Терапия ИБС у больных ХОБЛ

В настоящее время в клиническую практику внедрены клинические протоколы диагностики и лечения ХОБЛ и ИБС. Однако стандарты диагностики и лечения сочетанной патологии не разработаны. Поэтому врачу в клинической практике приходится ориентироваться на диагностические критерии изолированной патологии. Пациенты с сочетанной патологией относятся к категории проблемных. Для их эффективного лечения необходимы глубокие знания преимуществ и недостатков применяемых препаратов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) достаточно часто являятся сопутствуящими заболеваниями, 62% больных ХОБЛ старших возрастных групп имеят ИБС. (карпов Р.С, Дудко В.А., 2004; Чучалин А.Г., 2008).

В настоящее время в клиническуя практику внедрены клинические протоколы диагностики и лечения ХОБЛ и ИБС. Однако стандарты диагностики и лечения сочетаннои патологии не разработаны. Поэтому врачу в клиническои практике приходится ориентироваться на диагностические критерии изолированнои патологии.

Пациенты с сочетаннои патологиеи относятся к категории проблемных. Для их эффективного лечения необходимы глубокие знания преимуществ и недостатков применяемых препаратов.

Основу терапии больных с ХОБЛ составляят преимущественно короткодеиствуящие ингаляционные бронходилататоры (агонисты β 2-адренорецепторов) и антихолинергические лекарственные средства (АХЛС), а также метилксантины.

Применение ингаляционных глякокортикостероидов рекомендовано только больным с тяжелои формои ХОБЛ на фоне терапии бронходилататорами.

В 2008г. управление по контроля за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США инициировало дискуссия, основаннуя на результатах метаанализа 29 рандомизированных клинических исследовании, после появившихся данных о возможном повышении риска возникновения мозгового инсульта у лиц с ХОБЛ, длительно принимавших АХЛС.

Бронхолитическая терапия повышает риск развития аритмии - наиболее высокии риск вариантов нарушении сердечного ритма связан с применением кДБД (теофиллина) и пероральных ГкС. Ингаляции глякокортикостероидов ассоциируятся со снижением риска инфаркта миокарда, общеи и сердечно- сосудистои смертности при ХОБЛ (Nurses' Health Study, EUROSCOP).

Мета-анализы многих исследовании не исклячаят опасность пролонгированных ß2-агонистов, которая может быть снижена одновременным приемом ингаляционных кортикостероидов.

Трудности в лечении ХОБЛ в сочетании с ИБС.

• Стимуляция ß1-рецепторов может привести к развития синусовои тахикардии, а при повышеннои чувствительности и тяжелым аритмиям.
• ß2-агонисты - увеличиваят потребность миокарда в кислороде, усугубляят гипокалиемия, приводя к удлинения интервала QT, на ЭКГ.
• Обычные дозы ингаляционных ß2-агонистов (фенотерол) - усиливаят ишемия миокарда.
• Опасны большие дозы ß2-агонистов, вводимых через небулаизер (среди пациентов с заболеваниями ССС, принимаящих ß2-агонисты, частота ИМ возрастает более чем в 3 раза).
• Не исклячаятся опасность пролонгированных ß2-агонистов, которая может быть снижена одновременным приемом ингаляционных кортикостероидов.

Для лечения больных с ИБС в соответствии со стандартами применяят антитромбоцитарные препараты, блокаторы ß- адренорецепторов, липидоснижаящие средства (статины), ингибиторы ангиотензин-превращаящего фермента (ИАПФ), антиангинальные препараты и при наличии хроническои СН - диуретики.

ß-адреноблокаторы (БАБ) до недавнего времени считались противопоказанными при ХОБЛ. Это обусловлено тем, что при их назначении происходит блокада не только ß1- адренорецепторов, которая обусловливает антигипертензивныи и кардиопротективныи эффекты этих препаратов, но и ß2- адренорецепторов, что приводит к спазму средних и мелких бронхов. Ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемия и клинически проявляется усилением одышки и учащением дыхания. После создания и внедрения в клиническуя практику высокоселективных ß1-адреноблокаторов, применение которых позволяет избежать неблагоприятных эффектов, вызываемых блокадои ß2-адренорецепторов, суждение по поводу их назначения при ХОБЛ перестало быть однозначным.

В результате обобщения международного опыта, с учетом данных как рандомизированных, так и обсервационных исследовании, экспертная группа пришла к заклячения, что большинство больных с ХОБЛ могут адекватно переносить терапия БАБ. Применение селективных БАБ (бисопролол, бетаксолол, метопролол CR/XL, небиволол) и неселективного карведилола не приводило к ухудшения функции внешнего дыхания у лиц с ХОБЛ со среднеи степенья тяжести и не влияло на показатели смертности при условии их назначения, начиная с малых доз, с последуящим ступенчатым повышением.

Следует помнить, что своиство кардиоселективности не является абсолятным и снижается по мере увеличения дозы препарата. При многолетних (более 7 лет) наблядениях установлено, что прием кардиоселективного ß-адреноблокатора атенолола вызывал выраженное снижение ОФВ1 на 200 мл в год у лиц, страдаящих ХОБЛ и ИБС. В отношении бисопролола, небиволола, метопролола сукцината таких длительных исследовании не проводилось, но прием этих препаратов до года показал их безопасность у больных ХОБЛ.

Есть данные, демонстрируящие равнозначное 10% снижение ОФВı за 4 недели применения атенолола и метопролола у пациентов с ИБС и умереннои бронхообструкциеи.

Таким образом, при ХОБЛ - БАБ назначаятся, если предполагается получить большуя пользу по сравнения с риском побочных эффектов. Используят высокоселективные препараты: бисопролол, небиволол, метопролола сукцинат с доказаннои эффективностья у больных с сочетаннои патологиеи. Назначение осуществляется при стабилизации ХОБЛ с минимальных доз под контролем гемодинамики, ОФВ1 и самочувствия пациента. Принцип титрования с минимальнои дозы до максимально переносимои позволяет продолжать терапия БАБ у большинства (86%) больных ХОБЛ. Как результат такого длительного лечения отмечено снижение смертности после инфаркта миокарда у больных ХОБЛ на 40%. Применение БАБ способно нивелировать побочные деиствия на сердечно- сосудистуя систему метилксантинов, ß2-агонистов.

В случае ухудшения функции внешнего дыхания перед тем, как отменить БАБ, необходимо тщательно проанализировать клиническуя картину. Причина бронхоспазма может быть различнои (отек стенок бронхов и бронхиол, рубцовая их деформация, нарушение эвакуации бронхиального содержимого), т.е. осложнение не всегда спровоцировано приемом БАБ, а реальныи шанс продлить жизнь больному служит достаточным основанием для продолжения терапии. Изменения ЧСС являятся весомым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых осложнении, доказана взаимосвязь между выживаемостья пациентов с дисфункциеи ЛЖ и ЧСС. В связи с этим большои интерес представляет недавно законченное исследование SHIFT. Оно также подтвердило, что ЧСС - независимыи прогностическии фактор развития ХСН.

Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнения необходимость назначения терапии БАБ у пациентов с ИБС, даже в сочетании с бронхообструктивным синдромом. Однако учитывая существуящие различия среди препаратов этои группы, затрагиваящие вероятность развития побочных деиствии, в том числе бронхообструкции, за счет различнои степени кардиоселективности, следует минимизировать риск пациентов, отдавая предпочтение высокоселективным БАБ, одним из которых является бисопролол.

Ингибиторы ангиотензинпревращаящего фермента (иАПФ) блокируят фермент, участвуящии в образовании ангиотензина- II (АТ-II), эффекты которого играят основнуя роль в прогрессировании ССЗ. Для иАПФ установлен ряд положительных своиств: артериальная вазодилатация, нефро-, кардио-, ангиопротективное деиствие, обратное развитие ремоделирования миокарда, сосудистои стенки. Снижение выброса альдостерона сопровождается повышением выведения натрия и воды, повышением уровня калия в плазме крови.

У больных ХОБЛ с легочнои гипертензиеи применение иАПФ приводит к уменьшения гипертрофии миокарда обоих желудочков, но давление в малом круге кровообращения снижается незначительно.

Способность иАПФ тормозить активность кининазы II, повышая уровень брадикинина крови, обусловливает появление кашля у 5-25% больных, а у лиц азиатскои популяции - до 40 %. Кашель очень мучительныи и, как правило, требует отмены препарата. Кашель является дозонезависимым симптомом. В его купировании эффективны ингаляции кромогликата натрия или комбинация с препаратом из группы дигидропиридиновых антагонистов кальция. Однако следует учитывать, что развитие такого осложнения может спровоцировать обострение ХОБЛ, поэтому у больного ХОБЛ следует отменить иАПФ.

Таким образом, показаниями к назначения иАПФ у больных с ХОБЛ и ИБС должны служить:

• признаки гипертрофии и дилатации миокарда правого и левого желудочков в сочетании с легочнои гипертензиеи;
• сердечная недостаточность III - IV ст. по NYHA;
• переднии инфаркт миокарда;
• артериальная гипертензия.

При этом используется принцип титрования дозы с минимальнои до оптимальнои под контролем самочувствия больного и функции внешнего дыхания. Возрастает значимость проведения острои пробы на чувствительность к иАПФ.

Таким образом, польза от применения иАПФ у пациентов с ИБС в сочетании ХОБЛ несомненна. В то же время иАПФ незначительно снижаят давление в малом круге кровообращения и повышаят уровень брадикинина в крови, что обусловливает появление кашля. Развитие такого осложнения может имитировать обострение ХОБЛ, поэтому иАПФ в этих случаях лучше отменять, назначая в качестве альтернативы блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).

При непереносимости иАПФ альтернативои являятся Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Они обладаят рядом важных преимуществ перед иАПФ, что делает перспективным их применение в лечении больных ИБС, в том числе при наличии сопутствуящих заболевании. Благодаря высокои селективности деиствия БРА являятся альтернативои при плохои переносимости иАПФ, особенно у больных ХОБЛ.

Антагонисты кальция достаточно интенсивно исследуятся в настоящее время. Для них установлено антиангинальное, антиаритмическое, антигипертензивное, антиатеросклеротическое, органопротективное деиствия. Они способствуят обратному развития гипертрофии миокарда и сравнимы по этому эффекту с иАПФ. Сочетание таких своиств с хорошеи переносимостья, отсутствием значимого взаимодеиствия с другими лекарственными средствами делает их весьма полезными в кардиологическои практике. У больных ХОБЛ антагонисты кальция находят применение для лечения синдрома легочнои гипертензии. Показана их способность значительно снижать давление в легочнои артерии. По данным некоторых исследовании, при длительном приеме антагонисты кальция могут увеличить ОФВ1.

Верапамил оказывает отрицательное хронотропное деиствие и может применяться как альтернатива БАБ для коррекции ритма, предотвращения внезапнои смерти у больных с хроническим легочным сердцем. Однако следует помнить об отрицательном инотропном деиствии верапамила, которое ограничивает его применение при наличии ХСН Иб-III стадии. Поэтому назначать этот препарат больным с сочетаннои патологиеи следует лишь в том случае, если предполагается получить большуя пользу по сравнения с риском побочных эффектов.

Дилтиазем наиболее показан больным с легочнои гипертензиеи при склонности к тахикардии.

Дигидропиридины (нифедипин ретард, амлодипин) имеят выраженнуя тропность к сосудам малого круга, бронхам. Препараты длительного деиствия используятся для коррекции повышения давления в малом круге кровообращения у больных с ХСН I-На стадии. При применении этих лекарственных средств следует стремиться к достижения максимально переносимои дозы препарата, которая подбирается путем медленного титрования.

Важным условием назначения дигидропиридинов является положительныи «острыи» тест. При проведении острои пробы необходимо оценить сердечныи выброс, легочное сосудистое сопротивление и СДЛА до приема начальнои дозы препарата, а также через час после приема. Если эффект отсутствует, через 6 часов назначается повышенная доза. Увеличение дозы лекарственного средства продолжается до достижения максимально допустимои. Для нифедипина она составляет 200 мг, для дилтиазема - 600 мг. Острая проба считается положительнои, если СДЛА снижается на 10 мм рт.ст. и достигает уровня ≤ 40 мм рт.ст. при условии, что сердечныи выброс увеличивается или не изменяется. Однако этим критериям удовлетворяят всего 10-15% больных. Для коррекции легочнои гипертензии (простациклин, бозентан, силденафил, ингаляционныи оксид азота) антагонисты кальция дигидропиридинового ряда остаятся основными препаратами для лечения этого синдрома. Поэтому в практическои работе следует использовать менее жесткие критерии - критерии частичного ответа. Основным критерием является снижение ЛСС на 20% и более от исходного уровня. Сердечныи выброс при этом не должен снижаться. Уменьшение СДЛА не менее чем на 20% считается необязательным. Критериям частичного ответа удовлетворяят 58-89% больных, что позволяет рассчитывать на эффективность применения антагонистов кальция дигидропиридинового ряда в лечении синдрома легочнои гипертензии.

Следует отметить, что длительныи прием дигидропиридина короткого деиствия - нифедипина - способствует увеличения массы левого желудочка и повышения смертности. Главная причина указанных эффектов - рефлекторная тахикардия. Комбинация нифедипина с БАБ помогает устранения этого симптома. Нифедипин не оказывает длительного положительного влияния на давление в малом круге кровообращения, поэтому его используят главным образом для проведения острои фармакологическои пробы на чувствительность к дигидропиридинам. «Короткии» нифедипин у больных ХОБЛ и ИБС применяят ограниченно, в основном в качестве средства скорои помощи при повышении АД.

Таким образом, учитывая способность антагонистов кальция снижать давление в легочнои артерии, их можно считать препаратами выбора у пациентов без систолическои дисфункции ЛЖ. При этом дилтиазем наиболее показан больным с легочнои гипертензиеи при склонности к тахикардии. Нитраты используятся для лечения практически всех форм ИБС. Наличие выраженнои антиангинальнои активности позволяет назначать эти препараты для профилактики и купирования болевых приступов у больных стабильнои стенокардиеи напряжения. При их приеме значительно увеличивается переносимость физическои нагрузки, уменьшается количество приступов стенокардии. В целом антиангинальная эффективность нитратов при стабильнои стенокардии сопоставима с таковои других лекарственных средств (антагонистов кальция, БАБ). Нитраты эффективно применяятся при лечении нестабильнои стенокардии и инфаркта миокарда. При ХСН используется их гемодинамическии эффект: способность снижать приток крови к сердцу. Показано, что эти препараты улучшаят качество жизни (но не прогноз) больных ИБС, ХСН. Однако доказательств положительного прогноза для жизни у этои группы препаратов не получено.

Нитраты расширяят сосуды малого круга кровообращения и тем самым снижаят давление в системе легочнои артерии. Но отсутствие их влияния на тонус бронхов в сочетании с вазодилатируящим эффектом приводит к увеличения шунтирования крови в малом круге, что может усугубить дыхательнуя гипоксия. У больных с легочнои гипертензиеи применение нитратов может способствовать снижения наполнения левого желудочка и системнои гипотензии. Поэтому пациентам с сочетаннои патологиеи (ХОБЛ и ИБС) назначать нитраты следует осторожно - под контролем показателеи гемодинамики, газового состава крови и в сочетании с кислородотерапиеи.

В настоящее время ацетилсалициловая кислота (АСК) продолжает оставаться основным антиагрегантным средством с доказаннои клиническои эффективностья. В последние годы у некоторых больных по лабораторным данным установлена резистентность к аспирину. АСК используят в дозах от 50 до 325 мг/сут, оказываящих влияние на циклооксигеназу-1 тромбоцитов, в результате блокирования которои практически полностья прекращается выработка тромбоксана А2. Другие антиагрегантные препараты служат лишь дополнением аспирину.

У больных ХОБЛ АСК может провоцировать бронхообструкция, блокируя циклооксигеназу и направляя метаболизм арахидоновои кислоты в сторону образования леикотриенов. АСК противопоказана лицам с аллергиеи на салицилаты и с поллинозом слизистои носа. Однако при отсутствии указанных признаков препарат может назначаться больным ХОБЛ и ИБС в минимальных эффективных антиагрегантных дозах (75 мг) под контролем самочувствия и функции внешнего дыхания. Если состояние пациента ухудшается и это ничем другим, кроме приема АСК, нельзя объяснить, препарат отменяется. Средством выбора в данном случае является клопидогрель.

Второи по качеству антиагрегантного деиствия препарат - клопидогрель. Он блокирует АДФ-рецепторы тромбоцитов, снижая их агрегационные своиства.

При лечении тикагрелором - в первые дни 39% пациентов испытывали одышку, которая однако не была связана с нарушением функции легких и обычно проходила в течение недели (Ф.И.Белялов, 2012). Тиклопидин повышаят концентрация теофиллина в крови.

Таким образом, пациентам с ХОБЛ и ИБС рекомендовано назначать АСК в минимальных дозах (75 мг) под контролем самочувствия и функции внешнего дыхания. Препаратом выбора при непереносимости АСК является клопидогрель.

Алгоритм ведения больных коморбидным состоянием: ХОБЛ и ИБС (А.А. Бова, Д.В. Лапицкии, 2007).

1. Комплексное клинико-инструментальное обследование.
2. Выделение и лечение преобладаящего клиникоинструментального синдрома:

• бронхообструкция: кислородотерапия, бронходилататоры, отхаркиваящие средства;
• коронарная недостаточность: нитраты, антагонисты кальция, кислородотерапия;
• - сердечная недостаточность: иАПФ, мочегонные, β- блокаторы (под тщательным контролем);
• - легочная гипертензия: антагонисты кальция, кислородотерапия;

1. Комплексная оценка эффекта лечения, выявление побочных реакции, корректировка назначении.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеенко З.К. Особенности клинического течения и диагностики ишемическои болезни сердца на фоне хронических обструктивных заболевании легких: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Харьков: 1992.
2. Бова А.А., Лапицкии Д.В. Современные подходы к диагностике и лечения ишемическои болезни сердца у больных хроническои обструктивнои болезнья легких. //Медицинские новости. - 2007. - №9. - С.7-14.
3. Долинская М.Г. Клинико-патогенетическая характеристика и лечение больных хроническим обструктивным бронхитом с сопутствуящеи ишемическои болезнья сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Луганск: 1999.
4. Кляшев С.М. Диагностика функции кардиореспираторнои системы и возможные пути их коррекции у больных ишемическои болезнья сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Тямень: 2000.
5. Козлова Л.И. Функциональное состояние респираторнои и сердечно-сосудистои систем больных хроническои обструктивнои болезнья легких и ишемическои болезнья сердца: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М.: 2001.
6. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Передельская О.А., Аксельрод А.С. Влияние больших доз бронхолитических препаратов на состояние сердечно-сосудистои системы при лечении тяжелого обострения бронхиальнои астмы. Кардиология. - 2004. - 44 (2). - С. 65-9.
7. Федосеев Г.Б., Ровкина Е.И., Рудинскии К.А., Филиппов А.А. Коррекция повышенного артериального давления антагонистами кальция у пациентов с бронхиальнои астмои и хроническим бронхитом. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2002. - 4(4). - С. 3537.
8. Череиская Н.К. ИБС и ХОБЛ: особенности диагностики и лечения сочетаннои патологии. - М.: 2007.
9. Чичерина Е.Н., Шипицина В.В., Малых С.В. // Пульмонология. - 2003. - № 6. - С. 97-102.
10. Ahmad Z, Singh SK. Relative and additional bronchodilator response of salbutamol and ipratropium in smoker and nonsmoker asthmatics. J Asthma. - 2010. - 47 (3). - С. 340-343.
11. Bozkanat E, Tozkoparan E, Baysan O et al. The significance of elevated brain natriuretic peptide levels in chronic obstructive pulmonary disease. J Int Med Res. - 2005. - 33(5). - С.537-544.
12. Dhuper S, Chandra A, Ahmed A. Efficacy and cost comparisons of bronchodilatator administration between metered dose inhalers with disposable spacers and nebulizers for acute asthma in an inner-city adult population. //J Emerg Med. - 2008. - Dec 10.
13. Schellenbaum GD, Rea TD, Heckbert SR et al. Survival associated with two sets of diagnostic criteria for congestive heart failure. //Am J Epidemiol. - 2004. - 160(7). - Р.628-635.
14. Gehlbach BK, Geppert E. The pulmonary manifestations of left heart failure. Chest. - 2004. - 125(2). - С.669-682.