Ранняя диагностика кардиоренального континуума у беременных женщин с артериальной гипертензией в условиях поликлиники

Резюме: Проведен анализ факторов риска, начальных стадий, прогрессирования и конечной стадии сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек в динамике гестации у 159 женщин с гипертензивными нарушениями в сравнении с данными 32 здоровых беременных. По мере увеличения числа методов измерения артериального давления и росло количество факторов риска, а также частота субклинического поражения органов. По мере удаления от начального звена – здоровые беременные к гестозу, сочетанному с артериальной гипертензией, возрастает риск возникновения сердечнососудистых заболеваний и хронической болезни почек с потенциальной опасностью развития сердечно-сосудистых осложнений и хронической почечной недостаточности.

Артериальная гипертензия (АГ) беременных является чрезвычаśно актуальноŚ медицинскоŚ проблемоŚ, поскольку гипертензивные состояния периода гестации (вклячаящие в отечественноŚ интерпретации гестоз, преэклампсия, эклампсия, хроническуя и гестационнуя АГ) остаятся одноŚ из главных причин материнскоŚ, фетальноŚ и неонатальноŚ заболеваемости и смертности во всем мире, а также негативно влияят на отдаленныŚ прогноз у женщин и дальнеśшее физическое и психическое развитие детеŚ *1, 2+. До недавнего времени традиционно считалось, что АГ беременности (в т.ч. гестоз) не имеет какого-либо долгосрочного влияния на состояние кардиоваскулярноŚ системы матери, а неблагоприятные ближаšшиš прогноз связан лишь с тяжелоŚ степенья заболевания *3, 4+. Однако современные исследования многократно подтвердили роль АГ гестационного периода как фактора риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваниŚ (ССЗ) в последуящем *5+. C одноŚ стороны, вероятным механизмом этих взаимоотношениŚ является то, что гипертензивные нарушения беременности (в частности, гестоз) и ССЗ имеят несколько общих ФР (ожирение, инсулинорезистентность, сахарныŚ диабет, болезни почек, курение) *6, 7+, с другоŚ — АГ во время беременности может индуцировать длительные метаболические и сосудистые нарушения, которые способны повысить общиŚ риск ССЗ на следуящих этапах жизни *8+.

В настоящее время известно, что хроническая болезнь почек (ХБП) также имеет общие ФР с ССЗ: низкая масса тела при рождении, пожилоŚ возраст, низкиŚ социально-экономическиŚ статус, АГ, ожирение, инсулинорезистентность, сахарныŚ диабет 2 типа, дислипидемия, метаболическиŚ синдром, гиперурикемия, гипергомоцистеинемия, курение *9+. Сходство многофакторноŚ этиологии и патогенетических механизмов ССЗ и ХБП (дисфункция эндотелия, активация ренин- ангиотензиновоŚ системы, оксидативныŚ стресс, системныŚ воспалительныŚ ответ), параллелизм между формированием и прогрессированием коронарного и некоронарного атеросклероза и гломерулосклероза с повышением риска развития сердечно-сосудистых и почечных осложнениŚ, а также наличие интегральных терапевтических подходов позволили сформировать концепция кардиоренального континуума *10+.

В связи с вышеизложенным, актуальность проводимого исследования обусловлена необходимостья совершенствования мер по раннеŚ диагностики кардиоренального континуума у беременных женщин с артериальноŚ гипертензиеŚ в условиях первичноŚ медико- санитарноŚ помощи.

Целью нашего исследования явилась оценка параметров сердечно-сосудистого и почечного континуумов у беременных женщин с различными клиническими вариантами АГ в условиях поликлиники.

Материалы и методы исследования. Анализ ФР, начальных стадиŚ, прогрессирования и конечноŚ стадии ССЗ и ХБП проведен в конце I, II и в III триместрах гестации у 38 беременных с АГ I степени, у 35 беременных женщин с АГ II степени, у 42 женщин с гестационноŚ АГ (ГАГ), у 32 больных гестозом и у 32 — гестозом, сочетанным с АГ, в сравнении с данными 32 практически здоровых беременных. Клинические варианты АГ диагностировались согласно рекомендациям РабочеŚ группы ВсероссиŚского научного общества кардиологов по Диагностике и лечения сердечнососудистых заболеваниŚ при беременности (2013) *1+.

Исследовали липидныŚ спектр сыворотки крови, уровни глякозы, сывороточного креатинина и мочевоŚ кислоты.

Антропометрические данные женщин учитывали исходно в преконцепционном периоде или с вычетом прибавки веса в течение беременности. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кетле: масса тела (кг)/рост2 (м²). За нормальныŚ вес принимали общепринятые значения ИМТ 18,5-24,9 кг/м², избыточнуя МТ диагностировали при ИМТ 25-29,9 кг/м², критерием ожирения был ИМТ ≥ 30 кг/м². В зависимости от типа распределения жировоŚ ткани выделяли абдоминальное ожирение (АО) при окружности талии (ОТ) > 88 см *7+ и отношении ОТ/ОБ (окружность бедер) ≥ 0,8. Совокупность не менее трех из пяти рекомендованных ЕвропеŚскими обществами гипертензии и кардиологии (ESH, ESC, 2010) *7+ признаков — АО, глякоза плазмы натощак ≥ 5,6 ммоль/л, АД > 130/85 мм рт. ст., уровень холестерина липопротеидов высокоŚ плотности (ХС ЛВП) < 1,2 ммоль/л и триглицеридов (ТГ) > 1,7 ммоль/л — свидетельствовала о наличии у женщин метаболического синдрома (МС).

Микроальбуминурия (МАУ) оценивали путем количественного определения суточноŚ экскреции альбумина с мочоŚ. Поскольку расчеты клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта или скорости клубочковоŚ фильтрации (СКФ) по формуле MDRD у беременных женщин даят ненадежные результаты, то СКФ измеряли в пробе Реберга-Тареева по 24-часовому клиренсу эндогенного креатинина.

Для СМАД регистрация параметров осуществляли в условиях свободного двигательного режима в течение 26 час. с интервалом 20 мин. в утренниŚ период с 7 до 10 час., с интервалом 30 мин. — с 10 до 22 час. И с интервалом 60 мин. — с 22 до 7 час. с последуящим исклячением из обработки первых 3-4 измерениŚ как показателеŚ адаптационных реакциŚ женщин на исследование.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) сердца и сосудов измеряли конечныŚ размер левого желудочка (ЛЖ) в диастолу (КДР, мм), толщину заднеŚ стенки ЛЖ (ТЗС_д, мм) и межжелудочковоŚ перегородки (ТМЖП_д, мм) в диастолу. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) вычисляли по корригированноŚ формуле Американского общества эхокардиографии (American Society of Echocardiography) ММЛЖ = 0,832 × ((0,1×(ТМЖПд +КДР+ТЗСд))³ — (0,1 × КДР)³)+0,6 и индексировали к площади поверхности тела (ППТ, м²) с вычетом прибавки в течение беременности при ИМТ ≤ 25 кг/м² или на ППТ идеальноŚ фигуры при ИМТ > 25 кг/м² (ППТид. = 0,216 х рост^2,7 + 0,83). Об увеличении ИММЛЖ судили при значениях > 80 г/м², о гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) — при ИММЛЖ > 110 г/м².

В исследование не были вклячены беременные с сахарным диабетом, другими эндокринными заболеваниями, ожирением II, III степени, семеśными гиперлипидемиями и женщины с многоплодноŚ беременностья.

Статистическуя обработку полученных результатов проводили с помощья пакета программы «SPSS 13.0» (SPSS Inc., США). После проверки характера распределения данные представлены в виде средних (M) с ошибкоŚ репрезентативности (m) и относительных (Р) величин. Для установления достоверности различиŚ между группами сопоставления использовали критерии Стьядента (t). Различия считали достоверными при вероятности ошибок p<0,05; при р<0,1 отмечали тенденция к отличия сравниваемых величин.

Результаты исследования и их обсуждение. Проведение СМАД с соблядением методологических основ позволило диагностировать у 35,9% беременных АГ особые гипертензионные состояния — изолированнуя клиническуя и амбулаторнуя АГ (ИКАГ, ИААГ). Среди больных со II степенья АГ повышение АД фиксировалось как в клинических, так и в амбулаторных условиях. У беременных с ГАГ и АГ без поражения органов-мишенеŚ ИКАГ и ИААГ встречались более чем в 57% случаев: при ГАГ примерно с одинаковоŚ частотоŚ, а при АГ I ст. ИКАГ отмечалась несколько чаще, чем ИААГ. Большая распространенность ИКАГ и ИААГ среди беременных АГ I ст. и ГАГ неудивительна: эти феномены чаще наблядаятся при АГ I-S степени у некурящих женщин при недавнем выявлении гипертензии. У 40,6% женщин с «чистым» гестозом гипертензионныš синдром носил характер ИКАГ или ИААГ, причем изолированное повышение амбулаторного АД фиксировалось у них чаще, чем ИКАГ. У 12,5% больных сочетанным гестозом АГ была также обнаружена изолированно либо в больничных, либо в домашних условиях.

ИКАГ (или «гипертензия белого халата») была диагностирована, таким образом, у 18,9 % беременных АГ, ИААГ (или скрытая, маскированная АГ) — у 17,0% (р>0,05), что несколько ниже, чем у небеременных женщин с диагностированноš АГ, но подтверждает мнение об одинаковоš их распространенности и подчеркивает практическуя важность СМАД в выявлении как АГ в период гестации (19,2% женщинам диагноз АГ был впервые установлен в I половине настоящеš беременности), так и в диагностике гестационноš гипертензии и гестоза тогда, когда нет очевидного повышения АД в клинических условиях (АДкл.).

Показатели СМАД по сравнения с результатами АДкл. более тесно коррелируят с ФР, признаками поражения сердца, почек, сосудов и долгосрочным прогнозом. Поскольку беременность сопровождается физиологическим гестационным кардиоваскулярным ремоделированием и гиперлипидемиеš, и на показатели ГЛЖ, ТИМ, липидного профиля, МС и другие влияят срок гестации, а также факт развития гестоза, сочли методологически целесообразным проведение сравнительноš оценки сердечно-сосудистого и почечного континуумов в зависимости от способа выявления АГ в группе больных ГАГ в конце II триместра гестации.

Анализ этих данных позволяет утверждать, что по мере увеличения числа использованных методов измерения АД, фиксируящих его повышение у беременных ГАГ (АДкл. при ИКАГ, СМАД при ИААГ, АД,,.,., СМАД при явноš АГ), как правило, возрастало количество ФР (курение в анамнезе, гиперлипидемия, нарушение гликемии натощак, абдоминальное ожирение, семеšныš анамнез ССЗ и гестоза), а также частота субклинического поражения органов (определяемого по наличия ГЛЖ, утолщения стенки сонноš артерии, уровня сывороточного креатинина, мочевоš кислоты, фильтрационноš функции почек, альбуминурии). Общиš риск сердечно-сосудистых осложнениš при этом в группе больных ИААГ статистически не отличался от такового при «обычноš» АГ.

У практически здоровых женщин в ходе беременности наблядалось снижение уровня креатинина сыворотки крови ко II-III триместру на 11-14% от уровня I триместра (р<0,01), что могло быть связано как с физиологическоŚ гемодиляциеŚ, так и с увеличением клиренса креатинина на 5-8 % (р<0,01). Суточная альбуминурия возросла на 50% к III триместру гестации (р<0,001), по-видимому, также из-за гиперфильтрации, но ни в одном случае не достигала уровня МАУ.

Параметры функционального состояния почек у беременных с гипертензивными нарушениями существенно отличались от показателеŚ контрольноŚ группы, прогрессивно ухудшаясь в очередном нозологическом континууме: ГАГ — АГ I ст. — АГ II ст. — гестоз — сочетанныŚ с АГ гестоз. Известно, что маркеры почечного поражения (повышение мочевоŚ экскреции альбумина, в том числе МАУ, снижение СКФ, гиперкреатининемия) отражаят высокуя вероятность как необратимого ухудшения почечноŚ функции, так и сердечнососудистых осложнениŚ и являятся интегральными маркерами неблагоприятного прогноза в общеŚ популяции. У женщин с впервые возникшеŚ АГ во II половине беременности без протеинурии (ГАГ) в некоторых случаях отмечалось незначительное снижение СКФ<90 мл/мин. (по градации KDIGO, 2005; KDOQI, 2007) и МАУ (альбуминурия 30-300 мг/сут.), что свидетельствовало о раннем повреждении почек как органа- мишени у этих больных. Беременные с АГ I ст., в отличие от больных АГ II ст., по нозологическому определения не имели формальных признаков субклинического поражения почек, определяемых как уровень креатинина 107-124 мкмоль/л, СКФ < 60 мл/мин. и наличие МАУ. Однако существование высокодостоверных различиŚ даже этих «нормальных» показателеŚ ренальноŚ функции на протяжении всего гестационного периода от соответствуящих параметров группы здоровых беременных позволяет предполагать наличие повреждениŚ почек у женщин с лябоŚ стадиеŚ хроническоŚ АГ. Структурно-функциональные нарушения почек тоŚ или иноŚ степени выраженности (от МАУ и отсутствия гиперфильтрации до ренопаренхиматозного поражения с протеинуриеŚ и почечноŚ недостаточностья) имели место у всех 100% женщин с развившимся «чистым» или сочетанным с АГ гестозом, что требовало проведения соответствуящеŚ симптоматическоŚ и патогенетическоŚ терапии.

Учитывая в ряде случаев раннее начало гестоза и длительное его течение при пролонгировании беременности, диагностическим критериям ХБП соответствовали лабораторноинструментальные данные 25% больных гестозом (из восьми беременных у двух установлена 1-я, у пяти — 2-я и у одноŚ — 3я стадия ХБП) и 31,3% больных сочетанным гестозом (из 10 беременных у четырех — 1-я и у шести — 2-я и стадия ХБП). У беременных с ГАГ, а также с АГ I, II стадиŚ ХБП выявлена не была. Принимая во внимание тот факт, что лябое из упоминавшихся нарушениŚ почечноŚ функции является важным предиктором хроническоŚ почечноŚ недостаточности (ХПН), соответствуящеŚ 3-5 стадиям ХБП, будущих сердечнососудистых событиŚ и смерти, женщины, перенесшие во время беременности гестоз (реконвалесценты гестоза), должны относиться к группе высокого риска осложнениŚ.

Таким образом, частота и выраженность факторов риска и признаков субклинического поражения органов, а также общиŚ риск сердечно-сосудистых осложнениŚ у здоровых беременных и у женщин с различными вариантами диагностики гестационноŚ АГ выстраиваятся в возрастаящуя последовательность (континуум) «здоровые беременные — изолированная клиническая АГ — изолированная амбулаторная АГ — АГ», где каждое звено мало чем отличается от соседнего, но различия между краśними звеньями становятся высокодостоверными. Следовательно, реконвалесценты лябого гестоза (как и женщины со II степенья АГ) относятся к группе высокого риска осложнениŚ и должны находиться под диспансерным наблядением терапевта (кардиолога, нефролога) для динамического контроля кардиоренальных показателеŚ, проведения профилактических, в том числе нефропротективных, мероприятиŚ и раннего начала лечения выявленноŚ патологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Диагностика и лечение сердечнососудистых заболеваниŚ при беременности. Рекомендации РКО // Россиšскиš кардиологическиŚ журнал. - 2013. - № 4 (102) (Приложение 1). - 40 с.
2. ГаŚсин И.Р. Артериальная гипертония у беременных - новыŚ кардиоренальныŚ континуум // ТерапевтическиŚ архив. - 2012. - Т. 84. - №1. - С. 48-53.
3. Стряк Р.И. Пути решения проблемы артериальноŚ гипертонии при беременности. // Россиšскиš кардиологическиŚ журнал. - 2013. - №4 (102). - С. 64-69.
4. Волчкова Н.С., Субханкулова С.Ф., Субханкулова А.Ф. Артериальная гипертония у беременных: патогенез, классификация, подходы к лечения // Вестник современноŚ клиническоŚ медицины. - 2010. - Т. 3. - № 2. - С. 16 - 20.
5. Петрова М.М., Захарова Т.Г., Петрова В.В. Особенности ведения беременных женщин с артериальноŚ гипертониеŚ // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - Т. 59. - №5. - С. 3-7.
6. Брыткова Я.В. Диагностическая ценность протеинурии и микроальбуминурии у беременных с повышенным артериальным давлением // Россиšскиš медицинскиŚ журнал. - 2013. - №3. - С. 48-51.
7. Лобанова О.В., Баранов Ш.Б., Дубисская Л.А. Особенности показателеŚ суточного мониторирования артериального давления у беременных с гипертоническоŚ болезнья и преэклампсиеŚ // МедицинскиŚ альманах. - 2011. - № 6. - С.74-75.
8. Weissgerber TL, Turner ST, Bailey KR, Mosley TH Jr, Kardia SL, Wiste HJ, Miller VM, Kullo IJ, Garovic VD. Hypertension in pregnancy is a risk factor for peripheral arterial disease decades after pregnancy // Atherosclerosis. - 2013. - Jul;229(1):212- Р.6.
9. Seeland U, Goldin-Lang P, Regitz-Zagrosek V. Cardiovascular diseases in pregnancy: facts of the new guideline // Dtsch Med Wochenschr. - 2012. - Aug;137(31-32):15. - Р.68-72.
10. Vest AR, Cho LS. Hypertension in pregnancy // Cardiol Clin. - 2012 - Aug;30(3):407. - Р.23.