В разных странах существуют специальные руководства, клинические протоколы и пр., регламентирующие порядок и перечень необходимых мероприятий при ведении нормальных физиологических родов. Мы провели сравнение тактики ведения нормальных родов в Великобритании, Республики Беларусь и Казахстане с рекомендациями ВОЗ, опираясь на нормативно-правовые акты (протоколы, стандарты и пр.), принятые в данной стране.
Несмотря на то, что роды - физиологический процесс, согласно данным мировой литературы, *1,892] активное вмешательство медиков в естественное течение даже нормальных родов, при нормально протекающей беременности - было обычной практикой на протяжении последнего столетия по всему миру и также продолжает расти в ряде западных и развивающихся стран *1,892;2,36;3,130]
В разных странах существуют специальные руководства, клинические протоколы и пр., регламентирующие порядок и перечень необходимых мероприятий при ведении нормальных физиологических родов.
«Эталоном» данных рекомендаций и руководств являются разработки ВОЗ по ведению родов: «Care in Normal Birth:a practical guide» (ведение нормальных родов: практическое руководство) (1996 г) *4], которое отразило основные подходы к тактике ведения нормальных, физиологических родов, которые используются в разных странах, разделив их на 4 категории: ABCD, по мере их научно-обоснованной эффективности и безопасности.
Категория А: практика, которая доказала свою эффективность и должна быть использована, предусматривает: информированный выбор женщины, активное поведение во время родов, контроль физического и эмоционального состояния женщины в процессе родов, неинвазивные и нефармакологические методы обезболивания родов, партограмма, выслушивание сердцебиения плода, профилактическое введение окситоцина в 3 периоде при риске кровотечения, подтягивание за пуповину в 3 периоде, профилактика гипотермии ребенка, кожный контакт, раннее прикладывание к груди, рутинное исследование плаценты и оболочек.
Категория В: методы, которые доказано неэффективны и опасны, и не должны использоваться
Использование очистительной клизмы, бритье лобка, внутривенные вливания, рутинная катетеризация вены, положение роженицы на спине, ректальное исследование, использование рентген-пельвиометрии, введение окситоцина при котором сложно контролировать его эффекты, физические усилия и форсирование продвижения плода во время 2 периода родов, массаж промежности, использование эргометрина, промывание полости матки и ручное обследование.
Категория С: методы, в отношении которых недостаточно научно-обоснованных данных по их эффективности и безопасности и использование которых должно быть с осторожностью:
Нефармакологические методы обезболивания: травы, погружение в воду и пр., ранняя амниотомия, давление на дно матки во время потуг, акушерское пособие (защита промежности и пр.), окситоцин и подтягивание за пуповину или комбинация методов в 3 периоде родов, раннее пережатие пуповины, стимуляция сосков для усиления маточных сокращений в 3 период родов.
Категория D: методы, которые часто используются неуместно: Ограничение жидкости и еды в родах, контроль за болью системными агентами (в\в, в\м), эидуральная анестезия, электронное мониторирование состояния плода, маски и стерильная одежда на родах, частые влагалищные обследования, окситоцин, перемещение роженицы в другое помещение во 2 стадии родов, катетеризация мочевого пузыря, поощрение тужений без потуг во 2 периоде, рутинное использование эпизиотомии, ручное обследование полости матки после родов.
Т.о. тактика рекомендованная ВОЗ предусматривает минимальное вмешательство в нормальное течение физиологических родов.
В разных странах мира подходы к ведению нормальных родов отличаются. Мы провели анализ нормативных документов (протоколов лечения и диагностики) и клинических руководств Великобритании, Беларусь и Казахстана.
Данные страны выбраны неслучайно. Казахстан и Беларусь, долгое время находясь в составе СССР, использовали методику активного вмешательства медиков в течение родов. С обретением независимости, Казахстан принял тактику, рекомендованную ВОЗ, в то время как Беларусь сохранила прежние методики, данные подходы отражены в основных нормативных документах: клинических протоколах лечения и диагностики.
В Казахстане, клинические протоколы диагностики и лечения (ПДЛ) успешно применяются с 2006 г.. ПДЛ «Самопроизвольные роды в затылочном предлежании» разработан в 2006г, с сентября, 2014 г. - обновлен и переработан.*5,6]
ПДЛ 2006 г. ссылаются на ∣nstitute for Clinical Systems Improvement, National Collaborating Center for Women's and Children's Health, University of Texas at Austin, School of Nursing. В РК разработкой ПДЛ занимается Институт развития здравоохранения ( г. Астана).
В Беларусь клинические протоколы были утверждены в 2007 г. *7] и доработаны в 2012 г. *8 ]
Белорусские клинические протоколы разработаны Министерством здравоохранения при участии ведущих медицинских университетов («Белорусской медицинской академии последипломного образования», «Белорусского государственного медицинского университета», «Витебского государственного медицинского университета», «Гродненского государственного медицинского университета»)
Клинические руководства Великобритании используются уже на протяжении многих лет, и опираются на собственные исследования и доказательную базу.
В Великобритании разработкой клинических руководств занимается N∣CE(National ∣nstitune for clinical exellence), созданый Национальной системой здравоохранения Великобритании (National Health Service - NHS) еще в 1999г. , как специальный правительственный орган здравоохранения Англии и Уэльса с целью обеспечения профессионалов здравоохранения, пациентов, а также общественности клиническими рекомендациями, основанных на доказательствах самого высокого уровня, сам является центром по разработке и обновлению клинических руководств. При создании и внедрении клинических руководств используется мощная доказательная база и многоуровневый процесс анкетирования пациентов и врачей для выбора наиболее подходящих рекомендаций. На клинические руководства Великобритании ссылаются при разработке клинических руководств и протоколов в разных странах мира (Канада, Австралия и пр.) *9+
Мы провели сравнение тактики ведения нормальных родов в Великобритании, Республики Беларусь и Казахстане с рекомендациями ВОЗ.
Таблица 1 - Сравнение клинических протоколов Великобритании, Республики Беларусь и Казахстана по физиологическим родам
|
ВОЗ |
Казахстан |
Великобритания |
Беларусь |
|
|
Рутинные обследования |
Измерение температуры тела, Артериального давления (АД), пульса |
Измерение температуры тела, Артериального давления (АД), пульса, сокращений матки. |
Измерение температуры тела (каждые 4 ч.), Артериального давления (АД)(4 ч.), пульса (1 ч.), сокращений матки (30 мин), оценка влагалищных выделений, оценка родовой боли, частота опорожнения мочевого пузыря |
Измерение температуры тела, Артериального давления (АД), пульса, осмотр зева, кожи, молочных желез; осмотр на педикулез; определение роста и массы тела; обследование по системам организма. |
|
Дополнительн ые мероприятия и манипуляции |
нет |
Нет |
нет |
Очистительная клизма Санитарная обработка |
|
Методы облегчения родовой боли- немедикамент озные |
Психологическая поддержка, Активное положение роженицы |
Психопрофилактика, точечный массаж |
Активное положение роженицы, |
Активное положение роженицы, приемы самообезболивания, душ,самомассаж, управление дыханием |
|
медикаментоз ные |
нет |
Нет |
По желания женщины |
Баралгетас Метамизол натрия Тримеперидина гидрохлорид |
|
манипуляции |
Амниотомия при раскрытии маточного зева 8 см |
В первом периоде родов, во всех изучаемых руководствах (стандартах, протоколах) рекомендованы психологическая поддержка роженицы и немедикаментозные методы обезболивания.
Во втором периоде родов используется акушерское пособие, а в Беларусь- эпизио- и перинеотомия, тогда как рекомендации ВОЗ предполагаят минимальное вмешательство в течение нормальных родов.
В третьем периоде родов ВОЗ рекомендует профилактическое введение окситоцина в 3 периоде при риске кровотечения, подтягивание за пуповину профилактика гипотермии ребенка, кожный контакт, раннее прикладывание к груди, рутинное исследование плаценты и оболочек. В Великобритании родильница сама может выбрать тактику ведения: активнуя или физиологическуя. В Республике Беларусь помимо общих процедур, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, предполагается использование мочевого катетера.
Таким образом, клинические руководства ВОЗ, Великобритании и ПДЛ Казахстана имеят в целом, общуя тактику ведения родов, предполагаящуя минимальное вмешательство медиков в нормальное течение физиологических родов. В Беларусь придерживаятся другой тактики, вклячаящей целый ряд рутинных мероприятий (санитарная обработка, очистительная клизма, бритье лобка, обследование на педикулез и пр.), которые относятся к категории B,C,D по классификации ВОЗ. Но несмотря на то, что большинство методов, применяемых в родах в Беларусь не рекомендуятся ВОЗ, стране удалось добиться значительного прогресса в снижении материнской смертности (0,9 на 100 000 живорожденных в 2011 г. *10+ продемонстрировав лучшие показатели среди стран СНГ [11].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Johanson, R. Newburn, M. Macfarlane, A. (2002) Has the medicalisation of childbirth gone too far? // British Medical Journal. - 324. - Р.892-895.
- Chalmers, B. Kaczorowski, J. Levitt, C. Dzakpasu, S. O‘Brien, B. Lee, L. Boscoe, M. and Young,D. (2009) Use of Routine Interventions in Vaginal Labor and Birth: Findings from the Maternity Experiences // Survey. - BIRTH. - 36. - Р. 1.
- Hatamleh, R. Sinclair, M. Kernohan, W.G. and Bunting, B. (2008) ‘Technological Childbirth in Northern Jordan: Descriptive Findings from a Prospective Cohort Study'. Royal College of Midwives-Evidence-Based Midwifery. 6(4)130-135
- World Health Organization (WHO) (1996) Care in Normal Birth: a practical guide (WHO/FRH/MSM/96.24). Maternal and Newborn health and Safe Motherhood Unit: Geneva [online] http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24.pdf (accessed 20/03/09).
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 30.12.2005 г. № 655 «Об утверждении периодических протоколов диагностики и лечения»