациент начинал прием жидкости естественным путем. Прием препарата проводился с обязательным соблюдением следующих условий: по 2 драже 3 раза в день за 30 мин до приёма пищи или через 1,5-2 часа после еды, запивая 150-200 мл воды. Больные предупреждались о том, что драже нельзя измельчать и раскусывать, так как они покрыты кислотоустойчивой оболочкой.

В послеоперационном периоде Флогэнзим (Вобэнзим) больные принимали весь период пребывания больного в клинике и продолжали принимать их и после выписки из стационара. Общая продолжительность приема препарата (курс приёма препарата) составляла, в среднем, 4-5 недель.

Таблица 1 - Распределение больных по возрасту и полу (n-408)

Группы

Пол

Возраст (лет)

16-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61 и старше

%

Основная группа (n-220)

муж. (135)

15

24

42

33

15

6

61,3

жен. (85)

13

18

21

19

9

5

38,7

Всего:

28

42

63

52

24

11

100

Контрольная группа (n-188)

муж.(120)

14

27

29

23

16

11

63,8

жен. (68)

8

17

16

14

8

5

36,2

Всего:

22

44

45

37

24

16

100

итого:

50

86

108

89

48

27

100

Таблица 2 - Характер оперативных вмешательств (n-408)

№ п\п

Операции

Число больных по группам

1-я группа (n-220)

2-я группа (n-188)

   

абс. ч

%

абс. ч

%

1.

Аппендэктомия

69

31,5

71

37,6

2.

На желчном пузыре и желчных протоках

38

17,2

31

16,6

3.

Операции на желудке и 12-перстной кишке

25

11,4

19

10,3

4.

Грыжесечение

36

16,4

29

15,4

5.

Острая кишечная непроходимость

12

5,4

7

3,7

6.

Первичная хирургическая обработка ран

26

11,8

17

9,1

7.

Торакотомия

6

2,7

6

3,1

8.

Лапаротомия

8

3,6

8

4,2

Всего:

220

100

188

100

Оценка эффективности предлагаемой программы проводилась определением клинических критериев, а также по результатам лабораторных и бактериологических исследований.

Клиническими критериями служили следуящие показатели:

  • характер болевого синдрома в зоне операции и его динамика
  • выраженность гиперемии и отёка в зоне операции и их динамика
  • динамика температуры тела больного
  • характер заживления операционной раны
  • структура и частота местных гнойно-воспалительных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах
  • сроки пребывания больных в стационаре.

Бактериологическим исследованием определяли виды микробов, их чувствительность к НА. Посевы брались с поверхности кожи зоны операции и нагноения. В посевах обнаруживались Escherichia coli, Enterobacter gergoviae, рroteus miribalis, st. epidermidis, St. aureus, st. saprophyticus, klebsiella pneumonia и др., которые встречались как в монокультуре, так и в ассоциации. В монокультуре наиболее часто встречались Escherichia coli, Enterobacter gergoviae, ргоţеиś miribalis, st. epidermidis, St. aureus, st. saprophyticus, klebsiella pneumonia и др. В ассоциации микробов чаще обнаруживались такие виды Staphylococcus+Escherichia coli, Staphylococcus+ Proteus mirabilis, Staphylococcus+Klebsiella pneumonia, Staphylococcus+Pseudomonas aeruginosa.

По результатам посевов, взятых из нагноившихся послеоперационных ран установлено, что нагноение ран чаще всего вызывается грамотрицательной микрофлорой, которые наблядались у более чем 70% случаях нагноения(73,4%). Лидируящее положение здесь занимали стафилококки. Были высеяны четыре вида этой бактерии. Чаще высеивались (74% всех обнаруженных в посевах стафилококков) Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus haemalyticus, которые составляли, соответственно, 38 и 36%). А Staphylococcus saprophyticus и Saprophyticus aureus высевались реже (14 и 12% соответственно).

При сравнительном изучении чувствительности высеянных микробов видно, что наибольшая эффективность достигается применением нейтрального анолита (93,1%), а другие антисептики заметно уступаят ему по эффективности (таблице 3). Наибольшая чувствительность к анолиту обнаружена у St. aureus и ассоциации микробов. Чувствительность выделенных микробов к таким антисептикам, как хлоргексидин бигляконат, надмуравьиная кислота (раствор С-4) также были выражены, однако по сравнения с нейтральным анолитом этот показатель был заметно ниже (таблица 3). Наиболее низкая чувствительность микробов наблядалось в пробе фурациллином.

Таблица 3 - Чувствительность выделенных микробных культур к антисептическим средствам ( n-145^

Характер микрофлоры

Антисептические средства

Хлоргексидин

Надмуравьиная кислота (р- р С4)

Фурациллин

Нейтральный анолит

Staphy. aureus

79

68

22

93

E. coli

11

6

3

18

Stph.+E.coli

18

24

8

24

Всего:

108 (74,4%)

98 (67,5%)

23 (15,8%)

135 (93,1%)

Изучение характера заживления послеоперационных ран (таблица 4) и структуры послеоперационных местных осложнений показывает, что у больных основной группы эти

показатели существенно улучшились, что позволило сократить сроки пребывания больных на койке (таблица 5).

Таблица 4 - Характер заживления послеоперационной раны

Группы больных

Характер заживления раны

Первичное

Вторичное

P

абс. число

%

абс. число

%

<

Первая (n-220)

146

95,4

7

4,6

0,05

Вторая (n-188)

113

84,3

21

15,7

0,05

Таблица 5 - Продолжительность пребывания больных в стационаре

Группы

койко-дни (м± m)

P

1-я группа (n-220)

5,8+-0,8

<

0,05

2-я группа (n-188)

7, 6+1,3

<

0,05

Таким образом, наши исследования показали, что сочетанное применение нового антисептика (нейтрального анолита) и препаратов СЭТ улучшает послеоперационное течение, уменьшает процент раневых осложнений, снижает время пребывания в стационаре. Высокая эффективность, несложность методики и отсутствие побочных эффектов от применения препаратов для СЭТ и НА анолита позволяет рекомендовать её для широкого применения в экстренной хирургии.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. В.С. Савельева Системная энзимотерапия в профилактике осложнений послеоперационного периода // Пособие для врачей. - М.: 2002. - 16с.
  2. Неверов В.А., Климов А.В., Стернин Ю.И. Применение препаратов Вобэнзим и Флогэнзим в комплексном лечении повреждений опорно-двигательного аппарата. - СПб.: 2002. - 8с.
  3. Спесивцев Ю.А. Системная энзимотерапия в комплексном лечении нелактационного мастита // Мир медицины. - 2001 - №9 - С. 16-19.
  4. Воленко А.В. Профилактика послеоперационных осложнений ран // Хирургия. - 1998. - №9 - С. 65-68.
  5. Девятов В.А. Применение в хирургии электрохимически активированных водных растворов и лекарственных средств на их основе// Врач.- 2000.- № 5. - С.30-31.
  6. Девятов В.А., Петров С.В. Применение воды, активированной электрохимическим методом (обзор) // Хирургия.- 1998.- № 7.- С.61-63.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина