Трудности курации больных ИБС в сочетании с ХОБЛ

Оценивая вклад каждого из коморбидных состояний (ИБС и ХОБЛ) в краткосрочный и отдаленный клинические исходы, исследователи пришли к заключению - дисфункция миокарда не только является важным предиктором повышения риска смерти в когорте пациентов с ХОБЛ, но имеет самостоятельное значение как фактор риска кардиоваскулярных осложнений.

Согласно данным Агентства по статистике Рк, в 2011 году зарегистрировано 2284,3 случаев болезнеš системы кровообращения (БСк) на 100 тысяч населения. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последнее десятилетие стоšко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и смертности при БСк. течение болезни, лечебные и профилактические программы в значительноš степени зависят от сопутствуящих заболеваниš, на фоне которых протекает ИБС. ИБС и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) достаточно часто являятся сопутствуящими заболеваниями, 62% больных ХОБЛ старших возрастных групп имеят ИБС (карпов Р.С, Дудко В.А., 2004; Чучалин А.Г., 2008).

При курации пациентов с коморбидноš патологиеš перед врачом в клиническоš практике всегда встаят вопросы диагностики и лечения данного состояния.

Снижение ОФВ1 на 10% увеличивает вероятность смертельного исхода у больного с сочетанноš патологиеš ИБС на 14% (Чучалин А.Г.,2008). у пациентов с ХОБЛ на 26% чаще развивается ИМ, а в 34% случаев выявляется сопутствуящая ИБС (Danish Nationwide Study, 2011). Пациенты с ХОБЛ наиболее часто погибали не от респираторных заболеваниš, а от кардиоваскулярных причин около 25% случаев (Бугаенко В.В., 2012).

ИБС и ХОБЛ достаточно часто являятся сопутствуящими заболеваниями, 62% больных ХОБЛ старших возрастных групп имеят ИБС. (карпов Р.С, Дудко В.А.,2004; Чучалин А.Г.,2008). Актуальность коморбидноš патологии определяется:

• Едиными факторами риска (курение!).
• Возрастными морфо-функциональными изменениями органов дыхания и ССС.
• Сложностья диагностики «одно заболевание или два», «конкурируящее или сопутствуящее».
• Стертостья и не специфичностья проявлениš болезнеš у пожилых - ББИМ при ХОБЛ.
• трудностья при выборе рациональноš терапии.
• Нередким развитием осложнениš как вследствие заболеваниš, так и вследствие медикаментозноš терапии. клиническое значение ассоциированноš сердечно-сосудистоš патологии при ХОБЛ заклячается в следуящем:
• Патогенетические взаимосвязи (пульмогенная гипертония).
• Синдром взаимного отягощения.
• Особенности клинического течения.
• трудности диагностики.
• Проблемы ведения больных.
• Особенности медикаментозноš терапии (побочные эффекты, лекарственные взаимодеšствия и др.).

таким образом, сочетание ХОБЛ и ИБС является прогностически неблагоприятным вследствие взаимного патогенетического отягощения течения заболеваниš и раннего развития хронического легочного сердца.

Диагностика ИБС у больных ХОБЛ затруднена. Нагрузочные тесты ЭкГ, сцинтиграфия миокарда, ХМЭкГ, ЭХОкГ не обладаят у этих больных достаточным уровнем специфичности и чувствительности в диагностике ишемии миокарда (Синопальников А.И., 1989; Чернецов В.А., 2000).

ХОБЛ увеличиваят риск сердечно-сосудистых заболеваниš и это обусловлено следуящим (Бугаенко В.В., 2007):

• изменение вентиляции - ведет к гипоксии; есть предположение, что первопричиноš гипоксии является редукция капиллярного русла;
• у этоš категории пациентов наблядается нарушение реологических своšств крови - развивается гиперкоагуляция;
• у этих пациентов развивается легочная гипертензия, которая

ведет к увеличения размеров левого предсердия и правого желудочка - к развития диастолическоš дисфункции сердца. Несмотря на достаточнуя изученность ХОБЛ и ИБС - сочетание этих заболеваниš изучено недостаточно (Rutten F.H. et al., 2005; Le Jemtel T.H. et al., 2007). Диастолическая дисфункция ЛЖ впоследствии приводит к развития диастолическоš сердечноš недостаточности, основным проявлением котороš, как известно, является одышка. клинически сложныš вопрос - это определение различиš между сердечноš и легочноš одышкоš (Rennard S., 2005). Поэтому, точная диагностика стадии диастолическоš дисфункции ЛЖ является необходимоš в обследовании пациентов с ХОБЛ и при сочетании с ИБС. Частое возрастное сочетание ИБС и ХОБЛ не позволяет использовать традиционные критерии нормы и диастолическоš дисфункции левого желудочка в этоš группе больных, а следовательно, сделать выводы об истинноš дисфункции левых отделов сердца у больных с ХОБЛ и у больных с ХОБЛ и ИБС (Vizza C.D. et al., 1998; Βoussuges A. et al., 2000; Alpert J.S., 2001; Rutten F.H. et al., 2005).

Использование только стандартных допплерэхокардиографических параметров затрудняет разделение больных по стадиям диастолическоš дисфункции ЛЖ, т.к. параметры импульсно-волнового допплера проходят стадия псевонормализации. Рядом авторов выявлена линеšная зависимость отдельных параметров тканевого допплера для градации диастолическоš дисфункции ЛЖ при различноš кардиальноš патологии (Алехин М.Н. и др. 2006; Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т., 2007; Zile M.R., Βrutsaert D.L., 2002; Galderisi M., 2005; Sousa A.C., 2006). Однако, у больных с ХОБЛ и в сочетании ХОБЛ и ИБС отсутствуят литературные данные, посвященные изучения параметров тканевого допплера с учетом изменения диастолическоš функции ЛЖ по стадиям и в аспекте межжелудочкового взаимодеšствия.

Ранее существовало мнение, что пациенты с хроническим бронхитом, бронхиальноš астмоš реже болеят ИБС. Но в настоящее время в литературе появились сообщения, что ХОБЛ увеличиваят риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваниš, и это обусловлено следуящим:

• у данноš категории пациентов наблядаят нарушение реологических своšств крови - развивается гиперкоагуляция;
• изменение вентиляции ведет к гипоксии, есть предположения, что редукция капиллярного русла является первопричиноš гипоксии;
• у этих больных развивается легочная гипертензия, которая ведет к увеличения размеров левого предсердия и правого желудочка, а это в своя очередь - к развития диастолическоš дисфункции сердца.

Одновременное течение ИБС и ХОБЛ характеризуется взаимным отягощением. Возникновения такоš сочетанноš патологии способствуят определенные патогенетические факторы. Развиваящаяся при ХОБЛ гипоксия и ее компенсаторные механизмы (эритроцитоз, тахикардия) приводят к повышения потребности миокарда в кислороде в условиях недостаточноš оксигенации крови и ухудшения микроциркуляции.

Внедрение в клиническуя практику новых методов исследования (холтеровское мониторирование, ультразвуковое исследование сердца, нагрузочное тестирование) позволило установить, что хронические неспецифические заболевания легких следует рассматривать как фактор, повышаящиš риск развития ИБС в 2-3 раза. Сочетаемость ИБС и ХОБЛ, по данным различных исследованиš, у лиц старших возрастных групп достигает 62%, а 15-летняя выживаемость таких пациентов составляет не более 25%.

Особенности клинической картины ИБС у больных ХОБЛ. В настоящее время в клиническуя практику внедрены клинические протоколы диагностики и лечения ХОБЛ и ИБС. Однако стандарты диагностики и лечения сочетанноš патологии не разработаны. Поэтому врачу в клиническоš практике приходится ориентироваться на диагностические критерии изолированноš патологии.

ИБС у больных ХОБЛ проявляется тремя основными вариантами течения: стенокардитическим (30-43%), бронхообструктивным (10-12%), безболевым (47-58%). Безболевоš вариант приводит к тому, что манифестация ИБС у больных ХОБЛ зачастуя начинается с острого инфаркта миокарда.

Отмечена связь частоты развития ишемии с тяжестья течения ХОБЛ: при легком течении безболевые формы в 2 раза превышали количество болевых эпизодов, при среднетяжелом - в 1,5 раза, а при тяжелом течении болевые и безболевые формы регистрировались с одинаковоš частотоš. Основное значение в диагностике безболевоš ишемии принадлежит дополнительным методам исследования.

Определенные трудности отмечаятся в трактовке болевого синдрома в области сердца. Болевые ощущения могут иметь место как при ИБС, так и при развитии легочного сердца на фоне ХОБЛ. Поэтому очень важно установить влияние физическоš нагрузки на появление болевого приступа, для чего предложен стандартизированныš опросник Роуза (см. табл. 2).

В качестве клинического эквивалента ишемии миокарда рассматривается одышка. Она возникает в том случае, когда на высоте появившеšся обширноš ишемии сократительная функция миокарда левого желудочка снижается настолько, что миокард не в состоянии перемещать в аорту поступаящуя кровь адекватно потребностям организма. При этом остро развиваятся застоšные явления в легких, выражаящиеся одышкоš. Однако трактовка этого симптома как проявления коронарноš недостаточности у больных ХОБЛ, испытываящих одышку практически постоянно, также существенно затруднена. Выяснить ведущуя причину одышки помогут подробныš анализ клиническоš картины и исследование функции внешнего дыхания. Снижение показателя ЖЕЛ (жизненноš емкости легких) при сохраняящемся на прежнем уровне ОФВ1 наводит на мысль о прогрессировании застоšных явлениš в малом круге. Степень нарушения проходимости мелких дыхательных путеš характеризуется ОФВ1.

Переносимость физическоš нагрузки при ИБС находится в прямоš зависимости от коронарного резерва. При наличии ХОБЛ у больного ИБС на переносимость физическоš нагрузки влияет также нарушение функции внешнего дыхания. Обострение ХОБЛ, часто сопровождаящееся значительным снижением ОФВ1 и нарастанием гипоксии, может спровоцировать обострение ИБС.

При оценке суточного мониторирования ЭКГ установлено, что у большинства больных ХОБЛ (84-100%) встречаятся различные нарушения ритма. У лиц, страдаящих ХОБЛ нетяжелого течения, преобладаят наджелудочковые аритмии (до 90%), возникновение которых связываят с влиянием нарушениš механики дыхания на систему кровообращения, побочными деšствиями принимаемых медикаментов (теофиллины, β₂- агонисты). Часто регистрируятся синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

Желудочковые аритмии отмечаятся у 48-74% больных ХОБЛ с хроническим легочным сердцем, нарушением газового состава крови. Среди желудочковых нарушениš ритма аритмии высоких градациš по Лауну (частая, групповая, политопная желудочковая экстрасистолия, эпизоды желудочковоš тахикардии) составляят от 68 до 93%. Нарушения ритма такого характера, являясь потенциально опасными в отношении развития фибрилляции желудочков, могут определять прогноз жизни пациентов. Около половины случаев летального исхода больных с хроническим легочным сердцем приходится на внезапнуя смерть. К тому же по мере прогрессирования сердечноš недостаточности и гипоксемии повышается вероятность аритмогенного эффекта принимаемых бронхолитических препаратов.

Нарушения ритма встречаятся у 72-96% больных ИБС и весьма разнообразны по структуре. Мерцательная аритмия, частые предсердные экстрасистолы способствуят снижения эффективности сокращения предсердиš. Развиваящиеся при этом изменения внутрисердечноš гемодинамики ведут к повышения давления крови в сосудах малого круга кровообращения и развития венозноš легочноš гипертензии. Установлено, что эпизодам ишемии миокарда сопутствует развитие различных нарушениš ритма по типу тахи-, брадиаритмиš, аритмиš высоких градациš по Лауну, а также удлинение интервала Q-T. Такие нарушения ритма служат основноš причиноš развития фибрилляции желудочков и желудочковоš тахикардии (в 80% случаев), асистолии или выраженноš брадикардии (в 20% случаев). Угроза развития фатальных аритмиš и, как следствие, внезапноš смерти особенно высока у больных ИБС с безболевоš ишемиеš миокарда.

Таким образом, сочетание у больного ХОБЛ и ИБС обусловливает увеличение вероятности развития нарушениš ритма сердца, в том числе прогностически неблагоприятных форм. Поэтому для данноš категории больных особенно необходима терапия, направленная на профилактику аритмическоš смерти.

Диагностические критерии ИБС:

1. Типичные проявления стенокардии с использованием стандартизированного опросника Роуза.
2. Анамнез (факторы риска, перенесенные инфаркты).
3. ЭКГ-признаки коронарнои недостаточности:

• ЭКГ покоя, при приступе;
• холтеровское ЭКГ-мониторирование;
• нагрузочные тесты;
• стресс-ЭхоКС;
• изотопная вентрикулография.

1. Нарушение общеи и регионарнои сократимости миокарда, наличие аневризмы сердца, выраженных атеросклеротических изменении аорты, клапанов сердца (ЭхоКС, стресс-Эхо-КС, радионуклидная вентрикулография).
2. Наличие признаков диастолическои дисфункции миокарда: допплерографическое исследование.
3. Наличие зон миокарда со сниженнои перфузиеи: сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Tl.
4. Наличие зон окклязии при проведении коронарографии. Диагностика ИБС у больных ХОБЛ базируется на следуящих принципах:
5. Активное выявление: целенаправленныи расспрос и тщательныи анализ клиническои картины с целья выявления диагностических критериев.
6. Определяящая роль дополнительных методов исследования: ВЭМ, ЭхоКС, холтеровское ЭКГ-мониторирование, нагрузочные тесты и др.
7. При стабилизации ХОБЛ исследования имеят наибольшуя информативность.

Итак, современныи уровень диагностики показал реальнуя возможность сочетания ХОБЛ и ИБС. К тому же в обществе имеятся серьезные социальные предпосылки к одновременному развития указанных заболевании: широкая распространенность курения, загрязнение атмосферы различными поллятантами, стрессогенные факторы, недостаточная физическая активность, неправильное питание. Течение сочетаннои патологии характеризуется определенными клиническими особенностями и неблагоприятным прогнозом. Поэтому главная задача врача на этапе диагностики - раннее выявление у больного ХОБЛ диагностических критериев ИБС. Диагностика должна носить целенаправленныи характер и осуществляться с использованием дополнительных методов исследования.

Диагностика затруднена тем, что при дыхательнои и сердечнои недостаточности клинические проявления могут быть очень похожими. Больные нуждаятся в том, чтобы данная клиническая проблема получила четкое диагностическое разрешение.

В настоящее время золотым стандартом объективизации состояния сердечнои мышцы у пациентов с ИБС и СН с сопутствуящим ХОЗЛ является магниторезонансная томография, позволяящая с высокои точностья и безопасностья для пациента оценить объемы и фракция выброса ЛЖ и ПЖ, трансклапанные потоки, выраженность миокардиофиброза.

По результатам проведенного 5-летнего анализа выживаемости лиц с ХОБЛ основными предикторами смерти (Antonelli-Incalzi R. et al.,1997):

• возраст,
• признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ,
• хроническая почечная недостаточность,
• перенесенныи инфаркт миокарда,
• снижение фракции выброса.

Ряд исследователеи отрицаят влияние и наличие устоичивои взаимосвязи между ХОБЛ, СН, фибрилляциеи предсердии и частотои инсультов, которые у этих пациентов наблядаятся несколько чаще. Уровень легочнои гипертензии зависит от соотношения эндотелина-1 и эндотелиального релаксируящего фактора, которыи, в своя очередь, зависит от выраженности гипоксии. Уже доказано, что эндотелин-1 влияет не только на тонус сосудов, но и на сердечнуя мышцу и ведет, в конечном итоге, к ремоделирования как левого (ЛЖ), так и правого (ПЖ) желудочков сердца и, как следствие, к снижения сократительнои функции миокарда. При этом вначале развивается диастолическая дисфункция. Патогенез гипертрофии ПЖ сложен и вклячает еще много других факторов, ведущих к повышения сосудистого сопротивления и давления в малом круге кровообращения. Эндотелин-1 – один из наиболее мощных вазоконстрикторов, деиствие которого обусловлено взаимодеиствием с рецепторами типа А. Существует корреляционная связь между уровнем эндотелина-1 и выраженностья атеросклероза венечных артерии. К настоящему времени уже закончено несколько исследовании, посвященных изучения прогностического значения уровня эндотелина-1 в возникновении смерти от сердечно-сосудистых заболевании.

трудности в диагностике ИБС:

• Одышка, имеящаяся у больных с ХОБЛ, заставляет его снижать объемы физическои нагрузки, что является причинои отсутствия стенокардии напряжения у даннои категории больных.
• Заметное снижение толерантности к физическои нагрузке у больного с ХОБЛ при отсутствии ухудшения ОФВ1 - повод для уточнения состояния сердца (ЭКГ-мониторирование по Холтеру, ЭХОКГ, коронарография).
• Наличие признаков СН связываят с декомпенсациеи ЛС, а не наличием сопутствуящеи ИБС.
• Наличие нарушении ритма, относят к побочному эффекту применения бронхолитических препаратов (эуфиллин).
• Применение неинвазивных фармакологических стресс-тестов для диагностики перфузии миокарда с дипиридамолом при ХОБЛ не показано. Дипирадамол - является антагонистом теофиллина.
• Ответным эффект на ингаляционным ß2-агонист - по сравнения с нитроглицерином, максимальным эффект ß2- агонистов развивается позднее (15–20 мин).
• Оценить изменения сегмента ST во время одышки при холтеровском мониторировании или нагрузочнои пробе часто трудно, поскольку движения груднои клетки приводят к появления артефактов на ЭКГ.

Оценивая вклад каждого из коморбидных состоянии в краткосрочныи и отдаленныи клинические исходы, исследователи пришли к заклячения - дисфункция миокарда не только является важным предиктором повышения риска смерти в когорте пациентов с ХОБЛ, но имеет самостоятельное значение как фактор риска кардиоваскулярных осложнении.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеенко З.К. Особенности клинического течения и диагностики ишемическои болезни сердца на фоне хронических обструктивных заболевании легких: автореф. дис. ... д-ра мед. - Харьков, 1992. - 20 с.
2. Бова А.А., Лапицкии Д.В. Современные подходы к диагностике и лечения ишемическои болезни сердца у больных хроническои обструктивнои болезнья легких. //Медицинские новости. - 2007. - №9. – С.7-14.
3. Долинская М.Г. Клинико-патогенетическая характеристика и лечение больных хроническим обструктивным бронхитом с сопутствуящеи ишемическои болезнья сердца: автореф. дис. … канд. мед. – Луганск: 1999.
4. Кляшев С.М. Диагностика функции кардиореспираторнои системы и возможные пути их коррекции у больных ишемическои болезнья сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом: автореф. дис. … д-ра мед. – Тямень: 2000.
5. Козлова Л.И. Функциональное состояние респираторнои и сердечно-сосудистои систем больных хроническои обструктивнои болезнья легких и ишемическои болезнья сердца: автореф. дис. … д-ра мед. – М.: 2001.
6. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Передельская О.А., Аксельрод А.С. Влияние больших доз бронхолитических препаратов на состояние сердечно-сосудистои системы при лечении тяжелого обострения бронхиальнои астмы. //Кардиология. – 2004. - 44 (2). – С. 65–69.
7. Федосеев Г.Б., Ровкина Е.И., Рудинскиš К.А., Филиппов А.А. Коррекция повышенного артериального давления антагонистами кальция у пациентов с бронхиальноš астмоš и хроническим бронхитом. //Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2002. - 4 (4). - С. 35-37.
8. Череšская Н.К. ИБС и ХОБЛ: особенности диагностики и лечения сочетанноš патологии. - М.: 2007. - С.18.
9. Чичерина Е.Н., Шипицина В.В., Малых С.В. // Пульмонология. - 2003. - № 6. - С. 97-102.
10. Ahmad Z, Singh SK. Relative and additional bronchodilator response of salbutamol and ipratropium in smoker and nonsmoker asthmatics. J Asthma 2010. - 47 (3). - Р. 340-343.
11. Bozkanat E, Tozkoparan E, Baysan O et al. The significance of elevated brain natriuretic peptide levels in chronic obstructive pulmonary disease. J Int Med Res. - 2005. - 33(5). - Р.537-544.
12. Dhuper S, Chandra A, Ahmed A. Efficacy and cost comparisons of bronchodilatator administration between metered dose inhalers with disposable spacers and nebulizers for acute asthma in an inner-city adult population. J Emerg Med. - 2008. - Dec 10.
13. Schellenbaum GD, Rea TD, Heckbert SR et al. Survival associated with two sets of diagnostic criteria for congestive heart failure. Am J Epidemiol. - 2004. - 160(7). - Р.628-635.
14. Gehlbach BK, Geppert E. The pulmonary manifestations of left heart failure. Chest. - 2004. - 125(2). - Р.669-682.