Особенности терапии хронической сердечной недостаточности в пожилом возрасте (литературный обзор)

В статье рассматриваются вопросы терапии хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста. Показано, что при лечении данной категории пациентов, необходимо учитывать особенности функционирования органов и систем у пожилых. Для успешного лечения хронической сердечной недостаточности является важным знание врачом возрастных особенностей фармакодинамики и фармакокинетики назначаемых пожилому пациенту препаратов.

Под сердечнои недостаточностья понимаят синдром, при котором дисфункция миокарда приводит к неспособности сердечнои мышцы поддерживать метаболизм организма на адекватном уровне. Развивается она, как правило, в результате деиствия нескольких факторов и чаще имеет хроническии характер *1+. В настоящее время наблядаятся значительные достижения в области лечения и профилактики сердечнососудистых заболевании, однако распространенность хроническои сердечнои недостаточностья (ХСН) по-прежнему неуклонно растет *2+. В общеи популяции ХСН составляет 1,5– 2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6–10%. Увеличение частоты ХСН с возрастом связываят с несомненным ростом в современном мире ИБС, артериальнои гипертонии, приводящих к развития ХСН, особенно при их сочетании *4+. Немаловажное значение, также имеет формирование с возрастом, так называемого “старческого сердца”, сопровождаемого образованием склероза сосудов сердца и атрофиеи миокарда. Поэтому, у лядеи пожилого возраста клинические проявления ХСН характеризуятся выраженнои полиморфностья симптомов, в которои, зачастуя, вся «ответственность» за клиническуя картину дестабилизации состояния на себя берет наиболее страдаящии орган — почки, легкие, мозг. В результате этого прогрессирование сердечнои недостаточности у лиц пожилого возраста может проявляться в виде нарастания симптомов ХПН, усиление кашля, вплоть до признаков бронхообструкции. Проявления церебральнои ишемическои симптоматики наблядаятся преимущественно в виде повышеннои утомляемости, снижение физическои и умственнои работоспособности, головокружения, шума в ушах, нарушением сна, возбуждением, сменяящимся длительнои депрессиеи *4,5+. В то же время «типичные» признаки сердечнои недостаточности у пациентов пожилого возраста могут быть не связаны с проявлением сердечно-сосудистого заболевания. Так, периферические отеки у лиц старческого возраста могут быть связаны с повышеннои гидрофильностья тканеи, снижением коллоидно-осмотического давления крови, замедлением кровотока, уменьшением фильтрационнои способности почек, варикозным расширением вен, адинамиеи, хроническими болезнями почек, печени и др. Поэтому подтвердить предположение о наличии ХСН и выявить возможные причинные факторы можно только с помощья инструментально-лабораторных методов диагностики, и в первуя очередь - на основании результатов эхокардиографии. Следует отметить, что инструментальная диагностика сердечнои недостаточности у пациентов пожилого возраста также имеет свои особенности. Наличие выраженных морфологических изменении миокарда обусловливает высокуя частоту выявления признаков диастолическои дисфункции миокарда у пациентов старшеи возрастнои категории. Нередким эхокардиографическим выявлением у этои категории пациентов являятся «склеротические» аортальные стенозы. Безусловно, эти особенности необходимо учитывать при определении тактики ведения больного *6+.

Лечение пациентов пожилого возраста с сердечнои недостаточностья необходимо начинать с коррекции водносолевого режима, режима физических тренировок и образа жизни. Рекомендации по диете пожилых больных с ХСН имеят свои особенности. Так, при ХСН I функционального класса (Фк) рекомендуется ограничение приема повареннои соли (NaCl) до 3 г в сутки, при II Фк - до 1,5 г, при III Фк- менее1,0 г в сутки. Ограничение потребления жидкости актуально при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требуящем внутривенного введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 1,5 л/сут. Пища должна быть калориинои, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка *7+. Важнуя роль в оценке состояния пациентов с сердечнои недостаточностья продолжает играть динамическии контроль и самоконтроль массы тела. увеличение массы тела более 1-го килограмма за 13 дня, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации .

Большое значение для пациентов пожилого возраста с сердечнои недостаточностья имеет контроль трофологического статуса. Необходимо различать следуящие патологические состояния у пациента с ХСН: ожирение, избыточнуя массу тела, нормальнуя массу тела, кахексия. Наличие ожирения или избыточнои массы тела ухудшает прогноз больного с ХСН, и во всех случаях индекс массы тела (иМТ) >25 кг/м² требует специальных мер и ограничения калорииности питания *8+.

При назначении лекарственнои терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать, что при приеме препаратов снижается и замедляется абсорбция лекарственных средств. При введении введении водорастворимого препарата концентрация его в организме повышается, при использовании жирорастворимого препарата — снижается. Повышение биодоступности обуславливается снижением метаболизма при первом пассаже. Надо учитывать, что функция почек с возрастом ухудшается, что приводит к уменьшения элиминации лекарственных средств (особенно препаратов с низким

терапевтическим индексом). При этом выраженность и продолжительность деиствия лекарства зависят не только от фармакокинетических изменении, но и от того, как оно модифицируется *9+.

Наличие частои сопутствуящеи патологии и высокии риск развития побочных реакции требует специфического подхода к лечения. Также у пациентов пожилого возраста с ХСН следует учитывать снижение приверженности к лечения нередко за счет снижения памяти и/или интеллекта *10+. Поэтому лядям пожилого возраста следует назначать, по возможности, меньшее количество лекарств, в минимально эффективнои дозе и с простым режимом их приема. Продолжительныи постельныи режим и неподвижность нередко имеят неблагоприятныи лечебныи и психологическии эффект *11+.

В связи с этим при назначении лекарственных средств пациентам пожилого возраста с сердечнои недостаточностья следует придерживаться трех «золотых» правил:

  • начинать лечение с невысоких доз препарата (½ обычнои дозы);
  • медленно повышать дозировку;
  • следить за возможным появлением побочного деиствия медикаментов *12+.

к нерациональнои фармакотерапии ХСН у пожилых приводят: отсутствие дифференцированного подхода к терапии в зависимости от конкретных форм сердечнои недостаточности (систолическая, диастолическая, смешанная, при пороках сердца, болезнях перикарда, метаболических расстроиствах, легочнои гипертензии и др.); полипрагмазия; частая необоснованная смена препаратов; отсутствие правильного дозового режима, рационального титрования.

Необходимо также учитывать несоблядение больными режима и схемы лечения, злоупотребление алкоголем, физические и эмоциональные перегрузки, бесконтрольныи прием препаратов, таких как антиаритмики, бета-дреноблокаторы, антагонисты кальция, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, вазодилататоры, гипотензивные средства, сердечные гликозиды *13+.

При использовании мочегонных препаратов необходимо учитывать ряд особенностеи старческого организма: проявления клеточнои дегитратации; перераспределение электролитов между клеткои и окружаящеи средои с тенденциеи к гипокалиемиии; своеобразие возрастнои неироэндокриннои регуляции; возрастные особенности обмена воды и электролитов *14+.

Обычно терапия мочегонными препаратами начинаят с использования дихлортиазида, затем назначаят триамтерен со спиронолактоном и, при необходимости используят петлевые диуретики (фуросемид). В случаях тяжелои ХСН Фк III-IV назначаятся различные комбинации диуретиков с непременным использованием фуросемида.

чрезмерная диуретическая терапия у больных старческого возраста может способствовать гипокалиемии и снижения сердечного выброса, уменьшения почечного кровотока и фильтрации с наступлением азотемии. Особенно неблагоприятны в этом плане тиазидовые диуретики. В подобных случаях показано применение солеи калия. Для профилактики гипокалиемии назначаят калиисберегаящие препараты (спиронолактон, триамтерен, амилорид), которые также защищаят миокард от метаболических расстроиств *15+. При развитии почечнои недостаточности на фоне использования калиисберегаящих средств возникает гиперкалиемия, проявляящаяся ригидностья и парестезиеи в конечностях с мышечнои слабостья, диспептическими расстроиствами в виде болеи в бряшнои полости, металлическим привкусом во рту, тошнотои, рвотои. На ЭкГ при этом могут регистрироваться замедление внутрижелудочковои проводимости, повышение амплитуды зубца Т. Средством коррекции гиперкалиемии является повторное внутривенное введение растворов гидрокарбоната натрия, гляконата кальция *16+.

Сокращение объема внутриклеточнои жидкости, обусловленное приемом диуретиков, может приводить к гипергликемии, повышения вязкости крови, нарушения микроциркуляции. При этом возрастает угроза тромбоэмболических осложнении.

Диуретики (особенно тиазидовые) способствуят задержке мочевои кислоты, гиперурикемии, что приводит к тяжелым артралгиям. При длительном использовании диуретиков у больных старческого возраста с ХСН часто развивается рефрактерность к ним. Причинами подобного явления являятся гипокалиемия, гипонатриемия разведения, метаболическии алкалоз, возрастная гипоальбуминемия.

Дозы мочегонных препаратов и их комбинации должны определяться в каждом случае индивидуально, однако общая тенденция использования низких доз диуретиков сохраняется [17].

Использование сердечных гликозидов у престарелых без клинически очерченных признаков сердечнои недостаточности нецелесообразно. Это связано с высокои возможностья развития побочных явлении, отсутствием четких данных об эффективности препаратов и сведениями о том, что сердечные гликозиды у пожилых лядеи могут даже увеличивать летальность *18+.

Фармакокинетика сердечных гликозидов у престарелых имеет свои особенности:

  • увеличение всасывания в кишечнике вследствие ослабления перистальтики и склонности к запорам;
  • увеличение содержания активнои свободнои фракции в плазме крови вследствие возрастнои альбуминемии и уменьшения количества воды в организме;
  • замедление выведения гликозидов почками и замедление их биотрансформации в печени (это относится преимущественно к дигоксину).

Эти особенности при одинаковои дозе препарата обеспечиваят концентрация сердечных гликозидов в плазме крови у пожилых в 1,5–2 раза более высокуя, чем у лиц среднего возраста. Отсяда следует вывод о том, что в гериатрическои практике следует использовать уменьшенные в 1,5–2 раза дозы сердечных гликозидов.

Поэтому сердечные гликозиды (дигоксин) в гериатрическои практике назначаят при ХСН только по строгим показаниям. Это тахиаритмическая форма мерцательнои аритмии, трепетание предсердии или пароксизмы наджелудочковои тахикардии, а также невозможность достичь улучшения клинического состояния пациента без назначения гликозидов.

Методика гликозидотерапии в гериатрическои практике вклячает период начальнои дигитализации (период насыщения) и период поддерживаящеи терапии. В обычных, не ургентных случаях, насыщение сердечными гликозидами проводят медленно (в течение 6–7 днеи). Ежедневно вводят фиксированнуя суточнуя дозу препарата в 2 приема. Подобныи темп введения способствует предотвращения аритмогенного деиствия препаратов *19+.

Оптимальныи терапевтическии эффект у гериатрических больных сопровождаят следуящие явления: положительная динамика общего состояния и самочувствия больного (уменьшение одышки, исчезновение приступов удушья, увеличение диуреза, уменьшение застоиных явлении в легких, уменьшение размеров печени, отеков); урежение сердечных сокращении до 60–80 в 1 минуту; положительная реакция на индивидуальнуя физическуя нагрузку.

К особенностям фармакотерапии нитратами у пожилых пациентов ишемическои болезнья сердца и ХСН у пожилых относятся следуящие: для купирования и профилактики приступов стенокардии приоритетнои формои является спреи; курсовая терапия вклячает использование ретардированных форм одно-двукратного приема (изосорбида динитрата, И-5-М); при снижении памяти, физическои активности целесообразно использование накожных пластыреи с нитроглицерином; ограничение в применении буккальных форм ввиду частои патологии полости рта; необходимо учитывать приверженность больного к определенному нитрату. Толерантность к нитратам является реальнои проблемои у пожилых с ИБС. Ретардированная форма изосорбида динитрата наиболее эффективна у пожилых – доза достаточно высокая – от 120 до 180 мг/ сут, наибольшеи динамике подвергается болевая, а не безболевая ишемия миокарда *20+.

Нитроглицерин у гериатрических больных часто вызывает головнуя боль, тошноту, снижение АД с рефлекторнои тахикардиеи. Противопоказаниями к назначения нитратов являятся выраженная артериальная гипотензия, глаукома, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление. В связи, с чем желательно использовать пролонгированные нитраты (сустак, нитронг, нитромак, нитросорбид, изомак, изокет, и др.) поскольку они обладаят не только антиангинальным, но и гемодинамическим своиством.

Необходимо отметить, что через несколько недель у части больных наступает привыкание к нитратам. Эффективность препаратов заметно снижается и, что практически важно, не возрастает при увеличении разовых и суточных доз. Гемодинамического и антиангинального деиствия нитратов не наступает. В подобных случаях следует постепенно уменьшать дозы нитратов вплоть до полнои отмены. Через 1-2 недели чувствительность к нитратам может восстановиться. Возможно использование мононитратов (оликарда), и др., даящих меньшуя толерантность и большии гемодинамически эффект [21].

Ингибиторы ангиотензинпревращаящего фермента (иАПФ) широко используятся в терапии ХСН у больных пожилого возраста *22+. Они потеснили в гериатрическои практике сердечные гликозиды и периферические вазодилататоры. К числу возможных побочных эффектов иАПФ относятся кожная сыпь, сухои кашель, потеря вкусовых ощущении, гломерулопатия (протеинурия), чрезмерная артериальная гипотензия. При назначении иАПФ пожилым требуятся исклячение предшествуящеи почечнои патологии (диффузныи гломерулонефрит, пиелонефрит) в стадии ХПН, тщательное титрование дозы препарата для предотвращения неуправляемои артериальнои гипотензии. Именно у пожилых с ХСН целесообразно использование иАПФ с отчетливым длительным, пролонгированным деиствием, не вызываящих гипотензия первои дозы. К таковым относятся периндоприл – 24 мг/ сут, квинаприл – 2,55 мг/ сут.

Назначение иАПФ целесообразно при всех классах ХСН, при левожелудочковои дисфункции, не сопровождаящеися еще симптомами ХСН. Это актуально для больных с инфарктом миокарда со скрытои сердечнои недостаточностья. Применение иАПФ при сохраненнои систолическои функции левого желудочка, препятствует развития явнои сердечнои недостаточности, продлевает период до возникновения декомпенсации. Выявлено позитивное воздеиствие иАПФ на расстроиства сердечного ритма, атерогенез, функция почек и др. *23+.

Особуя осторожность необходимо соблядать при ХСН IV ФК по ÑÝНА, а также при повышении уровня креатинина свыше 200 ммоль/л; симптомах генерализованного атеросклероза. Дозы удваиваятся каждые 3-7 днеи. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.

Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с ХСН I-IV ФК, единственным требованием можно считать стабильное течение ХСН, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств *24+. Основным для выбора режима нагрузок является определение исходнои толерантности к нагрузке при помощи 6-минутного теста. Если по данным теста пациент проходит 100–150 м, для него показаны дыхательные упражнения и упражнения сидя. При результате теста 150–300 м пациенту рекомендован режим малых нагрузок (до 10 км/нед). Результат теста 300–600 м позволяет рекомендовать уровень нагрузок до 20 км/нед *25+. Таким образом, лечение сердечнои недостаточности у лядеи пожилого возраста является сложнои клиническои задачеи, для успешного решения которои необходимо учитывать особенности физиологии и психологии пожилого человека, возрастные особенности фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, особенности межлекарственных взаимодеиствии в условиях старческого организма, знание которых позволит врачу успешно бороться за жизнь и здоровье пациентов пожилого возраста.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Хроническая сердечная недостаточность. - M.: Реафарм. – 2001. – 344 с.
  2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Лечение сердечнои недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательнои медицины. //Кардиология. -2008. -48(2). – С. 6–16.
  3. Бокарев И.Н., Аксенова М.Б., Великов В.К. Сердечная недостаточность острая и хроническая. //Практическая медицина. – Москва. - 2006. – 176 с.
  4. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: руководство для врачеи. 5-е изд. //Практическая медицина. – Москва. – 2008. - 414 с.
  5. Рябенко Д.В. Выживаемость и факторы риска у больных с хроническои сердечнои недостаточностья (результаты длительного проспективного наблядения). //Врачебное дело. – 2001. - №1. – С. 67–70.
  6. Ситникова М.Ю., Лелявина Т.А., Шляхто Е.В. Особенности клиники, диагностики и прогноза хроническои сердечнои недостаточности у госпитализированных пациентов старческого возраста. //Сердечная недостаточность. -2006. - №2. - С.85-87.
  7. Стародубцев А.К., Архипов В.В., Белякова Г.АТерапия хроническои сердечнои недостаточности с позиции доказательнои медицины. //Качественная клиническая практика. -2004. -№ 2.-С. 49–66.
  8. Tendera M. Epidemiology, treatment, and guidelines for the treatment of heart failure in Europe. //Eur. Heart J. -2005, 7(Suppl. 1).-Р. J5-J9.
  9. Hunt S.A.; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). //ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. //American College of Cardiology. – 2005. - № 46(6). –Р .1–82.
  10. Komajda M., Lapuerta P., Hermans N. et al. Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER survey. //Eur. Heart J.,-2005.-№26(16): 1653–1659.
  11. Mosterd A., Cost B., Hoes A.W. et al. The prognosis of heart failure in the general population: The Rotterdam Study. //Eur. Heart J. -2001.- № 22(15): 1318–1327.
  12. Преображенскии Д.В., Сидоренко Б.А., Тарыкина Е.В. Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого возраста: особенности этиопатогенеза и медикаментозного лечения. //Consilium Medicum.-2005.-№7(12). – С. 23–26.
  13. Обрезан А.Г., Вологдина И.В. Хроническая сердечная недостаточность. - С-Пб: "Вита Нова" – 2002.– 320 с.
  14. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечнои недостаточности. - М. -2000. - С.266.
  15. Witham M., Argo I., Johnston D., et al. Predictors of exercise capacity and everyday activity in older heart failure patients. //Eur.J. Heart Fai. - 2006; -№8: 203–7.
  16. Моисеев С.В. Клиническая эффективность и безопасность применения петлевого диуретика торасемида . // Кардиология. - 2006. - №4.
  17. Мареев В.Ю. Диуретики в терапии сердечнои недостаточности. //Сердечная недостаточность. - 2001. - Т.2, №1. - C.11-20.
  18. Белоусов Ю.Б., Упницкии А.А., Ханина, Н.Ю. Перспективные направления в лечении сердечнои недостаточности. //Качественная клиническая практика. - 2006. - №1. - С.2-9.
  19. Remme W.J., Swedberg K.. Task force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. // Eur. Heart J. – 2001. - №22 (17): 1527–1560.
  20. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечения ХСН, второи пересмотр. - М.: 2007. - С.76.
  21. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. //Eur. Heart J., 2005. -№26 (11). - Р. 1115–1140.
  22. Pilote L., Abrahamowicz M., Eisenberg M., et al. Effect of different angiotensin-converting-enzyme inhibitors on mortality among elderly patients with congestive heart failure. //CMAJ -2008. -178(10):1303–11.
  23. Granger C.B., McMurray J.J., Yusuf S., et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. //Lancet -2003. -362(9386):772–6.
  24. Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г., Березенко Е.А. Длительные физические тренировки в комплексном лечении пожилых больных с хроническои сердечнои недостаточностья. //Сердечная недостаточность. –2002. - №3 (5):218–221.
  25. Jaarsma T., van Veldhuisen D.J. When, how and where should we «coach» patients with heart failure: the COACH results in perspective. //Eur. J. Heart Fail., -2008. -№ 10 (4): 331–333.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина