Острые менингиты: этиология, клиническое течение

В теплое время года регистрируются менингиты различной этиологии. Преобладают пациенты с серозными менингитами вирусной и бактериальной этиологии. Имеет место более тяжелое течение серозных менингитов. В настоящий период времени отсутствует должная бактериальная и вирусологическая верификация серозных менингитов.

Этиологическая диагностика инфекции, поражаящих центральнуя нервнуя систему (ЦНС), имеет первостепеннуя важность, поскольку многие из них, с однои стороны, представляят угрозу для жизни, с другои стороны – излечимы и, необходимо как можно быстрее назначить соответствуящее лечение (1).

Как отмечалось ранее (4), заболеваемость острыми менингитами по данным городскои клиническои инфекционнои больницы (ГКИБ) имени И.С. Жекеновои, характеризовалась периодическими подъемами и спадами. Интервалы между подъемами составляли 3-4 года. Так, наибольшии подъем заболеваемости менингококковыми менингитами отмечался в 2002-2003 г.г., последуящии – в 2005-2006г.г. Соответственно данным пикам, отмечался подъем заболеваемости как серозными, так и гноиными менингитами.

За последние 4 года, с 2009 по 2012 г.г. отмечалось снижение числа пациентов с менингококковыми менингитами и, напротив, увеличение количества больных с серозными и гноиными менингитами (рисунок 1).

Магериал и мегоды. Проанализирован 51 случаи заболеваемости острыми менингитами, которые регистрировались в теплое время года. В ияле - августе на стационарном лечение находилось 32 и 51 пациента (63%), в апреле-ияне 16 (37%). По этиологическои расшифровке и составу ликвора, было 15 больных с острым гноиным менингитом, 12 с острым бактериальным серозным менингитом, 16 с серозным и 8 с менингококковым менингитом. Преобладали мужчины (61%) молодого возраста от 15 до 29 лет (92%). Большинство пациентов поступало на лечение в первые 3 суток от начала заболевания. Необходимо отметить, больные с менингококковыми менингитами поступали в более ранние сроки, так на 1-2 день болезни поступило 7 из 8 больных. В эти же дни болезни поступило 33% пациентов с острыми гноиным, 42% с острыми бактериальными серозными и 38% с острыми серозными менингитами. Приведенные результаты еще раз подтверждаят клиническое наблядение об остреишем начале менингококковои инфекции с развитием генерализованных форм заболевания. Остальные пациенты с острым гноиным и серозными менингитами поступали чаще на 3-4 сутки (40%, 25%, 42%), в меньшеи степени на 5 и более сутки болезни (2, 2, 6 больных).

Начало заболевания у всех пациентов было типичное, независимо от этиологии: повышалась температура тела до фебрильных цифр (38,6:-39,6: С), отмечалась выраженная головная боль, тошнота и многократная рвота, не приносившие облегчения в состоянии. При поступлении в стационар регистрировались симптомы раздражения менингеальных оболочек: ригидность мышц затылка на 2-5 поперечных пальца и положительныи симптом Кернига с обеих сторон. Ни в одном случае не отмечалось симптомов энцефалита. Продолжительность лихорадочного периода была различная: при менингококковои инфекции в среднем 2 дня, у больных с острым гноиным – 6,7 суток, при серозном – 7,4, при серозном бактериальном – 4-5 днеи.

Результаты. Менингококковыи менингитбактериологически был верифицирован высевом со слизистои ротоглотки Neiseriameningitides. В клиническом анализе крови отмечался бактериальныи характер изменении: леикоцитоз 9,1-

26,0тыс/мкл крови, неитрофилез 81%-94% и ускоренная СОЭ 2040 мм/ч. Состав ликвора характеризовался цитозом от 19 до 530 клеток, неитрофилы составляли 50%-98%, белок у большинства был 0,33г/л-0,66г/л, лишь в 1 случае составил 0,99г/л. Симптомы заболевания и менингеальные знаки полностья регрессировали в среднем через 4 дня от начала терапии (3-9 суток). Состав ликвора нормализовался в среднем через 10 суток лечения (414) и характеризовался лимфоцитарнымцитозом от 4 до 38 клеток в поле зрения с полнои нормализациеи белка.

Диагноз острого гноиного менингита у большинства (12 из15) пациентов был выставлен клинически, лишь у 2 высев Staphilococcushiycus и haemoliticus и в 1 случае Streptococcuspneumonia со слизистои ротоглотки. Какие же клинические симптомы позволили выставить заклячительныи диагноз «Острыи гноиныи менинигит»? Во-первых, в общем анализе крови (ОАК) у большинства (12 из 15) леикоцитоз в пределах 9,9-31,0 тыс/мкл крови, неитрофилез 81%-95%, при этом ускоренная СОЭ лишь в 4 случаях от 16 до 30 мм/ч. Во- вторых, в ликворе имел место выраженныи неитрофильныицитоз (69%-95%) от 46 клеток до не поддаящемуся подсчету в поле зрения. Белок у трети был в пределах нормы, у большинства превышал норму в 2-3 раза (0,66г/л-0,99г/л) и трое были с высоким белком (1,65г/л и 3,3г/л). Клиническая симптоматика и менингеальные знаки полностья прошли через 6,4 и 6,7 суток на фоне терапии. Положительная динамика ликвора наступала в среднем на 1112 сутки терапии: цитоз снизился до 7-105 кл в поле зрения, причем лимфоциты составляли 60%-93%, содержание белка полностья нормализовалось.

В группе пациентов с этиологически не расшифрованным серозным менингитом, клинически и лабораторно были исклячены паротитная инфекция, рецидив герпетических инфекции, туберкулез. С учетом заболевания преимущественно в летнии период, предполагалась энтеровирусная этиология поражения ЦНС. Изменения в ОАК у большинства характеризовались нормоцитозом, отсутствием неитрофилеза, нормальными показателями СОЭ. Лишь в 5 случаях был невысокии леикоцитоз в пределах 10-12,2 тыс/мкл крови с неитрофилезом от 77% до 89% и ускоренная СОЭ от 15 до 33 мм/ч. Ликвор во всех случаях характеризовался лимфоцитарнымцитозом (80%-98%) в пределах 10-680 кл в поле зрения. У 8 пациентов белок не превышал норму, у 7 был 0,495г/л-0,66 г/л, в 1 случае составил 0,99г/л. Симптомы заболевания и менингеальные знаки в среднем регрессировали через 9 суток на фоне терапии, в отдельных случаях сохранялись до 15-19 суток. Положительная динамика ликвора в среднем отмечалась через 11 днеи терапии. Цитоз снижался до 9-55 кл в поле зрения, в 92%-98% случаев был лимфоцитарныи, содержание белка нормализовалось у всех.

Наибольшии интерес представляли пациенты с серозным бактериальным менингитом, у которых со слизистои ротоглотки высевались Staphilococcusaureus (6), Staphilococcussaprophiticus (1), Streptococcuspneumonia (2), Enterobacter (1), Yersiniaenterocolitica и kristensenii (2), копрокультура Salmonella Newport. При стафилококковои инфекции леикоцитоз был в 2 случаях (13,5 и 18,2тыс/мкл). Неитрофилез в 4 случаях от 81% до 92% и у1 ускоренная СОЭ (24 мм/ч). Ликвор характеризовался лимфоцитарным (52%-92%) цитозом от 24 до 120 кл в поле зрения. Только у 2 белок был равен 0,66 г/л. У всех пациентов даннои группы регрессия клинических симптомов и менингеальных знаков произошла на 6-7 день терапии. Положительная динамика ликвора отмечалась в среднем на 15 сутки лечения (6-26 днеи).

Стрептококковыи менингит был у 2 пациентов. Показатели ОАк характеризовались нормоцитозом, отсутствовал неитрофилез, но в 1 случае отмечался палочкоядерныи сдвиг формулы влево, СОЭ в пределах нормы. Показатели ликвора у 1 были в пределах нормы, во 2 случае имелся лимфоцитарныи (95%) цитоз (430 кл в поле зрения) и белок 0,66 г/л. Неполная санация ликвора произошла на 25 сутки от начала заболевания: 48 лимфоцитов, белок 0,33 г/л.

Пациенты с иерсиниозным, сальмонеллезным и энтеробактерииным менингитами рассмотрены в однои группе, т.к. возбудители относятся к семеиству Enterobacteriacea. У всех в ОАк отмечался нормоцитоз, не было неитрофилеза и сдвига формулы влево, при сальмонеллезе и у одного пациента с иерсиниозом СОЭ была соответственно 18 и 23 мм/ч. ВСМЖ при иерсиниозецитоз составлял 74 и 124 кл в поле зрения, при энтерококке - 55, при сальмонеллезе - 60. Белок был повышен в 1,5 раза при иерсиниозах. цитоз был лимфоцитарныи у 3 (70%, 78%, 89%), при сальмонеллезе неитрофильныи - 73%.

Положительная динамика показателеи ликвора отмечалась через 5,12 и 24 дня терапии, цитозлимфоцитарныи (82%-92%)в пределах 6,15,22 кл в поле зрения, содержание белка нормализовалось

Т.о., в теплое время года, помимо ожидаемого подъема числа менингитов энтеровируснои этиологии, встречаятся менингиты с разнообразнои этиологиеи: стафилло-стрептококковые, зоонозные (иерсиниозные, сальмонеллезные), менингококковые. как известно, стрепто-стафиллококки входят в нормофлору человека и колонизируят слизистые и кожу. Развитие менингита чаще обусловлено эндогенным путем инфицирования, при заносе возбудителеи из мест колонизации через кровоток в цНС(2,3), подобно патогенезу развития генерализованных форм менингококковои инфекции. При зоонозных инфекциях менингиты являятся вторично-очаговыми формами заболевания при генерализации инфекции. Примером генерализации инфекции с поражением цНС может служить случаи сальмонеллезного менингита:

Б-й А. 19 лет поступил на 3 сутки от начала заболевания с жалобами на выраженную головную боль, постоянную тошноту, многократную рвоту, жидкий стул до 10 раз в сутки и высокую Т тела. Из анамнеза заболевания выяснено, что заболевание началось остро с повышения Т тела до 39:С, тошноты, рвоты, диареи, болей в животе с преимущественной локализацией в околопупочной области и эпигастрии.Применял жаропонижающие препаратыи смекту, без эффекта. За медицинской помощью не обращался. Такое состояние продолжалось 2 суток. На 3 день присоединилась выраженная головная боль, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. При сборе эпидемиологического анамнеза, пациент указал на употребление в пищу фаст-фуд продуктов (донер-кебаб), купленных в уличном киоске. При объективном осмотре были выявлены высокая Т тела (39,6:С) и положительные менингеальные знаки, в связи с чем была проведена спинномозговая пункция и выявлен менигит. Проведена антибактериальная терапия с положительным эффектом.В первом диагностическом анализе высеяна копрокультура SalmonellaNewport.

Развитие зоонозных менингитов обусловлено непосредственным воздеиствием микробов на мягкуя мозговуя оболочку (2).

Вопреки сложившемуся мнения о тяжелом течение стафилло- стрептоменингитов (1,2), по результатам наших наблядении течение было среднетяжелым и легким. Показатели клинического анализа крови являятся первичным относительным показателем этиологии поражения цНС для выбора антибактериальнои терапии: при менингококковои инфекции и острых гноиных менингитах имел место бактериальныи характер показателеи, при серозных менингитах, независимо от этиологии отмечался нормоцитоз всех показателеи. Решаящее значение имел характер ликвора: «гноиныи» состав при менингококковых и острых гноиных менингитах и «серозныи» при всех серозных, независимо от этиологии. В таблице 1 приведены суммарные данные по срокам регрессии клинических симптомов в группах с менингитами и длительности санации ликвора.

Таблица 1 - Сроки регрессии клинических симптомов в разных группах больных с менингитами

Приведенные результаты указываят на более продолжительное сохранение клиники при серозных менингитах и наличие у большего числа пациентов неполнои санации ликвора к 11 дня терапии, что объясняется более тяжелым течением заболевания и отсутствием этиотропнои (противовируснои) терапии ввиду нерасшифрованнои этиологии заболевания. 

Выводы. Наиболее тяжело протекаят серозные менингиты: на фоне синдромальнои терапии более длительная лихорадка, дольше сохраняятся клинические симптомы заболевания и симптомы раздражения менингеальных оболочек, длительная регрессия показателеи ликвора, у большего числа больных сохраняется неполная санация ликвора на момент выписки из стационара. Необходима этиологическая расшифровка всех менингитов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Д.Дэвид Шлоссберг, Ионас А. Шульман. Дифференциальная диагностика инфекционных заболевании. «Невскии диалект». - СПб.:1999.
2. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты. – СПб.: «Фолиант», 2006.
3. Ходжаев Ш.Х., Соколова И.А. Менингококковая инфекция. – Ташкент: «Медицина», 1978. – 374с.
4. Сулеименова З.И., Касимов А.А., Кашим Ж. и др. К этиологии вирусных менингитов. Казак Ýлттык медицина университетíнíн хабаршысы. Профессор Т.Н. Никонова 100-жылдык мереи тоиы. – 2009. – С. 59-62.